指南中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南

【指南】中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率。中國(guó)每年新發(fā)卒中患者約200萬(wàn)人，其中70%～80%的卒中患者由于殘疾不能獨(dú)立生活[1]。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明的對(duì)減少致殘率最有效的辦法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的核心環(huán)節(jié)。當(dāng)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功效上的殘疾，節(jié)省社會(huì)資源。腦卒中早期康復(fù)的根本目的是防止并發(fā)癥，最大程度地減輕障礙和改善功效，提高日常生活能力，其最后目的是使患者回歸家庭，回歸社會(huì)。規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對(duì)減少急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量含有十分重要的意義[2]。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，參考《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南簡(jiǎn)化版》[3]的重要內(nèi)容，面對(duì)綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，按照簡(jiǎn)樸實(shí)用性的原則，推薦臨床評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)性意見(jiàn)，方便于在我國(guó)綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科推廣普及腦卒中早期康復(fù)。證據(jù)水平(A、B、C、D)和推薦強(qiáng)度(4級(jí))參考了中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的有關(guān)原則[4]。腦卒中早期康復(fù)的組織管理腦卒中患者普通入住綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行救治。腦卒中康復(fù)管理應(yīng)采用多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)體工作方式，除常規(guī)的腦卒中急救治療外，還應(yīng)當(dāng)能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功效訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、生活活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等全方面的管理和系統(tǒng)康復(fù)。腦卒中早期康復(fù)管理團(tuán)體需要以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生為治療組組長(zhǎng)，由肢體康復(fù)治療師、語(yǔ)言治療師、康復(fù)護(hù)士等組員參加，共同完畢腦卒中的早期急救治療和康復(fù)任務(wù)[2]。卒中單元(strokeunit)是腦卒中有效的組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式，重視早期康復(fù)是其特點(diǎn)，受到各國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南的普遍推薦。卒中單元模式涉及急性期卒中單元(acutestrokeunit)、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元(rehabilitationstrokeunit)等，系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證明卒中單元最少能減少20%的腦卒中患者致死率和殘疾率[5]。由于腦卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進(jìn)行早期康復(fù)，因此早期康復(fù)住院時(shí)間最少需要25d。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元后，應(yīng)立刻予以全方面的身體狀況評(píng)定，成立由多學(xué)科構(gòu)成的腦卒中康復(fù)治療小組(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)建議在發(fā)病/入院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)卒中的功效缺損狀況，并啟動(dòng)二級(jí)防止方法(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)腦卒中急性期患者應(yīng)盡量首先收入卒中單元進(jìn)行急性期溶栓等藥品治療穩(wěn)定病情，再通過(guò)康復(fù)科或康復(fù)中心評(píng)定后根據(jù)具體狀況進(jìn)行個(gè)體化、全方面的康復(fù)治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)建議應(yīng)用原則有效的量表來(lái)評(píng)價(jià)患者卒中有關(guān)的障礙和功效狀況，決定適宜的護(hù)理水平，制訂個(gè)體化的治療方案，并實(shí)施康復(fù)治療。評(píng)價(jià)成果和預(yù)期成果都應(yīng)告知患者及其家庭組員/照顧者，獲取家庭支持(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中早期康復(fù)的開(kāi)始時(shí)機(jī)和康復(fù)強(qiáng)度腦卒中早期康復(fù)始終是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，康?fù)的目的是增進(jìn)患者功效恢復(fù)和獨(dú)立，在患者能耐受的狀況下盡早康復(fù)。有關(guān)康復(fù)治療開(kāi)始的最佳時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2]。Bernhardt等[6]有關(guān)超早期康復(fù)的多中心系列研究統(tǒng)計(jì)成果表明，卒中發(fā)病后24h開(kāi)始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效可行的，能夠增進(jìn)患者的移動(dòng)能力的恢復(fù)，進(jìn)一步同原則卒中單元治療的大樣本、多中心研究正在實(shí)施中，其成果將對(duì)腦卒中早期康復(fù)的療效提供進(jìn)一步的循證學(xué)證據(jù)。