疼痛課件：術(shù)后鎮(zhèn)痛- (2)完整版

淺談術(shù)后鎮(zhèn)痛2023/11/61

疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗急性疼痛是指新近產(chǎn)生并持續(xù)時間較短的疼痛，通常與損傷或疾病有關(guān)。其中手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛最常見我們都痛過，誰又不怕痛？術(shù)中無痛很重要，術(shù)后疼痛更痛苦，緩解疼痛是基本人權(quán)

術(shù)后疼痛：影響病人的精神、飲食和睡眠,產(chǎn)生一系列的病理生理變化，引起各個系統(tǒng)的并發(fā)癥術(shù)后鎮(zhèn)痛良好：抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快病人的康復(fù)

但目前許多病人的術(shù)后疼痛并未得到令人滿意的控制

常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：如天然存在的嗎啡、可待因，人工合成的曲馬多、哌替啶、芬太尼等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉、氟比洛芬酯等局麻藥：布比卡因、羅哌卡因等術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式口服：主要適用于門診小手術(shù)、輕度疼痛單次靜脈注射、肌內(nèi)注射、皮下注射：主要用于病房，此法不靈活、依賴醫(yī)護(hù)人員、不及時PCA(patient-controlledanalgesia)：術(shù)后持續(xù)給藥，減少血藥濃度的波動和不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛及時2023/11/66自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)以低濃度、小劑量持續(xù)經(jīng)硬膜外腔或靜脈注入鎮(zhèn)痛藥物，可達(dá)到持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的按照藥代動力學(xué)原理,其液體流速遵從Harger-posiuille定律,在注入一個負(fù)荷劑量后持續(xù)緩慢注藥,可使鎮(zhèn)痛劑血藥濃度始終維持在一定的有效濃度范圍,減少血藥濃度峰值的過度波動,避免了藥物的副作用,尤其是對呼吸的抑制國內(nèi)某些醫(yī)院采用PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛者已達(dá)外科手術(shù)病例的70%～80%，是目前臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,使用簡便、有效

2023/11/67PCA可分為PCIA(靜脈自控鎮(zhèn)痛泵)和PCEA(硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵)臨床常用藥物配伍有以下幾種:(1)中長效局麻藥:如利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等

(2)強效鎮(zhèn)痛藥:如芬太尼、嗎啡、哌替啶、曲馬多等(3)強效鎮(zhèn)靜藥:如氟哌啶等2023/11/68

常用PCA的分類及其主要特征眾多觀察研究已證實PCA的鎮(zhèn)痛效果確切可靠，對生命體征無明顯影響，但仍有不少副作用檢索1995年～2005年中國醫(yī)院數(shù)字圖書館中有關(guān)術(shù)后使用PCA的ADR,逐一記錄,涉及文獻(xiàn)15篇,臨床中術(shù)后使用PCA誘發(fā)的ADR共計504例次。2023/11/610

使用PCA患者疼痛緩解惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、便秘、頭疼、心率快、呼吸抑制外科醫(yī)生麻醉醫(yī)生

嗎啡的副作用心血管系統(tǒng)：致外周血管擴張，產(chǎn)生直立性低血壓呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞，抑制咳嗽反射胃腸道：惡心、嘔吐、便秘泌尿系統(tǒng)：排尿困難、尿頻、尿急，硬膜外給藥可致尿潴留皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過性黑曚、抑郁、煩躁

A組手術(shù)結(jié)束后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入用生理鹽水配制的含嗎啡2mg、地塞米松5mg的術(shù)后鎮(zhèn)痛液3mLB組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入用生理鹽水配制的含嗎啡2mg的術(shù)后鎮(zhèn)痛液3mL輔佐地塞米松可以延長鎮(zhèn)痛時間,減少不良反應(yīng)

可能的機制：地塞米松吸收后與細(xì)胞外的受體結(jié)合,改變細(xì)胞膜表面分子排列,降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性,間接起到收縮血管的作用,使嗎啡半衰期延長，使進(jìn)入血液的嗎啡量減少,與受體結(jié)合的嗎啡量增多,延長鎮(zhèn)痛時間,增強鎮(zhèn)痛效果，且副作用減少現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006Feb,15(4)

兩組病例手術(shù)結(jié)束時均由硬膜外用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。A組為0.15%布比卡因3ml,嗎啡2.5mg,地塞米松6mg,氟哌利多1.25mg加生理鹽水至8ml;B組0.15%布比卡因3ml,嗎啡2.5mg加生理鹽水至8ml

