2023年1醫(yī)用預(yù)評申請

本頁已使用福昕閱讀器進(jìn)展編輯。托付項北京貝特萊博技托付項北京貝特萊博技術(shù)檢測目編號北 京 市建設(shè)工程職業(yè)病危害放射防護(hù)評價申請表〔醫(yī)用診斷X射線專用〕申請單位〔蓋章〕北京貝特萊博瑞技術(shù)檢測建設(shè)工程職業(yè)病危害放射防護(hù)評價建設(shè)工程職業(yè)病危害放射防護(hù)評價受理流水號：受理流水號：評價報告號：委托協(xié)議書托付方〔甲方〕：承接方〔乙方〕：北京貝特萊博瑞技術(shù)檢測托付工作內(nèi)容：甲方托付乙方對所申請的放射工作工程進(jìn)展建設(shè)工程職業(yè)危害放射防護(hù)預(yù)評價〔托付評價內(nèi)容及相關(guān)資料見附件〕。甲方承諾：準(zhǔn)時供給與放射防護(hù)評價相關(guān)的資料，并保證真實、有效；樂觀協(xié)作乙方評價工作，為乙方完成現(xiàn)場工作供給保障；按時支付乙方技術(shù)效勞費用 乙方承諾：依據(jù)甲方要求，依據(jù)國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)在資料供給齊全之日起20個工作日內(nèi)完成評價報告；為甲方的全部商業(yè)和技術(shù)機密保密，對報告的準(zhǔn)確、客觀、公正、有效性負(fù)責(zé)；按協(xié)議收取技術(shù)效勞費用。說明：評價報告完成后保存60天；本協(xié)議一式貳份，甲方壹份，乙方壹份，簽字后生效。本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。本托付僅限于職業(yè)病危害因素〔放射防護(hù)〕評價，其它職業(yè)病危害因素甲方將依法另行托付具有相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)效勞機構(gòu)進(jìn)展評價。托付效勞的正式受理時間為資料供給齊全之日。托付方代表簽名：年

承接方代表簽名：日 年 月 日醫(yī)用診斷X線專用 2 北京貝特萊博瑞技術(shù)檢測受理流水號：評價報告號：委托協(xié)議書托付方〔甲方〕：承接方〔乙方〕：北京貝特來博瑞技術(shù)檢測托付工作內(nèi)容：甲方托付乙方對所申請的放射工作進(jìn)展建設(shè)工程職業(yè)危害放射防護(hù)預(yù)評價〔托付評價內(nèi)容及相關(guān)資料見附件〕。甲方承諾：準(zhǔn)時供給與放射防護(hù)評價相關(guān)的資料，并保證真實、有效；樂觀協(xié)作乙方評價工作，為乙方完成現(xiàn)場工作供給保障；按時支付乙方技術(shù)效勞費用 乙方承諾： 依據(jù)甲方要求，依據(jù)國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)在資料供給齊全之日起20個工作日內(nèi)完成評價報告； 為甲方的全部商業(yè)和技術(shù)機密保密，對報告的準(zhǔn)確、客觀、公正、有效性負(fù)責(zé)；按協(xié)議收取技術(shù)效勞費用。說明：評價報告完成后保存60天；本協(xié)議一式貳份，甲方壹份，乙方壹份，簽字后生效。本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。本托付僅限于職業(yè)病危害因素〔放射防護(hù)〕評價，其它職業(yè)病危害因素甲方將依法另行托付具有相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)效勞機構(gòu)進(jìn)展評價。托付效勞的正式受理時間為資料供給齊全之日。托付方代表簽名：年

承接方代表簽名：日 年 月 日醫(yī)用診斷X線專用 3 北京貝特萊博瑞技術(shù)檢測附件：托付評價工程相關(guān)資料1、申請工程根本狀況工程名稱簡述工程緣由與內(nèi)容