國(guó)家'十一五'科技支撐課題'腦血管病康復(fù)規(guī)范化方案的研究'有關(guān)早期康復(fù)開(kāi)始時(shí)間的多中心對(duì)照研究表明，腦血管病病情穩(wěn)定后分別于2、5、8d開(kāi)始康復(fù)治療，在1個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)功效和日常生活能力方面差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期開(kāi)始的康復(fù)治療應(yīng)涉及床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、床上良肢位的保持、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等，隨即活動(dòng)水平進(jìn)一步增加，早期康復(fù)還應(yīng)當(dāng)涉及激勵(lì)患者重新開(kāi)始與外界的交流?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，Karges和Smallfied[7]以及Chan[8]認(rèn)為，在腦卒中康復(fù)開(kāi)始階段，卒中患者每天接受最少45min的有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高患者的功效目的，在一定范疇內(nèi)，相對(duì)增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果，但要考慮患者的安全性。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者能耐受的狀況下，開(kāi)展每天3h、每七天5d的康復(fù)訓(xùn)練是可行的，涉及物理治療、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練以及必要的康復(fù)護(hù)理[9]。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24h后能夠進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(3)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功效狀況，在條件許可的狀況下，開(kāi)始階段每天最少45min的康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的功效，適宜增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練腦卒中急性期臥床患者的良肢位擺放、床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練技術(shù)，是腦卒中康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)和早期康復(fù)介入的重要方面，早期良好的肢位擺放和適宜的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，能夠減少并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量、加緊卒中患者的康復(fù)速度[7]。有充足的證據(jù)證明，卒中后長(zhǎng)久臥床不活動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)肌肉功效、心血管功效、呼吸功效和免疫功效；卒中后制動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥如深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮等亦明顯增多；另外，長(zhǎng)久不運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響患者功效恢復(fù)潛力，特別是平衡功效的恢復(fù)，減少大腦的可塑性和功效重組[10]。良肢位擺放是運(yùn)用多個(gè)軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位，對(duì)的的體位擺放應(yīng)當(dāng)貫穿在偏癱后的各個(gè)時(shí)期，注意定時(shí)變化體位，普通每2小時(shí)體位轉(zhuǎn)換1次。激勵(lì)患側(cè)臥位，該體位增加了患肢的感覺(jué)刺激，并使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)，從而減少痙攣，且健手能自由活動(dòng)；適宜健側(cè)臥位；應(yīng)盡量避免半臥位，因半坐臥位能引發(fā)對(duì)稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；盡量少采用仰臥位，由于這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會(huì)加重異常運(yùn)動(dòng)模式和引發(fā)骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發(fā)生，可僅作為一種替代體位或者患者需要這種體位時(shí)采用；保持對(duì)的的坐姿，與臥床相比，坐位有助于軀干的伸展，能夠達(dá)成增進(jìn)全身身體及精神狀態(tài)改善的作用。床上體位轉(zhuǎn)移的實(shí)施應(yīng)當(dāng)由治療師、患者、家眷、護(hù)士和其它陪護(hù)人員共同參加，重要涉及被動(dòng)體位轉(zhuǎn)移、輔助體位轉(zhuǎn)移和主動(dòng)體位轉(zhuǎn)移等方式，訓(xùn)練的原則應(yīng)當(dāng)按照完全被動(dòng)、輔助和完全主動(dòng)的次序進(jìn)行。體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練內(nèi)容涉及患者床上側(cè)面移動(dòng)、前后方向移動(dòng)、被動(dòng)健側(cè)翻身、患側(cè)翻身起坐訓(xùn)練、輔助和主動(dòng)翻身起坐訓(xùn)練、床上搭橋訓(xùn)練以及床上到輪椅、輪椅到床上的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)的實(shí)施要注意轉(zhuǎn)移過(guò)程的安全性問(wèn)題，在身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早離床。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練能夠維持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范疇，有效避免肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，增進(jìn)全身功效恢復(fù)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)能夠完全被動(dòng)形式進(jìn)行、后來(lái)能夠過(guò)渡到輔助和完全主動(dòng)的方式進(jìn)行。