老年人高尿酸血癥和痛風診療指南

老年人高尿酸血癥和痛風診療指南一、概述高尿酸血癥和痛風是嘌呤代謝障礙性疾病，其共同的生化本質(zhì)是血尿酸升高，多數(shù)高尿酸血癥可以終生不發(fā)生癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。約有15%~20%的高尿酸血癥患者出現(xiàn)一種或一種以上臨床表現(xiàn)，稱為痛風。痛風石沉積和臨床類型包括急性痛風性關(guān)鍵炎、痛風石沉積和慢性關(guān)節(jié)炎，尿酸性尿路結(jié)石和痛風腎。高尿酸血癥和痛風屬慢性代謝性疾病，病情發(fā)展緩慢，未累及腎臟者預(yù)后良好，一般不影響壽命。如防治不當，不僅痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作有很大痛苦，且易導致腎結(jié)石，腎功能損害等嚴重后果。二、流行病學痛風是一種古老的疾病，西醫(yī)始祖希波克拉底在2000多年前曾有過描述，歷史上與痛風齊名的疾病只有瘟疫和精神病。以往認為痛風在中國較為少見，但最近的調(diào)查顯示，高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率明顯上升，1998年上海市調(diào)查15歲以上人群中，高尿酸血癥發(fā)病率在男性為14.2%、女性7.1%。其中痛風在男性為0.77%、女性0.34%。金門地區(qū)30歲以上人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥的發(fā)病率在男性為25.8%、女性15%；痛風男性為11.5%、女性3%。高尿酸因癥和痛風的患病率隨年齡有逐漸增多趨勢，發(fā)病高峰年齡在40歲左右。天津一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老人高尿酸血癥發(fā)生率為11.25%~16.9%。痛風患者中32.7%為老年人。由此可見，痛風和高尿酸血癥已成為中老年人的常見病和多發(fā)病。三、尿酸的代謝和生理意義高尿酸血癥是導致痛風的根本原因，37℃時，血中尿酸的飽和度為420μmol/L(7mg/dl)，如血中尿酸超過此飽和點，則稱為高尿酸血癥。人體內(nèi)尿酸來源有二種途徑：①外源性，從富含嘌呤和核蛋白的食物中核苷酸分解而來，約占體內(nèi)尿酸的20%。②內(nèi)源性，由體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而來，約占體內(nèi)總尿酸的80%。正常人每天產(chǎn)生尿酸約750mg。體內(nèi)尿酸約2/3由游離尿酸鈉鹽形式經(jīng)腎臟排出，另1/3由腸內(nèi)排出，此途徑在腎功能不全時對機體尿酸排出有重要意義。近年經(jīng)實驗室和動物實驗發(fā)現(xiàn)，尿酸是體內(nèi)最強的天然抗氧化劑，具有以往未被認識的生理作用。尿酸對機體的有益作用包括：①清除氧自由基，尿酸有比維生素C（抗壞血酸）更顯著的增強紅細胞膜脂質(zhì)抗氧化，防止細胞調(diào)亡的作用。②保護肺、肝、血管內(nèi)皮細胞的DNA，防止細胞過氧化，延緩自由基所引起的器官退行性改變。③延緩T、B免疫淋巴細胞和巨噬細胞的調(diào)亡，維護機體的免疫防御能力。四、發(fā)病機制和病理生理高尿酸血癥的原因包括尿酸產(chǎn)生過多或腎臟排泄障礙，尿酸生成過多占原發(fā)性痛風病因的15%~20%，多系常染色體顯性遺傳。年齡、性別、飲食及腎功能均可影響痛風遺傳的表現(xiàn)形式。但腎排泄尿酸不足才是高尿酸因癥和痛風的最主要原因。以下因素可影響腎臟尿酸的排泄：（1）高血壓腎動脈硬化、脫水導致腎內(nèi)血循環(huán)量不足及尿酸排泄減少。（2）腎小球腎炎、糖尿病腎病等致腎小球濾過率下降，致尿酸潴留體內(nèi)。（3）利尿劑、非固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥、小劑量阿司匹林（<300mg）、左旋多巴、煙酸、環(huán)孢素等均可抑制尿酸排泄。（4）飲酒，乙醇代謝使血乳酸濃度增加，后者可抑制腎臟對尿酸的排泄。乙醇能促進腺嘌呤核苷酸分解而使尿酸增多，酒類還可提供嘌呤原料。（5）慢性鉛中毒可抑制尿酸排泄。（6）代謝綜合征，由于胰島素抵抗，高胰島素阻礙腎臟近曲小管排泄鈉和尿酸，鈉潴留與高血壓相關(guān)。高胰島素血癥與肥胖，脂代謝失常相互作用，故臨床上常見高尿酸血癥與超重和肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常等共存的現(xiàn)象。五、臨床表現(xiàn)臨床上痛風以男性患者多見，男女之比為20∶１；女性很少發(fā)病，如發(fā)生也多在絕經(jīng)期后。痛風的臨床類型有：（一）急性痛風性關(guān)節(jié)炎急性痛風性關(guān)節(jié)炎是原發(fā)性痛風最常見的臨床類型，也是促使痛風患者就醫(yī)的主要原因。急性痛風性關(guān)節(jié)炎初次發(fā)作常在夜間，多為單關(guān)節(jié)受累，好發(fā)于下肢承重關(guān)鍵，50%以上患者首發(fā)于足跖趾關(guān)節(jié)，在整體病程中90%以上患者足跖趾關(guān)節(jié)被累及，跖、趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)也常受累，而肩、髖部、脊椎等關(guān)節(jié)則很少發(fā)病。