中醫(yī)辨治耳痛驗案3則

中醫(yī)辨治耳痛驗案3則

耳痛最初可追溯到靈樞覺病?！鼻宕t(yī)陳士鐸對耳痛認識頗詳,其在《辨證錄·耳痛門》中述道:“人有雙耳忽然腫痛,內(nèi)流清水……耳內(nèi)如沸湯之響,或如蟬鳴,此少陽膽氣不舒,而風邪乘之,火不得散”;“人有耳中如針之觸而生痛者,并無水生,止有聲沸,皆云火邪作祟,不知乃腎水之耗也”;“人有不交感而兩耳無恙,一交接婦女,耳中作痛,或癢發(fā)不已,或流臭水,以涼物投之則快甚,人以為腎火之盛,誰知是腎火之虛乎”。由此可見,耳痛的病因病機不外乎虛實兩端,虛則腎虧、氣血兩虛,實則風熱邪毒、痰瘀內(nèi)阻,或有虛實夾雜。荊芥連翹湯出自明代龔廷賢《萬病回春·卷五》,系由荊芥、連翹、防風、當歸、川芎、白芍、柴胡、枳殼、黃芩、山梔、白芷、桔梗各等分,甘草減半組成,主治腎經(jīng)風熱之兩耳出膿以及膽熱移腦之鼻淵。古人評價此方:“治兩耳腫痛神效?！睌?shù)年來,筆者臨床遭遇耳痛實證投之輒效,始知此方名不虛傳。因念及知此方者甚少,有必要介紹如下,不可獨自竊喜。1試驗中的一些1.1加清疏風熱,結(jié)滯耳1趙某,女,53歲。2006年11月24日就診。主訴:兩耳疼痛月余。1年前因乳腺癌接受手術(shù)和化療以來,頜下淋巴結(jié)腫大疼痛,頭痛,易自汗,經(jīng)中藥調(diào)理后已愈?？滔聝啥弁匆延性掠?右上腹刺痛,大便欠通暢。舌淡紅、苔薄黃,脈細弦。素有原發(fā)性膽汁性肝硬化。診斷:耳痛(風熱阻竅、瘀毒內(nèi)蘊)。治以清疏風熱、活血止痛,予荊芥連翹湯加減,處方:荊芥12g,連翹12g,防風12g,當歸30g,川芎15g,白芍30g,柴胡12g,枳殼12g,黃芩12g,山梔12g,白芷12g,桔梗10g,甘草10g,延胡索30g,瓜蔞皮40g,虎仗30g,桑葉30g。7劑。二診(12月1日):耳痛昨日止,右上腹不痛,大便較為通暢,舌脈同前。再予原方10劑以資鞏固。后隨訪再無耳痛發(fā)生。按:本案耳痛伴頜下淋巴結(jié)腫大疼痛,此乃瘀毒內(nèi)蘊,痹阻絡竅,復感風熱,壅滯耳竅,不通則痛。方中荊芥、防風、白芷疏風散邪;柴胡、枳殼理氣通竅;桔梗引藥上行;連翹、黃芩、山梔清熱解毒;當歸、川芎、延胡索活血止痛;瓜蔞皮、虎杖、桑葉一則疏風泄熱,二則能通大便,使熱下泄有道。全方集疏風、清熱、解毒、活血、理氣、通竅為一體,證治相合,諸癥悉平。1.2麻黃麻黃,神經(jīng)營養(yǎng)血藥,以加味劑治金某,女,58歲。2013年12月13日就診。主訴:右耳疼痛將近4月。3年前曾罹患帶狀皰疹,發(fā)于右側(cè)面部三叉神經(jīng)處,帶狀皰疹愈后遺留神經(jīng)痛至今,疼痛逐漸由面部向耳后轉(zhuǎn)移,并逐漸出現(xiàn)明顯的右側(cè)耳后頸動脈搏動聲(聽診器)。曾于滬上某知名醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診,行血管造影及頸動脈超聲檢查,均無異常發(fā)現(xiàn)。曾服用過各類止痛西藥、中藥及藏藥,皆告罔效。