普通每個(gè)關(guān)節(jié)每天活動(dòng)2～3次。開(kāi)始肢體軟癱時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范疇?wèi)?yīng)在正常范疇的2/3以內(nèi)，特別是肩關(guān)節(jié)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷，避免異位骨化。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練不僅涉及肢體關(guān)節(jié)，還涉及軀干的脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練以患側(cè)為主，長(zhǎng)久臥床者要兼顧健側(cè)肢體。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：激勵(lì)患側(cè)臥位，適宜健側(cè)臥位，盡量少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持對(duì)的的坐姿(Ⅰ級(jí)推薦)。(2)腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的協(xié)助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問(wèn)題(Ⅰ級(jí)推薦)。(3)腦卒中臥床期患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷(Ⅰ級(jí)推薦)。腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練腦卒中早期康復(fù)的理論證明，長(zhǎng)久臥床會(huì)影響患者的功效恢復(fù)潛力，特別是神經(jīng)肌肉功效和平衡功效的恢復(fù)，減少大腦的可塑性和功效重組[10]。研究證明，腦卒中患者病情穩(wěn)定后早期離床訓(xùn)練，進(jìn)行早期的坐位訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練是安全可行的，能夠提高患者3個(gè)月后的步行能力[11]。腦卒中后偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的重要功效障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的重要因素。腦卒中離床后進(jìn)行基本的站立步行訓(xùn)練，能夠提高患者的移動(dòng)能力和日常生活能力(activiesofdailyliving，ADL)恢復(fù)。偏癱的步行基本要素重要有下列幾個(gè)方面：(1)頸部、軀干及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力；(2)患側(cè)下肢能負(fù)重、支撐身體；(3)站立時(shí)重心能夠前后、左右移動(dòng)；(4)患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)能夠屈曲、邁步。根據(jù)腦卒中患者離床后的功效狀態(tài)，針對(duì)性地按照上述步行基本要素進(jìn)行早期步行訓(xùn)練，是臨床上簡(jiǎn)樸有效的基本步行康復(fù)訓(xùn)練辦法。進(jìn)一步的優(yōu)化步行康復(fù)訓(xùn)練，則需要對(duì)偏癱步態(tài)進(jìn)行全方面的分析才干制訂精細(xì)化的訓(xùn)練方案[12]。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無(wú)進(jìn)展(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)腦卒中偏癱患者早期應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后的肌力訓(xùn)練和康復(fù)腦卒中后肌無(wú)力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運(yùn)動(dòng)功效的重要因素，肌肉無(wú)力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀，患者的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是有關(guān)的，近期的某些研究表明，膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負(fù)有關(guān)的，研究證明了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功效恢復(fù)的主動(dòng)作用[13]。Morris等[14]通過(guò)予以腦卒中患者高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、提高運(yùn)動(dòng)功效，You等[15]和Yamaguchi等[16]證明了早期功效電刺激提高卒中患者上肢功效、ADL和步行速度，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)功效。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對(duì)對(duì)應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練能夠改善腦卒中癱瘓肢體的功效(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)針對(duì)對(duì)應(yīng)的肌肉進(jìn)行功效電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，能夠提高癱瘓肢體的肌力和功效(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù)腦卒中后早期肢體多是緩慢性癱瘓，隨著病情的恢復(fù)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的增加，癱瘓肢體肌張力逐步增高，并出現(xiàn)痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽(yáng)性癥狀，痙攣加重將會(huì)限制肢體的活動(dòng)能力和掩蓋肢體恢復(fù)的潛力[17]。痙攣的解決要從發(fā)病早期識(shí)別和解決開(kāi)始，嚴(yán)重痙攣的預(yù)測(cè)因素涉及持續(xù)升高的肌張力、嚴(yán)重的癱瘓、偏身感覺(jué)障礙重的Barthel指數(shù)分?jǐn)?shù)[18]。痙攣的解決原則應(yīng)當(dāng)是以提高患者的功效為重要目的。典型的治療痙攣的辦法是階梯式的，開(kāi)始以最小侵入式的療法，逐步過(guò)渡到更多侵入式的療法。體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練能夠緩和痙攣，并且痙攣的患者應(yīng)當(dāng)每天做多次。影響到功效的攣縮其矯正辦法還涉及夾板療法、持續(xù)性造模或手術(shù)糾正。