邊緣人格障礙概述李孟潮

邊沿人格障礙概述-李孟潮2.1.1臨床體現(xiàn)和診療邊沿人格障礙是精神科常見(jiàn)人格障礙，重要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且隨著多個(gè)沖動(dòng)行為為特性，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。邊沿人格障礙的典型特性有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往體現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。邊沿人格障礙的診療實(shí)體開(kāi)始進(jìn)入精神科診療，是1948年的DSM-I，當(dāng)時(shí)的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（EmotionallyUnstablepersonalitydisorder）,在1968年的DSM-II中取消，由于它與當(dāng)時(shí)的另外一種診療，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺(tái)，始終到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊沿人格障礙的診療始終保存，取代了循環(huán)型人格障礙。邊沿人格障礙的這個(gè)疾患從發(fā)現(xiàn)到擬定為臨床診療名有一段很長(zhǎng)的歷史。最早能夠追溯到18的Pinel的觀察，他發(fā)現(xiàn)有些精神病患者仍然保持著理性。1837年，Prichard提出其實(shí)人們認(rèn)為的諸多“無(wú)理由的瘋癲”的人其實(shí)是有精神疾患，只但是這種精神疾患重要以情緒、習(xí)慣、氣質(zhì)的不同體現(xiàn)出來(lái)。他們觀察到的諸多患者其實(shí)就是今天所說(shuō)的邊沿人格障礙者。1890年，美國(guó)人Rosse第一次使用“邊沿”這個(gè)詞來(lái)形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。19，Kraepelin描述了邊沿狀態(tài)，并認(rèn)為這種狀況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-19，Pelman和Clark也分別討論了邊沿心理狀態(tài)，邊沿性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。19，Kraepelin提出，邊沿類型是一種廣闊的但無(wú)一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的多個(gè)離奇體現(xiàn)之間。1928年，Reich強(qiáng)調(diào)，性格障礙，特別是有沖動(dòng)性格的人，都是邊沿患者。1930年，Partridge研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會(huì)病態(tài)人格（sociopathicpersonality）并提出排除這個(gè)診療。同年，美國(guó)人Oberndorf注意到美國(guó)諸多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊沿精神病的患者，而這種傾向其實(shí)是和當(dāng)時(shí)的國(guó)際主流不同的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了諸多“邊沿”患者，并且開(kāi)始初步描述、總結(jié)了邊沿人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch描述了“仿佛”人格（as-ifpersonality），其實(shí)便是今天所言的邊沿人格。1949年，HochandPolatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來(lái)描述一組患者，后Schmideberg把他們命名為“邊沿”者。1954年，Knight結(jié)合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來(lái)描述、分析、治療邊沿患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊沿狀態(tài)。這個(gè)時(shí)期，美國(guó)的精神病學(xué)家已經(jīng)走在全世界研究邊沿患者的前沿，并且他們重要是接受精神分析的觀點(diǎn)來(lái)研究這些案例。從50年代末始終到70年代中期，對(duì)邊沿狀態(tài)的研究開(kāi)始大規(guī)模展開(kāi)，積累了諸多的案例。精神分析師Kernberg總結(jié)了精神分析界的研究成果，提出了“邊沿人格構(gòu)造”(borderlinepersonalityorganization)術(shù)語(yǔ)，并且理清了其診療要點(diǎn)。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗(yàn)工作進(jìn)一步整頓，變成了可操作的定義。DSM-III的診療原則基本上就是按照他們的工作框架來(lái)進(jìn)行的。[17，18]進(jìn)入上個(gè)世紀(jì)80年代后至今，是邊沿人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時(shí)期。有關(guān)邊沿人格障礙的流行病學(xué)、病因?qū)W、診療學(xué)、治療學(xué)等各方面的研究層出不窮，成為國(guó)際精神病學(xué)界的主流研究課題之一,和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等研究齊頭并進(jìn)。邊沿人格障礙者的臨床體現(xiàn)重要有下列幾方面的癥狀。第一，紊亂自我身份認(rèn)同（Self-identity）。缺少自我目的和自我價(jià)值感，低自尊，對(duì)諸如“我是誰(shuí)?