典型發(fā)作起病急，數(shù)小時癥狀發(fā)展到高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯紅腫熱痛，并可伴頭痛、發(fā)熱、白細胞升高等全身反應(yīng)。飽食、飲酒，勞累、感染都可能是誘發(fā)因素。（二）痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積，可引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵缺缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動受限，部分病人在慢性病變的基礎(chǔ)上有急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，使病變愈發(fā)加重，嚴重影響關(guān)節(jié)功能，尿酸鹽結(jié)晶還可在關(guān)節(jié)附近、腱鞘及皮下結(jié)締組織中沉積。形成黃白色贅生物即所謂痛風石，常發(fā)生于耳輪，前臂伸面，第一跖趾、手指、肘部等處。關(guān)節(jié)附近易磨損處經(jīng)常破潰形成瘺管，可有尿酸結(jié)晶排出，瘺管周圍組織呈慢性炎性肉芽腫而不易愈合，但由于尿酸鹽有抑菌作用，一般不易發(fā)生繼發(fā)性感染。痛風石發(fā)生與血尿酸水平有關(guān)。文獻報告血尿酸<480μmol/L，90%患者無痛風結(jié)節(jié)，而血尿酸水平超過540μmol/L者，50%有痛風石形成，發(fā)生時間較短的痛風結(jié)節(jié)在限制高嘌呤飲食、降尿酸治療后可逐漸縮小甚至消失。（三）尿酸性尿路結(jié)石原發(fā)性痛風患者約20%~25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，腎結(jié)石形成可早于關(guān)節(jié)炎發(fā)作。繼發(fā)性高尿酸血癥尿路結(jié)石發(fā)生率更高，常因結(jié)石引起腎絞痛、血尿和尿路感染，單純尿酸結(jié)石普通X線攝片不能發(fā)現(xiàn)。混合鈣鹽較高者，尿路平片可顯影，B超檢查無損傷、經(jīng)濟、簡便、陽性率高，推薦B超作為篩查尿酸性結(jié)石的首選方法。（四）痛風腎病尿酸性結(jié)石沉積于腎臟趨化單核細胞和巨噬細胞反應(yīng)可引起間質(zhì)性腎炎，組織學改變?yōu)殚g質(zhì)纖維化，腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動脈硬化，早期有間歇性蛋白質(zhì)和血尿，隨病情的發(fā)展變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能減退，最終演變?yōu)榈|(zhì)血癥和尿毒癥。（五）急性腎功能衰竭尿酸性腎病的一種特殊類型，因大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導致尿流梗阻而致急性腎功能衰竭，臨床上見于繼發(fā)性痛風患者，常因骨髓增生性疾病和急慢性白血病、紅細胞增生癥，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等多種癌癥化療時，細胞內(nèi)核酸大量分解而致短時間內(nèi)尿酸急劇增多。六、診斷凡中老年男性有典型關(guān)節(jié)炎或腎絞痛發(fā)作，都應(yīng)考慮痛風的診斷，如再符合以下任一條件，診斷即可成立。（1）血尿酸增高。（2）關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有針狀尿酸鹽結(jié)晶。（3）痛風石活檢見尿酸鹽結(jié)晶。（4）關(guān)節(jié)X線攝片有痛風典型改變。（5）秋水仙堿試療陽性。七、治療治療目的：①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。②防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。③防止尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等所引起的并發(fā)癥。④防止尿酸性腎結(jié)石形成。（一）急性關(guān)節(jié)炎期的治療秋水仙堿對本病有特效，經(jīng)典用法為0.5~1mg，每1~2小時一次，直至疼痛緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時停用。最大劑量以6mg為極限，一般24小時內(nèi)有效。每次0.5~1mg每日3次也有效，為減少秋水仙堿的不良反應(yīng)，對已確診的痛風患者，現(xiàn)多不主張經(jīng)典給藥法。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥有較好療效，不能耐受秋水仙堿的患者可考慮選用。