病歷書寫規(guī)范

如何規(guī)范病歷書寫

龍南婦幼保健院2021/5/91

概述：

病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。病歷：從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前。病案：病歷轉交病案室并經病案管理人員整理后歸檔。2021/5/92病歷的功能

1.反映患者病情，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平。

2.為醫(yī)療、科研、教學提供基礎資料。

3.為醫(yī)院管理、政府決策提供醫(yī)療信息。病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業(yè)保險理賠的根據醫(yī)保付費憑據醫(yī)療鑒定依據醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據2021/5/93病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據作用日顯突出。把存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。2021/5/94醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。2021/5/95

一、基本要求2021/5/96基本規(guī)則和要求客觀、真實、準確及時、完整、規(guī)范2021/5/97病歷書寫基本要求2病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2021/5/98正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…2021/5/99

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。一頁改動超過3處或者一處字數超過5個以上則重新書寫。2021/5/910病歷書寫基本要求4病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。2021/5/911病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2018年4月16日下午4點10分記錄為：2018-04-1616：102021/5/912病歷書寫基本要求5

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。2021/5/913病歷書寫基本要求6因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權原則。2021/5/914

住院病歷書寫內容及要求

2021/5/915住院病歷內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、（心、肺、肝、腎、電解質、血糖、血脂等）體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料13項。2021/5/916病歷首頁主要診斷的選擇總則：選擇本次住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為患者的主要診斷。病案首頁中的病歷質量、質控日期，由質控人員對病歷質控后手工填寫等級、日期。不得出現(xiàn)空白行或空格。2021/5/917入院記錄的要求及內容入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。2021/5/918入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。2021/5/919入院記錄構成：（一）一般項目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）過去史

系統(tǒng)回顧（完整病歷）（五）個人史（六）婚姻史（七）月經史生育史（七）家族史2021/5/920（八）體格檢查（?？魄闆r）（九）實驗室及器械檢查（十）病歷摘要（完整病歷）（十一）診斷初步診斷（醫(yī)師）入院診斷（主治醫(yī)師）2021/5/921入院記錄（一般情況）

患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者（不再作可靠程度的判斷）。2021/5/922主訴（Chiefcomplaints,CC）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

記錄圍繞主要疾病描述，簡明精練，字數一般不超過20個字（包括標點符號）,能導出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或輔助檢查結果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。2021/5/923現(xiàn)病史（historyofpresentillness,HPI）

1.疾病的發(fā)生：時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因及誘因2.癥狀特點：按先后順序描述癥狀的部位、性質、時間、程度、加重與緩解因素3.病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)4.伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應反映2021/5/924現(xiàn)病史（historyofpresentillness,HPI）

5.診治經過：病名、藥名、劑量、療程對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別6.病后一般情況變化，如精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等7.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫2021/5/925主訴：反復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時。

現(xiàn)病史：該患者于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放射。每次持續(xù)半小時或數小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當地醫(yī)院經胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內容物約1000毫升，來我院急診就診，經急診內鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉入病房。患者病來無反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。2021/5/926既往史(pasthistory，PH）1、一般健康情況2、曾患疾病，包括傳染病3、手術史、外傷史及輸血史4、預防接種史5、過敏史(食物及藥物、注明過敏原、發(fā)生時間、程度等)對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加“”2021/5/927個人史1.一般生活史料（社會經歷）：出生、居留、教育、愛好2.職業(yè)、工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史3.生活習慣與嗜好(煙、酒、藥物）量、年限4.冶游史2021/5/928兒科病人的個人史生產史（母孕期情況，第幾胎第幾產，是否足月產，新舊法接生，順難產，出生體重，有無窒息，阿氏評分）；喂養(yǎng)史（母乳、人工、混合，何時斷奶，斷奶后食物種類）；生長發(fā)育史（體重、身高等增長情況，前囟關閉及乳牙萌出時間；何時抬頭、會笑、獨坐、站立及走路，何時會叫爸爸媽媽等，學齡兒童詢問在校情況）2021/5/929（婚育史、月經史）婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。生育史記錄方式如下：