中原醫(yī)刊2005年1月第32卷第1期

4組年齡、性別和手術(shù)類型無明顯差異。硬膜外泵藥物配置:M組嗎啡5mg,M+SCO組嗎啡5mg+東莨菪堿0.3mg,M+Dr組嗎啡5mg+氟哌啶5mg,M+P組嗎啡5mg+異丙嗪50mg。各組藥液以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL備用(鎮(zhèn)痛泵容量為100mL滴速為2mL/h)異丙嗪對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用,它能增強鎮(zhèn)痛效應(yīng),有鎮(zhèn)吐和抗組胺作用,能拮抗嗎啡釋放組胺的影響,還能阻止嗎啡向頸髓區(qū)擴散,延長嗎啡的鎮(zhèn)痛時間東莨菪堿：口干氟哌啶：影響血壓異丙嗪較好實用臨床醫(yī)學(xué)2005年第6卷第12期

60例患者根據(jù)硬膜外用藥的不同隨機分為A,B兩組,每組30例。其中A為實驗組,首量為納洛酮0.04mg+嗎啡2mg+0.2%羅哌卡因共6ml;維持量為納洛酮0.16mg+嗎啡8mg+0.15%羅哌卡因共100ml。B為對照組,首劑量:嗎啡2mg+0.2%羅哌卡因共6ml,維持:嗎啡8mg+0.15%羅哌卡因共100ml。兩組注藥速度均為2ml/h

術(shù)后按照患者自己的評價記錄術(shù)后0～3小時、3～6小時、6～12小時、12～24小時、24～36小時、36～48小時等各個時間段的BCS舒適評分、安靜與活動時的疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS),惡心嘔吐評分(PONV),瘙癢程度評分,神智清醒程度評分,以及是否發(fā)生呼吸抑制(呼吸頻率<8分鐘)

其鎮(zhèn)痛作用的主要機制:①小劑量阿片拮抗劑藥作用于突觸前位點從而阻斷阿片肽的負(fù)反饋環(huán)路,促進(jìn)阿片肽的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;②小劑量納絡(luò)酮可以阻斷Gs蛋白耦聯(lián)阿片受體的興奮性作用,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用③小劑量納絡(luò)酮增加嗎啡的鎮(zhèn)痛效能就是通過影響鈣離子和鈣通道而實現(xiàn)術(shù)后6～36小時內(nèi),B組患者的瘙癢程度均高于A組(p<0.05),說明小劑量納洛酮與嗎啡合用于硬膜外鎮(zhèn)痛能有效改善嗎啡所致的瘙癢癥狀,這可能是由于納洛酮在腦干與脊髓后角的阿片受體中拮抗了嗎啡的作用所致A組患者清醒程度方面優(yōu)于B組?？赡苁怯捎诩{絡(luò)酮拮抗了術(shù)中所使用的鎮(zhèn)靜藥物,有助于患者清醒

氯胺酮10mg+0.5mg嗎啡硬膜外注射可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，且阿片類相關(guān)的不良反應(yīng)減少采用阿扎司瓊聯(lián)合小劑量氟哌利多可使硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐的發(fā)生率進(jìn)一步降低疼痛治療藥，2008，4中國誤診學(xué)雜志2006年10月第6卷第20期PCEA的理想組合局麻藥+嗎啡+地塞米松/氟哌啶/納洛酮/異丙嗪/氯胺酮?2023/11/62160例擇期行開胸肺癌根治手術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后PCIA用藥方法的不同，隨機分為3組（每組20例）：A組給予舒芬太尼l50ug；B組給予氟比洛芬酯200mg；C組予氟比洛芬酯100mg+舒芬太尼100ug；均加上雷莫司瓊0.9mg，用0.9%氯化鈉稀釋至100ml。凱紛復(fù)合舒芬太尼用于肺癌根治術(shù)靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究2023/11/622

40例17～39歲ASAI級女性患者，擇期在全麻下行頜面外科整形手術(shù)，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛治療，不使用負(fù)荷劑量。隨機分為實驗組舒芬太尼（Suf組），藥量按0.03μg·kg-1·h-1計算，對照組芬太尼(Fen組)，藥量按0.3μg·kg-1·h-1計算，每組20例。術(shù)后48h內(nèi)各觀察點，Suf組的VAS評分和鎮(zhèn)靜評分在各時段與Fen組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Suf組的PCA有效按壓次數(shù)明顯少于Fen組(P<0.05)。舒芬太尼以0.03μg·kg-1·h-1，用于女性頜面外科手術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛有效、安全，患者滿意度高

舒芬太尼用于靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究2023/11/623選擇全身麻醉腹部手術(shù)患者78例，ASAI～I(xiàn)II級，隨機分成2組，接受術(shù)后PCIA治療。芬太尼組用100ml生理鹽水加入芬太尼20ug／kg；納洛酮組為在芬太尼組配方上加入5ug／kg納洛酮。結(jié)果2組的芬太尼用量及VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)