對COX的抑制是此類藥物的治療作用和不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥非選擇性的抑制COX-1和COX-2，容易導致消化道出血等不良反應(yīng)，新近上市的非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥選擇性地抑性COX-2（如西樂葆），不良反應(yīng)小，應(yīng)優(yōu)先選用。糖皮質(zhì)激素治療：對嚴重關(guān)節(jié)受累患者，可用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潑尼松龍，大關(guān)節(jié)10~40mg，小關(guān)節(jié)5~20mg，不僅不良反應(yīng)小，而且可關(guān)節(jié)腔檢查尿酸鹽結(jié)晶以利確診.（二）間隙期和慢性期的治療1.一般治療一般治療包括限制高嘌呤食物，戒酒，多飲水，避免過度勞累、緊張、受涼、關(guān)節(jié)損害等，慎用影響尿酸排泄的藥物。注意即使嚴格飲食控制也只能使血尿酸下降60~100μmol/L，故目前多鼓勵低嘌呤飲食。2.降尿酸藥物應(yīng)用指征（1）經(jīng)一般治療而血尿酸濃度仍在420~480μmol/L以上者。（2）每年急性發(fā)作在兩次以上者。（3）有痛風石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者。（4）有腎結(jié)石及腎功能受損者。3.降尿酸藥物包括（1）抑制尿酸生成的藥物：目前為止有別嘌呤醇，劑量100mg每日3次。血尿酸下降可減量維持，用藥期間可發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風，可輔助秋水仙堿治療。（2）排尿酸藥物：常用的有：①羧苯磺酸（丙磺舒），主要抑制腎小管對尿酸的重吸收，應(yīng)從小劑量開始，補用0.25g每日2次。兩周內(nèi)增加至0.5g每日3次，最大劑量不超過每日2g，不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)，腎絞痛和急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。②苯溴馬?。ㄍ达L利仙），25mg每日一次，逐漸增量共100mg，不良反應(yīng)較少，但也有胃腸道反應(yīng)，腎絞痛發(fā)作等。注意在排尿酸藥物使用過程中，一般需同時口服碳酸氫鈉每日3g左右，以堿化尿液，并多飲水以利尿酸排出。（3）其他：氯沙坦有促進尿酸的作用，對高尿酸血癥合并高血壓者實為不錯的選擇。（三）繼發(fā)性痛風的治療對繼發(fā)性痛風的治療應(yīng)重在原發(fā)病的治療，急性關(guān)節(jié)炎治療同原發(fā)性痛風，降尿酸治療別嘌呤醇為首選。八、老年人高尿酸血癥和痛風的特點及處理（一）老年人高尿酸血癥的特點老年人血尿酸增高降遺傳因素外，更主要與老年人臟器功能減損和伴發(fā)其他疾病有關(guān)，常見導致老年人血尿酸升高的原因有：①老化致生理性腎功能減退。②多種疾病如高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病、血脂異常等可使腎動脈硬化，腎內(nèi)循環(huán)血量不足，腎小迂濾過率下降及腎小管排泄功能降低，均可使血尿酸排泄障礙而引起血尿酸升高。③合并其他疾病治療用藥，如（噻嗪類、袢利尿利），小劑量阿司匹林、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，均可影響尿酸排泄。老年高尿酸血癥和痛風患者常伴發(fā)高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、老年人腎功能損害常常是上述因素綜合作用的結(jié)果。老年人痛風性關(guān)節(jié)炎與非老年人比較無特異性，但老年人痛風性關(guān)節(jié)炎與老年人常見的退行性骨關(guān)節(jié)病常需鑒別，在指節(jié)間產(chǎn)生的骨關(guān)節(jié)炎也可在關(guān)節(jié)周圍形成Hebenden結(jié)節(jié)，很像痛風石，鑒別要點是前者血尿酸升高，而后者血尿酸一般在正常范圍，如仍在困難可做結(jié)節(jié)針吸涂片找尿酸結(jié)晶。（二）老年高尿酸血癥和痛風的處理對無癥狀高尿酸血癥是否藥物治療至今仍有爭議，多數(shù)專家認為如果未發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎或腎臟損害，應(yīng)當調(diào)整飲食，減少嘌呤攝入，減輕體重，戒酒和慎用某些影響尿酸排泄的藥物，不必服用降低尿酸的藥物，但應(yīng)定期檢測血尿酸水平，因高尿酸血癥常是其他疾病時機體的代償反應(yīng)，應(yīng)認真查找有無引起尿酸升高的繼發(fā)因素，如潛在腎臟疾病，影響尿酸排泄的藥物等。老年痛風患者的治療應(yīng)注意以下幾個方面：（1）限制高嘌呤飲食。（2）戒酒。（3）多飲水、每日飲水量應(yīng)在2000ml以上（注意心臟功能）。（4）秋水仙堿用量宜小，口服為主，一般不選用靜脈給藥。（5）非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，影響尿酸排泄，不主張作為急性痛風性關(guān)節(jié)炎的一線用藥。（6）慢性痛風性關(guān)節(jié)炎和痛風腎的治療主要是降低血尿酸，多主張維持血尿酸