刻下自覺右耳刺痛明顯,伴有明顯耳后頸動脈搏動聲(聽診器),疼痛嚴重,影響睡眠,需服用止痛藥方能入睡。舌淡紅、苔薄,舌下靜脈迂曲,脈細弦。診斷:耳帶狀皰疹,耳痛(瘀毒內(nèi)蘊)。治以解毒、化瘀,予荊芥連翹湯加減,處方:荊芥12g,連翹30g,防風12g,當歸15g,川芎40g,白芍15g,柴胡12g,枳殼12g,黃芩12g,山梔12g,白芷12g,桔梗12g,甘草9g,炙乳沒(各)15g,五靈脂15g,全蝎粉2g(吞服),蜈蚣粉2g(吞服),水蛭粉2g(吞服)。7劑。二診(12月20日):服上藥后,右側(cè)耳痛幾止,耳后頸動脈搏動聲減弱,服中藥期間未服用止痛西藥。舌脈同上。續(xù)原方14劑。2013年12月31日隨訪:訴二診藥后諸癥改善明顯,右耳痛已止,耳后頸動脈搏動聲亦減輕六七成左右。按:本案為耳帶狀皰疹,其病機一般為瘀毒內(nèi)蘊。荊芥連翹湯既能清熱解毒又能活血化瘀,甚為對癥。因患者病勢頑固,且耳痛程度嚴重,故在原方基礎(chǔ)上加大連翹、川芎用量,另配炙乳沒、五靈脂、全蝎粉、蜈蚣粉、水蛭粉,意圖加強活血化瘀、通絡止痛之效。區(qū)區(qū)7劑,三年頑疾,十去八九。1.3熱毒互結(jié),消滯耳李某,女,64歲。2014年1月28日就診。主訴:兩耳疼痛月余。耳痛多為刺痛,呈持續(xù)性發(fā)作,伴有滿舌痛、咽喉紅腫疼痛、口干、頭冷痛。平素睡眠欠佳。舌淡紅、苔薄,脈細弦。診斷:耳痛(熱毒、瘀血阻竅)。治以清熱解毒、活血化瘀,予荊芥連翹湯加減,處方:荊芥12g,連翹15g,防風12g,當歸12g,川芎15g,柴胡12g,枳殼12g,黃芩12g,山梔12g,白芷15g,桔梗12g,甘草9g,黃連9g,夜交藤30g。14劑。二診(3月4日):因春節(jié)停診,遲至今日復診。訴服上藥后耳痛即止,舌痛、咽痛有所減輕。舌淡紅、苔薄黃,脈細弦。處方:金銀花30g,連翹30g,黃連9g。7劑。3月11日隨訪:耳痛未再復發(fā),舌痛大減,咽痛減而未盡。按:耳為七竅之一,七竅內(nèi)在相通,耳咽通過咽鼓管相通,故耳痛與咽痛常可相兼而病。本案患者耳痛為刺痛,提示瘀血內(nèi)阻;又咽喉紅腫疼痛、滿舌痛、口干,提示熱毒內(nèi)侵。瘀血熱毒互結(jié),羈留耳咽。荊芥連翹湯清熱解毒、活血化瘀,方證對應,藥到病除。1.4加味瞳炎以和痰熱起病薛某,女,68歲。2012年1月13日就診。主訴:咳嗽咯痰兩耳疼痛2月。慢性咳嗽2年余,近2月來,咽癢咳嗽連及兩耳疼痛,咯痰色黃,時而口苦。舌淡紅有齒痕、苔薄,脈細弦。診斷:咳嗽,耳痛(痰熱阻竅)。治以疏風清熱、止咳化痰,予荊芥連翹湯加減,處方:荊芥12g,連翹12g,防風12g,當歸12g,川芎12g,枳殼12g,黃芩30g,山梔12g,白芷12g,桔梗12g,甘草12g,百部15g,白前12g,紫菀30g,款冬30g,魚腥草30g,蒲公英30g。7劑。二診(1月20日):服藥數(shù)劑耳痛即止,咳嗽減半,唯仍咽癢有痰,舌脈同上。原方續(xù)服14劑。之后耳痛未再作。按:本案患者有長期慢性咽癢咳嗽病史,耳咽相連,或為咽病波及耳竅發(fā)為耳痛。