足月產次數—早產次數—流產次數—現(xiàn)在子女數月經史記錄方式如下：

初潮年齡

末次月經時間（或絕經年齡）

經期（天）月經周期（天）2021/5/930家族史1.父母、兄弟、姊妹及子女健康情況2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。2021/5/931入院記錄（體格檢查）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、體位、查體合作否、入院方式（平車、輪椅、抬入、扶入等）），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器（不作必查項目，根據患者情況必要時檢查并記錄），脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯，肝脾觸診不滿意”等

2021/5/932?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（神經內科、外科、婦產科、眼科、耳鼻喉科應寫）與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。2021/5/933輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明檢查時間、該機構名稱及檢查號。2021/5/934入院記錄（初步診斷）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。待查病例應列出可能性較大的疾病診斷，最少2個，標上？。初步診斷書寫于病歷頁面的左側。主治醫(yī)師或以上職稱的可直接寫入院診斷，以下職稱的寫初步診斷，需要主治醫(yī)師加簽字方視為入院診斷。對入院診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容。并據實填入首頁。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。2021/5/935入院記錄（初步診斷2）疾病診斷填寫要求：主要治療的疾病在前，未治疾病及陳舊情況在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；原發(fā)疾病在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病在后；損傷中毒性疾病在前，非此類疾病在后；傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后；后遺癥在前，原發(fā)手術或疾病在后；2021/5/936入院記錄（醫(yī)師簽名）書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名。簽名下不需再注明書寫日期，因為前面的一般情況已有記錄時間。2021/5/9372021/5/93824小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄（代替入院記錄、出院記錄）。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

2021/5/939入院8小時內出院者無需書寫首次病程錄。入院超過8小時出院者，需完成首次病程記錄。對已經書寫入院記錄的，可按一般住院患者完成病歷書寫。

2021/5/94024小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄（代替入院記錄、死亡記錄）。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。入院超過8小時死亡者，首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。2021/5/941病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。分首次病程記錄和日常病程記錄2021/5/942首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。

首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。2021/5/9431.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

要求：高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內容，抓住要點，有分析、有見解、充分反映出經治醫(yī)師臨床的思維活動情況。2021/5/944首次病程記錄22.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。2021/5/9453.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（不能單純地寫完善相關輔助檢查，而應該寫清：如血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項等）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。2021/5/9462021/5/9472021/5/948日常病程記錄1日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。2021/5/949病危患者，病情變化隨時記錄，每天至少1次，時間具體到分鐘。病重患者，至少2天1次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天1次。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天有記錄。2021/5/950日常病程記錄2日常病程記錄內容：病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。對重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析。2021/5/951有關病史的補充資料。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應注明理由、用法和劑量。家屬及有關人員的反映和要求等。2021/5/952上級醫(yī)師查房記錄1是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2021/5/953主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。下級醫(yī)師應詳細地記錄上級醫(yī)師查房的情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。2021/5/954上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病危患者應每天一次，病重者2-3天一次，一般患者應每周1-2次。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師是指主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。2021/5/9552021/5/956術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術可不要求）術后48小時內主刀醫(yī)師必須查房一次。2021/5/957疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重大發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；療效不佳；院內感染者；疑難重大手術。2021/5/958內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。應有主持人/記錄者雙簽名。2021/5/959交(接)班記錄交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。2021/5/960交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。2021/5/961轉科記錄1轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。2021/5/962轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。2021/5/963轉科記錄2轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。2021/5/964階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。在橫格居中位置標明“階段小結”小標題。2021/5/965搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。2021/5/966有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2021/5/967會診記錄1會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。注意事項：醫(yī)囑中有會診記錄。病程記錄中有會診結果意見的記錄。2021/5/968常規(guī)會診24小時內完成急會診會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。急、?；颊叩臅\應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補寫會診申請單。2021/5/969出院記錄出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、輔助檢查、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑門診隨訪、定期復查2021/5/970死亡記錄死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。2021/5/971死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。2021/5/972常見錯誤：1.出院診斷不能以功能診斷為第一診斷：出院診斷排列順序如下：一.主要診斷：1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.功能診斷5.并發(fā)癥和或合并癥