沒(méi)有可靠的資料對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)療法、使用或不使用抗痙攣藥品作過(guò)比較。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是慣用的治療痙攣的口服藥品[19]?？祻?fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素，能夠減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功效[20]。推薦意見(jiàn)：(1)痙攣的解決要從發(fā)病早期開(kāi)始，痙攣的解決原則應(yīng)當(dāng)是以提高患者的功效能力為重要目的(Ⅰ級(jí)推薦)。(2)抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等辦法能夠緩和肢體的痙攣(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)痙攣影響肢體功效時(shí)，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)局部肢體肌肉痙攣影響功效和護(hù)理時(shí)，建議使用A型肉毒素局部注射，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素，能夠減少上下肢的痙攣程度，改善肢體功效(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后早期語(yǔ)言功效的康復(fù)交流障礙及其有關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)40%的卒中后患者，其中最常見(jiàn)的交流障礙是失語(yǔ)和構(gòu)音障礙。必要的干預(yù)方法有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且避免習(xí)得性廢用或不適宜的代償行為[21]。腦卒中早期失語(yǔ)癥患者的康復(fù)目的重要是增進(jìn)交流的恢復(fù)，協(xié)助患者制訂交流障礙的代償辦法，以及教育患者周邊的人們，促使其與患者主動(dòng)交流、減少對(duì)患者的孤立、滿足患者的愿望和需求。早期可針對(duì)患者聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、復(fù)述等障礙予以對(duì)應(yīng)的簡(jiǎn)樸指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙的患者能夠試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流[22]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證明，高強(qiáng)度的治療比低強(qiáng)度的治療更有效[23]。推薦意見(jiàn)：(1)建議由言語(yǔ)治療師對(duì)存在交流障礙的卒中患者從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)性的對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義障礙進(jìn)行治療(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)建議卒中后交流障礙的患者早期開(kāi)始語(yǔ)言功效障礙的康復(fù)，適宜增加語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是有效的(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(3)卒中早期可針對(duì)患者聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、復(fù)述等障礙予以對(duì)應(yīng)的簡(jiǎn)樸指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙的患者能夠試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)針對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙，可應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)預(yù)計(jì)表(MoCA)進(jìn)行篩查[24,25]。進(jìn)一步認(rèn)知功效檢查和康復(fù)，可待急性期過(guò)后進(jìn)行認(rèn)知障礙具體的評(píng)測(cè)和針對(duì)性的康復(fù)。卒中后早期偏側(cè)無(wú)視明顯影響康復(fù)的預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)偏側(cè)無(wú)視能有效增進(jìn)卒中患者的功效恢復(fù)[26]。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中后認(rèn)知障礙，可應(yīng)用MMSE、MoCA進(jìn)行篩查，并評(píng)定其對(duì)康復(fù)和護(hù)理的影響(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)腦卒中后進(jìn)一步認(rèn)知功效檢查和康復(fù)，可待急性期過(guò)后進(jìn)行認(rèn)知障礙具體的評(píng)測(cè)和針對(duì)性的康復(fù)，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)偏側(cè)無(wú)視是卒中后認(rèn)知康復(fù)重要部分(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率為22%～65%，常對(duì)患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面，吞咽功效減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)[27]。飲水實(shí)驗(yàn)是較慣用的臨床篩查辦法，文獻(xiàn)報(bào)道，飲水實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)誤吸的敏感度>70%，特異度22%～66%[28]。視頻X線透視吞咽檢查(VFSS)是評(píng)價(jià)吞咽功效的'金原則'，纖維內(nèi)窺鏡吞咽功效檢查(FEES)也是吞咽功效檢查的重要客觀手段，能直觀地看到吞咽過(guò)程中咽喉部的運(yùn)動(dòng)，因其價(jià)格便宜、便于攜帶、成果可靠，能夠作為VFSS的替代辦法。在檢測(cè)滲入、誤吸和滯留方面，該辦法與VFSS同樣有效。對(duì)吞咽障礙、嗆咳嚴(yán)重因而不適于VFSS的患者，能夠應(yīng)用FEES進(jìn)行吞咽功效檢查[29]。吞咽障礙的治療與管理最后目的是使患者能夠安全、充足、獨(dú)立地?cái)z取足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分[30]。