桂枝湯加石膏治療發(fā)微外寒型麻痹

桂枝湯加石膏治療發(fā)微外寒型麻痹

“憤怒”一詞來自火，屬于熱。其癥在胸中,為心煩,或微或甚,心中擾亂不安,為患者自覺癥狀,不易為他人發(fā)覺。太陽經(jīng)主一身之表,為六經(jīng)之藩籬,病則“脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,煩癥并不在提綱病癥之列。而煩癥病理復(fù)雜,太陽病中,或表邪不解,或內(nèi)有實(shí)邪,或內(nèi)有蓄水,或余熱擾膈,或中虛,或?yàn)檎龔?fù)抗邪之兆等原因,煩癥也會(huì)出現(xiàn)。1表內(nèi)與邪惡的結(jié)合1.1“已傳其痛苦,則有表未解之痛苦?！比?4條:“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈?！狈鹬蠓礋┎唤庹?乃太陽中風(fēng)邪氣較重,正氣欲借藥力驅(qū)邪外出,但力尚不足,正邪相爭(zhēng),邪郁不解之故。魏念庭于此強(qiáng)調(diào)指出:“恐誤認(rèn)為已傳之煩躁,故標(biāo)出以示人,言不解,則太陽之證俱在,但添一煩,知其非傳里之煩,而仍為表未解之煩也。”所以仲景針?biāo)幉⒂?加強(qiáng)祛邪之力,使外邪可解,煩躁得除。1.2“外部有之”,當(dāng)汗不徹如48條:“……若發(fā)汗不徹,不足言,陽氣怫郁不得越,當(dāng)汗不汗,其人躁煩,……以汗出不徹故也,更發(fā)汗則愈?！蔽闹械年枤?指表邪。由于發(fā)汗過少,微不足道,表邪無從發(fā)散,勢(shì)必遏郁于肌表之中而致煩躁不可名狀(發(fā)汗不徹的另一病理變化是轉(zhuǎn)屬陽明)。成無己注曰:“止是當(dāng)汗不汗,陽氣不得越散,邪無從出,壅甚于經(jīng),故躁煩也”。因邪仍在表,所以仲師進(jìn)一步指出:“更發(fā)汗則愈”。2內(nèi)部有個(gè)真正的邪惡2.1解表4:顆粒熱而止痛苦如38條:“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”。本條風(fēng)寒表實(shí)證中兼有煩躁,仲景于解表劑中加入石膏,說明風(fēng)寒束表,里有邪熱的病理。正如尤在涇所言:“加石膏以除里熱而止煩躁”。既屬里熱煩躁,還當(dāng)有口渴、舌燥等證,與表邪不解之煩躁自有區(qū)別。2.2大汗出液傷,則臥不安如71條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。”太陽病使用汗法,總以遍身微汗為佳,如桂枝湯方后云:“遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除?！苯癜l(fā)汗而大汗出,非其治也。大汗出津液傷,而胃為水谷之海,主津液,汗后胃中津液不足,燥熱之氣則循足陽明經(jīng)脈上擾于心,故生煩躁不得眠,即是胃不和,則臥不安。胃中虛燥,故口渴飲水,所幸液傷不重,燥熱尚輕,更無結(jié)實(shí)之象,故只須少量頻飲湯水,補(bǔ)其不足,滋其干燥,并借助機(jī)體陰陽自和能力,以臻于康復(fù)。2.3加人參以養(yǎng)胃如26條“服桂枝湯,大汗出后,大煩,渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之?！贝鬅┛?蓋比26條而汗更出過多,亡津液而表里燥熱更甚,所以用白虎兩解表里之熱,加人參潤其燥而消其渴也。又如110條:“太陽病二日,反躁,凡熨其背,而大汗出,大熱入胃。胃中水竭,躁煩必發(fā)譫語。”太陽表證本不應(yīng)有煩躁,今“反躁”是為太陽病兼里熱之證,熱邪上擾心神則煩躁。治之本宜發(fā)表散寒兼清里熱之大青龍類,然卻反以熨法取汗,以致汗出太過,傷其陰津而助其里熱,是以煩躁益甚而發(fā)譫語。因津傷燥熱內(nèi)結(jié),故宜根據(jù)具體情況選用調(diào)胃承氣湯或白虎加人參湯之類施治。