生產(chǎn)□ 使用□ 其它□聯(lián)系人 申請單位單位性質(zhì)上級行政治理部門郵政編碼單位地址工程地址放射工程設(shè)計單位放射工程承建單位申請工程涉及的機器臺數(shù)臺機房間數(shù)間掌握室間數(shù)間暗室間數(shù)間其它防護(hù)治理資料：放射防護(hù)治理小組： 已設(shè)置〔提交相關(guān)文字資料〕待設(shè)置不設(shè)置與評價工程相關(guān)的放射工作治理制度：已設(shè)置： 放射衛(wèi)生防護(hù)治理規(guī)章制度〔提交相關(guān)文字資料〕放射衛(wèi)生防護(hù)安全治理保證書〔提交相關(guān)文字資料〕其它：〔提交相關(guān)文字資料〕待設(shè)置不設(shè)置評價工程所涉及設(shè)備的安全操作規(guī)程等：已設(shè)置： 安全操作規(guī)程〔提交相關(guān)文字資料〕其它〔提交相關(guān)文字資料〕待設(shè)置；不設(shè)置；注：以上供給的資料需要加蓋本單位公章〔紅色〕醫(yī)用診斷X線專用 4 北京貝特萊博瑞技術(shù)檢測2-1機器型號生產(chǎn)廠家

KVp

最大 高仟伏mA 攝影是

管球機房個數(shù)個數(shù)

開展檢查工程 僅用于安康體檢是 否設(shè)備供貨商名稱〔合同另一方〕影像采集方式 屏片 ；CR；DR；顯示器 ；影像增加器 ；一般熒光屏ABC機房所在建筑物名稱

有 無 自動攝影功能，AEC該建筑物用途

有 無建筑物類型放射工程類別放射場所位置設(shè)備安裝位置

平房；樓房 〔地上共層〕；無地下室 ；有地下室 〔共層〕建 改建 擴建 續(xù)建平房/ 樓的一端；居中 ；混合 ；單獨建筑物內(nèi)固定位置使用 〔房間號： 名稱： 〕；移動使用機房毗鄰 東： 西：場所名稱 南： 北：

上： 機房層高(m)下： 機房使用面積(m) 2舉例××磚+鉛24cm+1mm

機房通風(fēng)方式估量工作量

自然 ；空調(diào) ；中心空調(diào) ；排風(fēng)扇 ；其他透視 人次/日；攝影 人次/日屏蔽防護(hù)機 材料

東墻 南墻

北墻 頂棚 地板房 固有厚度附加材料高度主射線照 透視：東南西北上下攝影：東南

西北上下 CT：旋轉(zhuǎn)射方向 全景機頭顱側(cè)位片方向：東南西北上下屏蔽防護(hù)機房門1機房門2機房門3掌握室門其他門觀看窗采光窗屏蔽防護(hù)機房門1機房門2機房門3掌握室門其他門觀看窗采光窗材料其固有厚度折合鉛當(dāng)量————————————

搭接 搭接平開門

對接 對接 對接

對接 對接安裝有門自閉器；未安裝門自閉器推拉門

搭接 搭接 搭接

搭接 搭接對接 對接

對接

對接 對接觀看窗位置 采光窗位置患者機房內(nèi)候診 是；否 機房內(nèi)候診方式 鉛屏風(fēng) ；其它放射工作人員曝光時操作位置 透視： 攝影：醫(yī)用診斷X線專用 5 北京貝特萊博瑞技術(shù)檢測附件2-2、機房及設(shè)備資料其它狀況防護(hù)材料連接方式：對接；

搭接吊頂：是 否；吊頂高度及材料：采光窗外：距最近建筑物的距離距室外人員活動區(qū)距離

米〔機房在二樓以上的填寫〕米〔機房在一樓的填寫〕鋇水泥的密度：掌握室位于機房內(nèi)

g/cm3,每厘米鋇水泥折合屏蔽厚度為角，掌握室墻體屏蔽防護(hù)材料及厚度

mmPb,〔屏蔽材料選用鋇水泥的填寫〕其它防護(hù)設(shè)施、設(shè)備、防護(hù)用品：〔1〕傳片箱：不設(shè)置 ；設(shè)置：所用屏蔽材料

屏蔽厚度 位置：〔2〕設(shè)置；〔2〕設(shè)置；個數(shù) ：將分別設(shè)置在：工作區(qū)入口其他〔3〕工作狀態(tài)指示燈： 不設(shè)置；設(shè)置