腦卒中急性期、亞急性期吞咽障礙的干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)支持的薈萃分析表明，吞咽行為學(xué)治療及針灸可減輕吞咽障礙。經(jīng)皮咽部電刺激可縮短咽傳遞時(shí)間，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療吞咽障礙亦安全、可行，可改善吞咽功效，但仍需大樣本研究以證明其效率[31,32]。吞咽功效障礙經(jīng)常合并營(yíng)養(yǎng)不良，針對(duì)卒中后的營(yíng)養(yǎng)狀況，可用的簡(jiǎn)樸營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及肱三頭肌皮脂厚度(TSF)、平均上臂肌圍(MAMC)和平均上臂周徑(MAC)。MAMC(cm)＝MAC(cm)－0.314×TSF(mm)。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)涉及血漿蛋白、肌酐－身高指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡、機(jī)體免疫功效檢測(cè)。FOOD研究成果并不支持常規(guī)予以卒中患者經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，由于研究者發(fā)現(xiàn)，鼻胃管長(zhǎng)久應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，影響吞咽功效的恢復(fù)；有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重度吞咽障礙患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；長(zhǎng)久需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(>4周)的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)是有效辦法之一[30,31,32,33]，相較于鼻胃管，PEG可減低治療失敗率、胃腸出血，提高喂養(yǎng)效果。另外，鼻胃管拔除時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，普通來(lái)說(shuō)重度吞咽障礙達(dá)成下列規(guī)定可試拔除鼻胃管：病情穩(wěn)定，飲水實(shí)驗(yàn)基本正常；意識(shí)清晰并有一定的認(rèn)知功效；有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上，持續(xù)3d無(wú)不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見(jiàn)嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留。推薦意見(jiàn)：(1)建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士或語(yǔ)言治療師對(duì)全部腦卒中患者盡早完畢原則的吞咽功效臨床床旁評(píng)價(jià)(Ⅰ級(jí)推薦)。(2)飲水實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蜃鳛樽渲谢颊哒`吸危險(xiǎn)的篩選辦法之一(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)建議有飲水實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性臨床檢查成果的患者使用VFSS或FEES進(jìn)一步檢查(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等辦法進(jìn)行吞咽功效訓(xùn)練(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)吞咽評(píng)定之后能夠采用變化食物性狀和采用代償性進(jìn)食辦法(如調(diào)節(jié)姿勢(shì)和手法等)以改善患者吞咽狀況(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征以下：病情穩(wěn)定，飲水實(shí)驗(yàn)基本正常；意識(shí)清晰并有一定的認(rèn)知功效；有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上，持續(xù)3d無(wú)不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見(jiàn)嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)對(duì)不能經(jīng)口維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有胃食道反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需長(zhǎng)久胃腸營(yíng)養(yǎng)者(>4周)建議予以PEG喂養(yǎng)。需要長(zhǎng)久管飼者應(yīng)當(dāng)定時(shí)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(8)患者應(yīng)在入院后48h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，任何患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)予以營(yíng)養(yǎng)支持(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后心臟功效和呼吸功效康復(fù)卒中早期臥床不動(dòng)可造成嚴(yán)重的心血管功效障礙。薈萃分析表明卒中后予以特定任務(wù)的心血管適應(yīng)性訓(xùn)練是有益的，卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練可提高作業(yè)負(fù)荷、步行速度、步行距離以及有氧代謝能力[34]。研究發(fā)現(xiàn)卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練，特別活動(dòng)平板步行訓(xùn)練、水療訓(xùn)練以及家庭內(nèi)干預(yù)辦法等有益于卒中患者。有研究表明，心率是反映卒中后自感體力負(fù)荷的敏感指標(biāo)，常規(guī)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠提高卒中患者的有氧代謝能力[35]。在乎識(shí)障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是造成卒中有關(guān)性肺炎的最重要因素。在系統(tǒng)并發(fā)癥造成的卒中死亡中，肺部感染也是最常見(jiàn)的因素。