二.次要診斷：診斷多于一個時，按主次排列2021/5/973正確排列順序如下：例1：1）肺癌術后骨、腦轉移（病因病理診斷）多器官功能衰竭（功能診斷）2）膽囊結石（合并癥）2021/5/974例2：1）風濕性心臟病（病因診斷）二尖瓣狹窄并關閉不全、心臟擴大（病理解剖診斷）心律失常（房顫）（病理生理診斷）心功能Ⅳ級（功能診斷）呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥）2）肺部感染（合并癥）2021/5/975例3：1）乙型肝炎后肝硬化（病因、病理診斷）失代償期（功能診斷）食管靜脈曲張破裂出血（并發(fā)癥）肝性腦病（并發(fā)癥）2021/5/9762.入院診斷表達矛盾例如：入院診斷：1.上消化道出血待查：①肝硬化（失代償期）②消化道腫瘤③消化性潰瘍點評：上述診斷明顯矛盾，“待查”指原因不明，但其后的3個診斷全為肯定診斷。臨床上對于可疑診斷應在病名后加問號“？”或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”；對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。2021/5/9773.少數病歷的診斷范圍太廣、含糊不清。如：入院診斷寫“發(fā)熱、嘔吐、昏迷查因”

點評：上述三大癥狀盡管都存在，但應就其中最主要的癥狀擬診。2021/5/9784.入院診斷以系統(tǒng)疾病診斷，無具體疾病名稱。如：結締組織病、代謝病2021/5/9795.在此次住院期間經某些檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，未治療、未列出。如：影像學檢查發(fā)現(xiàn)“頸椎病”、“輸尿管結石”等。2021/5/9806.疾病診斷書寫不符合要求，如：“2型糖尿病”寫成“糖尿病2型”

2021/5/9817.將功能診斷、嚴重并發(fā)癥作為主要診斷如：（死亡病歷），在病歷首頁出院診斷中將“多器官功能衰竭”作為主要診斷，而將原發(fā)病、“肺癌、腎癌術后并全身多處轉移”作為次要診斷。2021/5/9828.無病因診斷。入院診斷“肝硬化腹水”，點評：而肝硬化病因未提及；9：入院診斷“肺癌術后”“左側胸腔積液”病程記錄中對于積液性質無分析“惡性癌轉移”？“結核性”?點評：出院診斷“肺癌術后胸膜轉移”2021/5/98310.入院記錄查體“口唇、眼結膜蒼白”、血常規(guī)回報Hb48g/l，未下“貧血”診斷。11.僅列出某系統(tǒng)、某專業(yè)的疾病診斷，而其他專業(yè)的疾病則未列入診斷中。如：“腦梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心電圖支持，但未下診斷。2021/5/984現(xiàn)病史錯誤舉例例1.主訴：去骨瓣減壓術后昏迷4月加重1天現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部致“重型顱腦外傷”而行“開顱去骨瓣內減壓術”，術后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復，近幾日患者有發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院來患者神志昏迷，0≥0，左側顳頂骨有缺損，導尿管通暢，大便未解。查體：神志呈植物狀態(tài)，瞳孔0＞0，左瞳孔直徑2mm,右瞳孔直徑3mm，對光反射存在。右側顳頂骨有顱骨缺損，腦組織膨隆，頸部有氣管切開疤痕，整個人極度消瘦，肌力檢查不合作。點評：1）主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)2021/5/9852）現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部①致“重型顱腦外傷”②而行“開顱去骨瓣內減壓術”，術后③患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于④前10日出院回家康復⑤，⑥近幾日患者有⑦發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院來患者神志昏迷，⑧0≥0，左側顳頂骨有缺損，導尿管通暢，⑨大便未解。