； 將分別設(shè)置在：機房門外

掌握室門外工作狀態(tài)指示燈上文字警示語句：

；設(shè)置 文字內(nèi)容為工作狀態(tài)指示燈的供電線路擬連接方式為：擬與X射線機低壓供電線路的掌握開關(guān)連接 ；擬設(shè)獨立掌握開關(guān) ；其他工作狀態(tài)指示燈的掌握開關(guān)連接：與機房門連接；其他

與掌握室門連接工作人員防護(hù)用品： 不配置；鉛衣

件 mmPb；鉛圍脖

件 mmPb；鉛帽

件 mmPb；鉛圍裙

mmPb；鉛眼鏡

付 mmPb；鉛手套

雙 mmPb；不配置；

， 件 mmPb；配置 ；鉛圍脖鉛圍裙 其它

件 mmPb；鉛帽 件mmPb；口腔科用鉛圍脖 ，

mmPb；mmPb；其它防護(hù)設(shè)施、設(shè)備、防護(hù)用品：臥位鉛防護(hù)屏：不配置；配置立位鉛防護(hù)屏：不配置；配置：尺寸

件 尺寸 ；鉛當(dāng)量 mmPb；鉛當(dāng)量 ，鉛屏風(fēng)：不配置

照耀野可調(diào)尺寸

；不行調(diào)尺寸配置 尺寸其他醫(yī)用診斷X線專用

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；

mmPb；北京貝特萊博瑞技術(shù)檢測3、醫(yī)療機構(gòu)放射工作人員狀況表與本工程相關(guān)的放射工作人員的總?cè)藬?shù) ；其中：本單位員工 ，外聘兼職員工序號姓名學(xué)歷職稱12345678910是否持有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》執(zhí)業(yè)范圍是否承受個人劑量檢測放射工作職業(yè)是否持有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》執(zhí)業(yè)范圍是否承受個人劑量檢測放射工作職業(yè)安康體檢時間《放射防培訓(xùn)證4、申請工程所涉及的相關(guān)證明資料資 料 名 稱□1．單位法人執(zhí)照正、副本全頁復(fù)印件1套，加蓋單位公章〔紅色〕□2．工商執(zhí)照正、副本全頁復(fù)印件1套，加蓋單位公章〔紅色〕3．本單位輻射安全許可證或放射工作許可證正本、副本全頁復(fù)印件 1份，加蓋單位公章〔紅色〕4．本單位放射診療許可證正本、副本全頁復(fù)印件1份，加蓋單位公章〔紅色〕5．申請評價工程場所合法使用文件〔房產(chǎn)證或租賃協(xié)議〕復(fù)印件 1份，加蓋單位公章〔紅色〕6．設(shè)備生產(chǎn)單位有效資質(zhì)證明文件〔如輻射安全許可證或放射工作許可證副本全頁等〕復(fù)印件 1份，加蓋單位公章〔紅色〕7．設(shè)備銷售單位有效資質(zhì)證明文件〔如輻射安全許可證或放射工作許可證副本全頁等〕復(fù)印件 1份，加蓋單位公章〔紅色〕□8．與源項相關(guān)的其它部門批準(zhǔn)文件復(fù)印件1份，加蓋單位公章〔紅色〕□9．本單位平面圖、放射工作場所及所在樓層平面圖〔標(biāo)明室內(nèi)尺寸、方向、門、窗〕各 1份加蓋單位公章〔紅色〕10．大型醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)予配置的批準(zhǔn)文件正、副本復(fù)印件1份□11．DSA設(shè)備須供給〔①至少1名本科以上或中級職稱以上的影像醫(yī)師 ②至少1名影像技師③至少1名相關(guān)內(nèi)、外科專業(yè)技術(shù)人員〕證書復(fù)印件1份12．國家醫(yī)療器械注冊證明文件正、副本全頁復(fù)印件1份，加蓋單位公章〔紅色〕13．放射源項購貨合同復(fù)印件1份，加蓋單位公章〔紅色〕14．醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本全頁復(fù)印件1份，加蓋單位公章〔紅色〕15