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問(wèn)題缺少思考和答案。這種自我身份認(rèn)同的紊亂往往開(kāi)始與青春期，而邊沿人格障礙患者顯然出現(xiàn)了自我身份認(rèn)同的滯后，長(zhǎng)久停留在混亂的階段，其自我意象不持續(xù)一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的多個(gè)矛盾和沖突。第二，不穩(wěn)定的、快速變化的心境。患者往往有強(qiáng)烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚恐、恐懼和興奮感和全能感之間搖晃不定。往往會(huì)被長(zhǎng)久的、慢性的、彌漫的空虛感和孤單感包圍。心境狀態(tài)有快速多變的特點(diǎn)。特別在遭碰到應(yīng)激性事件時(shí)，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺少抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒(méi)有生物學(xué)特性性癥狀如早醒、體重減輕等。第三，明顯的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去”。非常膽怯孤單和被人拋棄。對(duì)拋棄、分離異常敏感，千方百計(jì)地避免分離情景，如乞求甚至自殺威脅。對(duì)孤單非常膽怯，缺少自我安慰能力，往往需要通過(guò)多個(gè)刺激性行為和物質(zhì)如飲酒，濫交、吸毒等來(lái)排遣空虛孤單感。第四，沖突的親密關(guān)系。他們?cè)谟H密關(guān)系中會(huì)在兩個(gè)極端間擺動(dòng)。首先非常依賴對(duì)方，首先又總是和親近的人爭(zhēng)執(zhí)。一會(huì)覺(jué)得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說(shuō)的一錢不值。重復(fù)的關(guān)系破裂，人際關(guān)系中沖突不停。和他們相處的人經(jīng)常會(huì)感覺(jué)很累，但是又無(wú)法抽身而出。第五，沖動(dòng)性（impulsivity）。常見(jiàn)的沖動(dòng)行為有酗酒、大肆浪費(fèi)、賭博、盜竊、藥品濫用、貪食、淫亂等。50%～70%的患者有過(guò)沖動(dòng)性的自毀、自殺行為，8～10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見(jiàn)的沖動(dòng)行為。第六，應(yīng)激性的精神病性癥狀。在應(yīng)激狀況下，容易出現(xiàn)人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)等，普通來(lái)說(shuō)這些癥狀比較輕微，歷時(shí)短暫，精神壓力解除后能很快緩和，抗精神病藥品也有效。針對(duì)邊沿人格障礙的最含有權(quán)威性的診療原則是DSM-IV（美國(guó)精神障礙診療和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版）。這個(gè)診療原則首先是來(lái)源于1967年時(shí)，在精神分析師Stern和Knight的工作基礎(chǔ)上,Kernberg提出了邊沿人格構(gòu)造（borderlinepersonalityorganization，BPO)的概念。邊沿人格構(gòu)造涉及了多個(gè)的嚴(yán)重人格障礙，這些人格障礙的共有特點(diǎn)是：1）身份認(rèn)同彌散（identitydiffusion）;2)原始防御機(jī)制，如分裂、抱負(fù)化、否認(rèn)、投射、付諸行動(dòng)和投射認(rèn)同；3)現(xiàn)實(shí)檢查能力普通來(lái)說(shuō)是好的，但是很難承受變動(dòng)和失敗。在這個(gè)基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson&Singer回想了以往有關(guān)邊沿人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個(gè)描述性的原則，涉及情緒煩躁，沖動(dòng)行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認(rèn)知，社會(huì)不適應(yīng)。并發(fā)展了一種半構(gòu)造性的研究工具DIB（theDiagnosticInterviewforBorderlines）。1978年，Gunderson&Kolb等運(yùn)用DIB對(duì)33例邊沿人格患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，擬定了7條診療原則。1979年，Spitzer,Kernberg,Grinker等人又進(jìn)一步進(jìn)行了大樣本的研究，擬定了BPD的八條診療原則，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，對(duì)DSM-III的診療原則進(jìn)行了300多項(xiàng)研究，終于擬定了現(xiàn)在的邊沿人格障礙BPD的九條診療原則。（見(jiàn)表3）[19]表3.DSM-IV-TR邊沿性人格障礙診療的癥狀原則一種體現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開(kāi)始于成年早期，出現(xiàn)在多個(gè)情境中，最少有下述5項(xiàng)：1.瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不涉及第5項(xiàng)中的自殺或自傷).2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特性為在抱負(fù)化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。3.身份(認(rèn)同)的紊亂：自我形象或自我意識(shí)出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定.(注：不涉及正常的青春期時(shí)的不擬定性)4.