點評：①無主要癥狀描述；②未記錄患者于何時？在哪家醫(yī)院？就診；③接受過哪些治療？效果如何；④記錄病程期限⑤出院后到本次發(fā)病前的情況不明；未分段記錄。⑥時間與主訴不符；⑦對再次入院主要癥狀的系統(tǒng)描述無。如：發(fā)熱持續(xù)時間;程度;伴隨癥狀等；⑧現(xiàn)病史中不需記錄體征；⑨缺乏一般情況描述：精神、體重等。2021/5/986例2.主訴：右側耳鳴4個月，頭暈、行走不穩(wěn)2個月現(xiàn)病史：患者訴，4個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側耳鳴，似曾打鼓音，未予重視。4月初患者感頭暈，4月中旬患者走路不穩(wěn)......

點評：記錄病程不宜期限和月份混用。2021/5/987例3.反復頭昏、胸悶3年，加重伴氣促，下肢水腫4天。現(xiàn)病史：患者自訴3年前開始反復出現(xiàn)頭昏、胸悶，多于活動時發(fā)作，休息后可以緩解，健康檢查時發(fā)現(xiàn)“冠心病”......診斷：冠心?。ɑ旌闲停?，房顫，心功能Ⅱ級點評：3年前已有胸悶、頭昏癥狀等，“健康檢查時發(fā)現(xiàn)冠心病”不符合事實。對于無任何癥狀（體征）者，健康檢查時發(fā)現(xiàn)疾病，才可用“健康檢查時發(fā)現(xiàn)”2021/5/988例4.突發(fā)左側肢體活動障礙、昏迷5小時現(xiàn)病史：入院前5小時在洗菜時突然出現(xiàn)左側肢體活動障礙而倒地，并訴頭痛，數分鐘后昏迷......既往史：有“原發(fā)性高血壓”病史......體格檢查：BP200/100mmHg......入院診斷：1.腦出血2.原發(fā)性高血壓點評：患兩種疾病，不應把一種疾病記錄為既往史中。身患兩種（科）以上疾病時，應分清主次：①

本科為主要就診的疾病,應首先寫起，同時又有另科疾病,目前仍有癥狀者,以另段寫在后面。②

兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應詳盡描述,則按疾病的先后次序書寫。2021/5/9892021/5/9902021/5/9912021/5/992把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入既往史

患者的基礎疾病為2型糖尿病，而糖尿病腎病為其并發(fā)癥，其病史應該從2型糖尿病開始，而不應從眼瞼、雙下肢水腫開始。故本例現(xiàn)病史應交代其診治2型糖尿病的經過。2021/5/993例5.主訴：腹瀉7天，便血1天現(xiàn)病史：7天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，......1天前突然出現(xiàn)便血...9日晚出現(xiàn)心搏驟停，經搶救后出現(xiàn)煩躁......入院診斷：1.消化道出血查因：直腸癌？點評：心搏驟停應詳細記錄復蘇措施以及心搏停止時限，以便對預后作出判斷。如果無法收集相關病史，也應記錄“具體不詳”2021/5/994例6：主訴：認知障礙、胸悶、大便不通10天。入院診斷：老年性便秘，冠心病，老年性癡呆現(xiàn)病史僅記錄有關癥狀10天，既往史“有高血壓、冠心病十余年…有10多年便秘史”，

點評：現(xiàn)病史則應從十年前開始，而非十天，

2021/5/995例7.主訴：右下肺癌，放化療后5個月，氣促3個月?，F(xiàn)病史：患者5月前出現(xiàn)痰中帶血，到某醫(yī)院門診，經胸部CT掃描，確診為“右下肺癌”......

點評：CT為影像學檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫塊性陰影，但無法確定為何種性質。確診肺癌需要病理學依據。2021/5/996例8.反復咳嗽30年，氣促8年，發(fā)作并發(fā)熱2天?，F(xiàn)病