從其咯痰色黃,時伴口苦可知,本病病機當屬痰熱內(nèi)蘊。荊芥連翹湯疏風通竅、清熱解毒,唯恐其清熱化痰止咳之力有所不逮,故加蒲公英、魚腥草、百部、白前、紫菀、款冬。全方緊扣痰熱內(nèi)蘊之病機,再加清熱解毒止咳之品,藥僅數(shù)劑,耳痛即愈。1.5麻黃麻黃,神失所投王某,女,57歲。2013年4月12日就診。主訴:右側(cè)耳內(nèi)疼痛2月余,加重3周。近2月來右側(cè)耳內(nèi)疼痛,3周前感冒后,右耳痛加重并伴有腫脹感。刻下查體見右耳內(nèi)紅腫,無滲出液及流膿。平素自汗較甚,多集中于面部、胸背部及大腿根部。舌淡紅、苔薄膩,脈細弦。診斷:耳痛(風熱阻竅)。治以疏風清熱,予荊芥連翹湯,處方:荊芥12g,連翹15g,防風12g,當歸12g,川芎12g,柴胡12g,枳殼12g,黃芩12g,山梔12g,白芷12g,桔梗12g,甘草12g。7劑。二診(4月26日):上藥服數(shù)劑耳痛即止,自行停藥。唯自汗未見明顯改善,調(diào)治自汗。6月7日診:近日不慎外感后,右側(cè)耳痛又起,但診查耳內(nèi)無明顯腫脹。自汗,時有胸骨后疼痛,氣短,舌淡紅、苔薄,脈細弦。再予荊芥連翹湯加減,4月12日方加白芍12g、蒲公英30g、金銀花30g、麻黃根12g、桂枝12g、丹參30g,14劑。6月28日隨訪:耳痛止,氣短、胸痛、自汗減而未盡。按:本案患者素有耳痛,兩次于外感后加重。荊芥連翹湯本有疏散風熱之功且其力較強,投之即效,再投再效,足可見荊芥連翹湯之神。原方以外藥物均為隨證所加。1.6加味劑為單一、以風熱入里,案4:胃熱上炎案臨床組馮某,女,64歲。2013年6月4日就診。主訴:左側(cè)后腦勺及太陽穴處疼痛1年余,近3月頭痛牽連及左耳疼痛。伴有口干、口苦、口臭。舌淡紅、苔薄,脈細弦。診斷:頭痛,耳痛(火熱上炎)。治以疏散風熱、清瀉胃火,予荊芥連翹湯合清胃散加減,處方:荊芥12g,連翹15g,防風12g,當歸12g,川芎50g,柴胡12g,枳殼12g,黃芩12g,山梔12g,白芷12g,桔梗12g,石膏15g,黃連12g,生地12g,丹皮12g,升麻12g,全蝎粉2g(吞服)。7劑。二診(6月18日):上周因事未及時復診,故停藥1周。今訴藥后耳痛即止,左側(cè)后腦勺及太陽穴疼痛減輕,唯口干苦仍未減。舌淡紅、苔黃膩,舌下靜脈迂曲,脈細弦。處方:川芎50g,全蝎粉2g(吞服),龍膽草12g,山梔12g,黃芩12g,當歸12g,生地12g,澤瀉12g,車前子15g,柴胡12g,桃仁12g,紅花12g,川牛膝12g,青蒿12g,竹葉10g。7劑。7月2日隨訪:耳痛不再。左側(cè)后腦勺及太陽穴疼痛止,口干、口苦大減。按:本案為頭痛連及耳痛,并伴有口干苦、口臭,此多因風熱入里,加之胃火上炎,熱毒熾盛,阻滯耳竅所致。方用荊芥連翹湯疏風散邪、清熱解毒,合用清胃散清瀉胃火,另加全蝎粉通絡以治其頭痛。上藥僅服7劑,耳痛戛然而止,頭痛亦隨而止。