2.4瀉熱逐水以養(yǎng)胃如134條:“太陽病,……醫(yī)反下之,動(dòng)數(shù)變遲,膈內(nèi)拒痛,胃中空虛,客氣動(dòng)膈,短氣煩躁,心中懊憹,陽氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結(jié)胸,大陷胸湯主之?！北緱l為太陽表證誤下,邪熱內(nèi)陷與水飲相搏,結(jié)于胸脅而成結(jié)胸證,屬熱證實(shí)證。水熱互結(jié)于胸膈,氣機(jī)不利則見心下硬、膈內(nèi)拒痛、短氣;熱邪內(nèi)擾,正邪相爭(zhēng)則心中煩躁,懊依不安。此時(shí)邪實(shí)而正不虛,故治當(dāng)泄熱逐水,方用大陷胸湯。又如74條:“中風(fēng)發(fā)熱,六七日,不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之”。此時(shí)發(fā)熱、煩渴并見,其病機(jī)是外有表邪未解,部分病邪入里影響三焦氣化,致水濕內(nèi)停,氣化不利,津不上承所致。方中茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕,導(dǎo)水下行,白術(shù)溫燥健睥運(yùn)水,桂枝通陽,外達(dá)皮膚,內(nèi)行三焦,化氣行水。水氣得以敷布,煩渴即解。3氣調(diào)治不安以養(yǎng)胃如76條“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠”,77條“發(fā)汗若下之,而煩熱胸中窒者”,79條“傷寒下后,心煩,腹?jié)M,臥起不安者”,80條“傷寒醫(yī)以丸藥下之,身熱不去,微煩者”,前述4條之“煩”皆由發(fā)汗吐下后,雖邪熱內(nèi)陷,但未與有形之邪相結(jié),余熱內(nèi)擾胸膈所致,因其兼夾不同而有不同的治療方法?！疤摕┎坏妹哒摺庇脳d子豉湯清宣郁熱;兼“腹?jié)M,臥起不安者”,宜梔子厚樸湯清宣郁熱,利氣消滿;誤下“身熱不去,微煩者”,煩躁程度較前二者為輕,同時(shí)兼有中焦陽虛,運(yùn)化失職而下利,故用梔子干姜湯清上熱溫中寒。4感到空虛和困惑4.1心氣失養(yǎng)而發(fā)如102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！痹趥〉脑缙?沒有少陽,陽明的癥狀,而出現(xiàn)了心中悸而煩,及平索營衛(wèi)不足,難以御外抗幫,榮虛于里,心氣失養(yǎng)而悸,衛(wèi)氣不足,欲作汗而不能則煩。小建中湯中重用芍藥以益陰,棗、飴糖補(bǔ)中,桂枝、生姜微解其外,此乃寓汗于補(bǔ)之法。4.2夜以氣滯為由,誤治為證,以彰顯氣血大虛,陰氣獨(dú)盛如61條:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之?！闭`下復(fù)汗,致陽氣大傷,陰寒內(nèi)盛。虛陽被盛陰所逼,欲爭(zhēng)不能,欲罷不甘,晝?nèi)贞柾?能與陰爭(zhēng),故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜間陰氣盛,已衰之陽氣無力與陰相爭(zhēng),故夜而安靜。煩躁的病理各有不同,仲師恐人疑惑,指出病人還當(dāng)有“不嘔不渴,無表證,脈沉微”等證,以明確本條之煩躁是陽氣大虛,陰寒獨(dú)盛所致。用干姜附子湯治療,亦是佐證。又如69條:“發(fā)汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之?！卑l(fā)汗或攻下后,病仍不解,并非表證不解,而是造成變證。誤治后陽虛而致心神不寧故見煩躁。本條敘證過簡(jiǎn),以方測(cè)證,其陽虛陰盛,當(dāng)有惡寒、肢厥、小便不利、脈沉微等,故治當(dāng)以茯苓四逆湯主之。四逆湯扶陽祛寒,人參補(bǔ)氣生津,茯苓安神兼利小便,諸藥合用,于回陽中有益陰之效,益陰中有助陽之功,陰陽平秘,水火互濟(jì),則煩躁可愈。