《傷寒論》變體思維的特點

《傷寒論》變體思維的特點

常綠愿景是中醫(yī)辨證思維的基本特征之一。我們稱之為“知識的共同成長”。所謂“?！?指辨證的常規(guī)性思維方法,亦即常規(guī)常法,屬邏輯思維的范疇。所謂“變”,指辨證的變法性思維,其實質(zhì)是指辨證思路、方法、內(nèi)容諸方面的無序性、非規(guī)律性,屬辯證思維的范疇。中醫(yī)的辨證論治過程,實質(zhì)是運用中醫(yī)的理論方法進行思維分析的過程。強調(diào)知常達變,就是要求中醫(yī)的臨床思維分析,要全面,忌偏執(zhí);要動態(tài),忌僵死;要聯(lián)系,忌孤立?？傊?善于運用唯物辯證法的觀點去分析問題,解決問題。所以說,知常達變是中醫(yī)的基本辨證論治思維。知常者易,達變者難,之所以如此,大凡常法,都具有綱領(lǐng)性、常識性、穩(wěn)定性、規(guī)律性的特點,而變法則與之恰恰相反,具有無序性、非規(guī)律性的思維特點。中醫(yī)辨證之活,在于變法;中醫(yī)辨證之難,也在于變法?！秱摗肥亲兎ㄋ季S體現(xiàn)最為突出的經(jīng)典醫(yī)著。以下略舉數(shù)例,以揭示《傷寒論》變法思維的表現(xiàn)形式及其特點。1承氣湯、補經(jīng)營脹滿為病,每因氣滯、食積、痰阻、瘀結(jié)等,故脹滿多屬實證,其治則遵《內(nèi)經(jīng)》“中滿者瀉之于內(nèi)”。如第255條“腹?jié)M不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯”,就是脹滿屬實,“瀉之于內(nèi)”的例證。然脹滿屬實是其常,若論其變,尚有虛性脹滿,如第66條云“發(fā)汗后,腹?jié)M者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。此本汗傷脾氣,脾虛失運,氣滯于中,脹滿由生。其病機以脾虛為本,以氣滯為標,故其治不但要“瀉”,還需要“補”。方中人參、炙甘草就是補虛以消脹除滿,體現(xiàn)了“塞因塞用”的變法治則。若忽視脹滿病辨證論治中的變法思維,則很難透過現(xiàn)象看到本質(zhì),必以標為本,但施瀉法,而犯虛虛之戒。2補虛性疼痛,減痛除滿不通則痛,人所皆知,凡不通者,如氣滯、血瘀等,故痛多屬實,如傷寒表實證之“身體痛”、陽明腑實證之“腹?jié)M痛”及太陰病之“大實痛”等。但仲師亦提出虛性疼痛,如第62條“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。汗前不痛,汗后身痛,痛必屬虛,乃汗傷營血,肌肉失養(yǎng)所致,即所謂“不榮則痛”也。故方中加芍藥、人參補虛以止痛。另外,第386條理中丸證加減治“腹中痛者,加人參”,亦屬虛性疼痛之例證。不通則痛,乃痛證病理之實,亦屬病理之常;不榮則痛,乃痛證病理之虛,亦屬痛證病理之變,故辨治痛證,當知常達變,切勿概以“不通”論之,以“通”而治之。3“痛苦”當“轉(zhuǎn)移”“煩”字從火,故煩躁多屬熱證,其病機多為陽熱亢盛,熱擾心神,如大青龍湯證寒閉陽郁之“煩”,梔子豉湯證熱邪擾胸之“煩”,陽明病胃熱上擾之“煩”,黃連阿膠湯證虛火擾心之“煩”等。以上所論乃煩躁辨證之常。若論其變,陽虛亦可見煩躁,如第118條“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”,此乃汗傷心陽,心陽虛而心失所主、神失所養(yǎng)所致,故雖“煩”而當溫之。更有少陰寒化,陰盛格陽,虛陽浮越,神氣外亡之“躁煩四逆者死”(296條)及“復(fù)煩躁不得臥寐者死”(300條)。所以,不可一見煩躁,便不分寒熱,不辨虛實,以常賅變,定為熱證。4胃不和則臥不安凡渴均為津液虧乏使然,即仲師“弱者必渴”之謂。如太陽溫病之“發(fā)熱而渴”,陽明熱證之“大渴,舌上干燥”,少陽熱證之“咽干”“若渴”等。此乃熱灼津液口燥致渴之常。津虧致渴,當視具體情況而定,口中乏津必渴,但有全身性津虧,如上述所謂熱證之渴均如是。然亦有體內(nèi)津液本不虧,非但不虧,反有大量水液停蓄,水氣不化,津難上承,故亦可致口渴。但雖渴僅是口中乏津而已,所以口渴為標,水氣為本。此類口渴,其治無需生津止渴,斷非麥冬、天花粉、沙參所能治,當重在治水,“辛以潤之”。如第71條“若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之”。此屬蓄水證,故雖稱“消渴”,但會發(fā)生“水入則吐”的“水逆”現(xiàn)象。治以五苓散之辛燥滲利,水去則津生,氣化則津承,口渴自然消解,若以常賅變,不分青紅皂白,凡口渴則辨以津虧,治以生津,亂施沙參、麥冬、天花粉之類,就會導(dǎo)致相反的結(jié)果。5脾陽漸復(fù),從“虛不離”到“實去故故也”無論寒熱虛實,下利總屬“壞病”。如協(xié)熱熱利之葛根芩連湯證,協(xié)熱寒利之桂枝人參湯證,少陰虛寒之“下利清谷”,陽明熱實之“下利譫語”等。仲師在全方位論述下利證辨證論治的同時,也舉出了一個例外,那就是第278條“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰……至七八日,雖暴煩下利,日十余行,必自止。以脾家實,腐穢當去故也”。所謂“系在太陰”,僅脈浮緩、手足溫,非典型的太陰病,故雖脾陽不足,但尚未至“自利益甚”的程度。正因如此,才有脾陽漸復(fù)的可能。太陰主濕,寒濁濕邪郁滯體內(nèi),隨著脾陽的振奮,化濕有力,驅(qū)濕外出,故出現(xiàn)突然的煩熱而下利。此時的下利,只是寒濕外有出路的一種表現(xiàn)而已。所以仲師謂之“脾家實,腐當去故也”,提示了下利證的變法思維特征。6氣陰亡陰,則惡分勢著利有陽復(fù)之變,與此相應(yīng),利止則有亡陰之變。下利本屬病證,故按常規(guī)思維推測,利止必是病愈。但在特殊情況下,卻非如此。如第390條“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之?！钡?85條“惡寒脈微而復(fù)利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之?！被魜y吐利,十分劇烈,故最易亡陰。若劇烈下利而突然中止,其原因無非有兩種,一是陽復(fù)邪卻,而另外一種原因就是陰液枯竭,無物可下,即仲師“亡血”之謂。顯然,此時“下斷”絕非佳兆,昭示非但亡陽,并且亡陰,病情甚為危重,故治以四逆加人參湯,或徑用豬膽汁等血肉有情之品直補陰液。《傷寒論》病證辨證的變法思維其表現(xiàn)形式非常豐富。僅以陰陽證為例,還