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，盡早進(jìn)行呼吸功效康復(fù)，防止和治療吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已經(jīng)氣管切開(kāi)的患者，主動(dòng)加強(qiáng)呼吸功效康復(fù)，避免胃食道反流和誤吸，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、封管時(shí)間，可盡早拔出氣管套管，改善心肺功效，減少住院時(shí)間，為將來(lái)的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ)[36,37]。呼吸功效康復(fù)的重要內(nèi)容涉及呼吸道管理、手法震動(dòng)排痰、胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活動(dòng)度；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，改善肺通氣，提高呼吸功效，從而增強(qiáng)患者整體的功效[38,39]。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中臥床患者應(yīng)當(dāng)盡早離床接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功效康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者的心血管能力，下肢肌群含有足夠的力量的卒中患者，建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動(dòng)平板訓(xùn)練、水療等(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)重癥腦卒中患者合并呼吸功效下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強(qiáng)床邊的呼吸道管理和呼吸功效康復(fù)，以改善呼吸功效、增加肺通氣和減少卒中有關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1s用力呼吸量能夠作為評(píng)價(jià)肺功效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù)肩痛是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，能夠發(fā)生在腦卒中早期，也能夠發(fā)生在中后期，普通發(fā)生在腦卒中后2～3個(gè)月，發(fā)生率為5%～84%[40]。卒中后肩痛有諸多因素，具體機(jī)制仍不明確，粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能造成。不適宜的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)會(huì)加重?fù)p傷和肩痛，如雙手做高過(guò)頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成過(guò)分的肩部屈曲外展損傷局部關(guān)節(jié)囊和韌帶從而引發(fā)肩痛[41,42]。肩痛會(huì)影響患者主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，妨礙患者日常生活的獨(dú)立，使患者情緒低落，影響睡眠和休息。肩手綜合征(shoulder－h(huán)andsyndrome,SHS)是特殊類型的肩痛，又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，體現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙、腫脹，后期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性變化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、皮膚色素從容等[43]。研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激[41,42,43,44]、肩關(guān)節(jié)的保護(hù)和運(yùn)動(dòng)、外加壓裝置改善循環(huán)[42]、A型肉毒毒素局部注射[45]等方法可減輕肩痛。腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%～81%，多數(shù)在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)[46]，重要由周邊肌肉張力下降、關(guān)節(jié)囊松弛等因素造成。治療和護(hù)理不當(dāng)、直立位時(shí)缺少支持及不適宜的護(hù)理牽位上肢均可造成肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)半脫位的防止十分重要。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，其解決方略是避免進(jìn)一步惡化，肩關(guān)節(jié)局部支撐裝置、經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練等辦法有助于肩關(guān)節(jié)半脫位的防止和治療[47]。推薦意見(jiàn)：(1)腦卒中早期應(yīng)避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)，可采用局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范疇訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等方法來(lái)防止和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)應(yīng)避免過(guò)分的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過(guò)頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，這會(huì)造成不可控制的肩部外展從而造成肩痛(Ⅰ級(jí)推薦)。(3)適宜運(yùn)動(dòng)功效訓(xùn)練和物理治療能夠改善肩痛。(4)對(duì)SHS的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于手腫脹明顯的患者可采用外用加壓裝置，有助于減輕肢體末端腫脹(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(6)對(duì)于嚴(yán)重肌無(wú)力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置避免惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練能夠改善肩關(guān)節(jié)半脫位(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的防止和康復(fù)深靜脈血