4.3“虛人感冒,分一證”如29條:“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,后與桂枝欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸”。此乃虛人外感誤用桂枝湯致陰陽兩虛證的救誤方法。傷寒脈浮、自汗出、微惡寒,為病在表,屬太陽表虛證;小便數(shù)為陽虛不能攝斂津液;心煩,腳攣急是陰虛、心神不安、筋脈失養(yǎng)之象,證屬陰陽兩虛復(fù)感外邪,治當(dāng)扶陽解表為主。若誤用桂枝湯攻其表則致陰陽更傷。陽虛不溫則手足厥逆;陰虛不潤則咽中干燥;陽虛浮越,心神失養(yǎng)則煩躁;陰寒氣逆則嘔吐。根據(jù)陽生陰長之理,故先以甘草干姜湯復(fù)其陽,再以芍藥甘草湯復(fù)其陰,陰陽兩復(fù),心神得養(yǎng)則煩躁除諸癥消。4.4傷津轉(zhuǎn)其陰陽如118條:“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！北緱l為太陽病火逆變證誤治致心陽虛煩躁證。太陽病誤用火法,每多傷津轉(zhuǎn)屬陽明內(nèi)實(shí),此時(shí)自應(yīng)清下,折其火勢(shì)而護(hù)津液。然火逆之證,每視病人之陰陽盛衰而變證不一,今火法非劫其陰,反傷其陽,乃陽虛火逆變證。此時(shí)復(fù)誤用下法及燒針誤發(fā)其汗,則虛其所虛,致心陽不足,心神失養(yǎng)而生煩躁,尤在涇注日:“火逆復(fù)下,已誤復(fù)誤,又加燒針,火氣內(nèi)迫,心陽內(nèi)傷,則生煩躁,桂枝甘草以多心陽之氣,牡蠣龍骨以安煩亂之神?！?虛實(shí)混合5.1治當(dāng)逐水破結(jié)如133條:“結(jié)胸證悉具,煩躁者亦死。”結(jié)胸證是太陽病的嚴(yán)重變證,當(dāng)水熱互結(jié)于胸中,以實(shí)邪結(jié)聚為主,且正氣未衰時(shí),治當(dāng)及時(shí)逐水破結(jié)。本條為當(dāng)下失下,致結(jié)胸證悉具,如心下痛、按之石硬、不大便、舌上燥而渴、日晡所潮熱、脈沉緊等,乃水熱互結(jié)、邪氣盛實(shí),病情重篤。此時(shí)若再見煩躁,則是正氣散亂,正不勝邪,即將內(nèi)閉外脫,出現(xiàn)昏迷之象,預(yù)后不良,故曰“死”。然“死”非不治,應(yīng)采取積極措施,攻補(bǔ)兼施或先補(bǔ)后攻。5.2腎水不足,心腎不交如303條“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”少陰病得之二三日以上,便呈現(xiàn)心中煩不得臥,說明腎水素虧,邪從熱化,腎水不足,心火亢旺,心腎不交,水火不濟(jì)則心煩不得臥。此證既有陰虛一面,又有邪熱一面,故治療以黃連阿膠湯育陰清熱而交通心腎。6“各氣”三氣,為病之“牛”傷寒有自解者,必具備一定的條件,即正氣來復(fù),抗邪出表。亦必有一定的證候反映,仲景認(rèn)為最突出的反映當(dāng)是煩躁。煩乃正氣抗邪外出之征。如116條:“……欲自解者,必當(dāng)先煩,煩乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解?！薄跋葻笔钦龤鈦韽?fù)抗邪外出之征象,有汗說明正勝邪退。脈浮是正氣驅(qū)邪外出于表的一個(gè)標(biāo)志,為病將自愈之佳兆。程郊倩于此告誡日:“切勿妄治其煩”。免生它變。又如278條:“傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,系在太陽?！m暴煩下利,日十余行,心自止,以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也?！边@里所說的“脾家實(shí)”,指脾陽恢復(fù)如常?！氨蹦苏龔?fù)祛邪,正邪劇爭(zhēng),是陽回的吉兆。由于脾陽恢復(fù),運(yùn)化正常,清陽能升,濁陰得降,原來滯留于腸中腐穢之物不得