2體驗2.1不同藥物配合的治療在荊芥連翹湯方中,荊芥、防風疏風散邪(川芎、白芷亦有祛風作用),連翹、黃芩、山梔清熱解毒(荊芥、防風亦具協(xié)助清熱解毒的作用),當歸、川芎、白芷、白芍活血止痛(川芎、白芷亦具協(xié)助祛風的作用),桔梗、甘草利咽,桔梗、白芷尚具有排膿排痰作用,柴胡、枳殼疏肝理氣通竅,這對耳腫痛的治療十分有利。王清任《醫(yī)林改錯》有一方謂通氣散,由柴胡、香附、川芎組成,治“耳聾不聞雷聲”,筆者曾用其治療耳鳴有效。本方則有柴胡、川芎、枳殼,同樣具有類似通氣散的作用,況且還有桔梗宣肺利氣,與枳殼配合可以升降氣機,理氣通竅。綜上,荊芥連翹湯全方蘊含了疏風散邪、清熱解毒、活血止痛、化痰利咽、理氣通竅諸般治療原則,適用于多種病因病機所引起的耳腫痛。正因為荊芥連翹湯藥物配伍體現(xiàn)了“復雜干預”的精神,故可用于以上6病案多種病機同中有異的耳痛,能夠治療多種病因病機所致的實證耳痛,這是荊芥連翹湯最大的特點。荊芥連翹湯全方構(gòu)思嚴謹,七竅兼顧,選藥周全,配伍精妙,一藥多用,君可兼臣,使可充佐,組方非君臣佐使之疏松排列,乃集諸般治療原則之嚴陣以待,多一味即是多余,少一味便是不足,不容隨意加減。2.2加強養(yǎng)殖藥的使用本方原治腎經(jīng)風熱,推測因腎開竅于耳,其實無關(guān)腎經(jīng),凡風熱上擾致兩耳腫痛,皆可用之。本方無疑可用于治療外感風熱所致的耳痛,但臨床事實證明本方也可治療內(nèi)傷耳痛。如本文所舉除了案5外,都屬于內(nèi)傷耳痛。案5雖是耳痛因感冒后加重,但在感冒前已然耳痛月余,是內(nèi)傷耳痛在先,外感風邪加重耳痛在后。對于風熱上擾之耳痛,單純疏風解表嫌力不夠,故加連翹、黃芩、山梔加強清熱解毒之力。案1耳痛伴頜下淋巴腫大疼痛,案6耳痛伴有口苦口臭,對此類火熱上炎者,正為適用。本方原治耳痛且腫,提示有瘀血病機存在,故在清熱解毒之外,進一步配合當歸、川芎、白芷、白芍等化瘀止痛。假如本方只有疏風清熱解毒而無活血化瘀止痛藥物,恐事倍功半。案2為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛延及耳痛,其病機一般為瘀毒內(nèi)蘊,本方既能清熱解毒又能活血化瘀,甚為對癥。耳為七竅之一,七竅內(nèi)在相通,鼻病、咽病與耳病均可以互相影響并同時出現(xiàn)。如案4患者素患慢性咳嗽,咽癢而咳,咳則連及兩耳疼痛,案3耳痛并有舌痛咽痛,即是此理。本方含有桔梗湯,具有宣肺化痰、利咽止痛、排膿的作用。假使耳痛與咽病有關(guān),正可對癥;即使耳痛并非與咽病有關(guān),由于桔梗與白芷配合具有排膿(痰瘀)排痰作用,亦有助于消腫通竅而止痛。鼻咽相連,耳鼻相通。當中耳發(fā)生炎癥時,邪毒可從咽鼓管侵及鼻咽部或鼻腔,引發(fā)鼻部炎癥。本方除了能夠治療耳痛之外,還能治療膽熱移腦之鼻淵,亦出于此理。鼻淵也可致頭痛、耳痛。本方中所用白芷正是治療鼻淵之要藥,除了解表散風以外,尚具有通竅止痛、消腫排膿的作用。假使耳痛由鼻病引起,正可對癥;即使耳痛并非由鼻病引起,根據(jù)七竅相通的理論,通鼻竅者即可以通耳竅,通則不痛。2.3耳痛的病因病理變化現(xiàn)代醫(yī)學