最少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)性(例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不涉及第5項(xiàng)中的自殺或自傷行為)5.重復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。6.明顯的心境反映引發(fā)情感不穩(wěn)定(例如：嚴(yán)重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，普通持續(xù)幾個(gè)小時(shí)且極少超出幾天)。7.長(zhǎng)久的空虛感8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈的憤怒，或難以控制憤怒(如：頻繁地發(fā)脾氣，不停地憤怒，重復(fù)地打架)9.短暫的、與應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。由于研究和確診邊沿人格障礙的診療工含有諸多，除了上述的DIB外，尚有DIPDIV（DiagnosticInterviewforDSM-IVPersonalityDisorders），IPDE（theInternationalPersonalityDisorderExamination），SIDP-IV（theStructuredInterviewforDSM-IVPersonality),PDI-IV（thePersonalityDisorderInterview–IV),SCID-II（StructuredClinicalInterviewforDSM-IVAxisIIPersonalityDisorders)等。其中臨床研究運(yùn)用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R,這兩個(gè)工具度已有中文譯本。并且前者作了信、效度檢查。2.1.2患病率邊沿人格障礙的患病率美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查是1-2％，也有高達(dá)8%的調(diào)查。在精神科中占門診病人的10％，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例為1：3，約70%為女性，30%為男性。診療人格障礙者中，其構(gòu)成比是3O～60%。[20]約有10%的患者會(huì)自殺死亡，這個(gè)比例是普通人群的50倍。對(duì)社區(qū)人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BPD在9-19歲的人群中患病率高達(dá)11%，在11-21歲的人群中也有7.8%，也是女孩多于男孩。[21，22]而挪威的流行病學(xué)調(diào)查顯示邊沿人格障礙在成人中的患病率的是0.7%。[23]邊沿人格障礙的共病率是極其突出的。有關(guān)其共病率以及其它流行病學(xué)研究成果請(qǐng)參見(jiàn)本文其它章節(jié)。2.1.3病因和病理有關(guān)邊沿人格障礙的病因和病理，始終是眾說(shuō)紛紜，研究成果重要集中在下列幾個(gè)方面。一，遺傳始終都有學(xué)者假設(shè)邊沿人格障礙和遺傳有親密的關(guān)系。但是有關(guān)其遺傳的研究卻是非常罕見(jiàn)。有9項(xiàng)研究都發(fā)現(xiàn)，邊沿人格障礙的親屬，特別是一級(jí)親屬中，也有很高的此病的患病率，但是遺憾的是，其中只有兩項(xiàng)是經(jīng)得起統(tǒng)計(jì)學(xué)的推敲的。[24，25]Torgerson（1984.）等的做了某些有關(guān)邊沿人格障礙的同卵雙生子和異卵雙生子的研究，早期的小樣本研究的發(fā)現(xiàn)是環(huán)境對(duì)邊沿人格形成的作用不不大于遺傳，但是的大樣本的研究卻得出了另外的成果，遺傳效應(yīng)值靠近0.70，而普通的家庭環(huán)境的影響很小。[26.27]二，神經(jīng)生物學(xué)使用腦影像技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，邊沿人格障礙者的腦部構(gòu)造有變化。有的發(fā)現(xiàn)額葉的體積縮?。↙yoo，1998），有的發(fā)現(xiàn)海馬和杏仁核體積縮小，（Driessen，；BremnerJD，1997，ChristianG，Schmahl，)功效性腦成像的研究成果也是多方面的。HerpertzSC等()發(fā)現(xiàn)邊沿人格患者的有杏仁核和梭狀回、前扣帶回活動(dòng)活動(dòng)增強(qiáng)。NelsonH.Donegan()也發(fā)現(xiàn)也邊沿人格患者的左側(cè)的杏仁核體活動(dòng)明顯增強(qiáng)。TebartzvanElstL()發(fā)現(xiàn)邊沿人格障礙者前額葉背外測(cè)皮質(zhì)區(qū)和左側(cè)紋狀體的神經(jīng)功效受損。Soloff等()的發(fā)現(xiàn)，邊沿人格障礙者的額葉眶回中部皮質(zhì)、前額葉背外測(cè)區(qū)皮質(zhì)和前額葉眶部皮質(zhì)處在低代謝狀態(tài)。SoloffPH等()、Siever等（1999）研究前額葉的低代謝狀態(tài)與5－羥色胺的功效削弱有關(guān)。數(shù)量眾多的神經(jīng)生化研究中的來(lái)說(shuō)是支持Leyton等()的觀點(diǎn)，即大腦皮質(zhì)通路中5－羥色胺合成能力的下降可能造成了邊沿人格障礙者的沖動(dòng)性增加?？偟膩?lái)說(shuō)，神經(jīng)生物學(xué)界的假設(shè)是創(chuàng)傷性經(jīng)歷、親子關(guān)系互動(dòng)失調(diào)等早年的應(yīng)激條件都可造成正處在大腦發(fā)育核心期的小朋友的與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)功效的損傷。長(zhǎng)久應(yīng)激使糖皮質(zhì)激素水平增高，大腦產(chǎn)生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，神經(jīng)遞質(zhì)被克制，從而造成海馬、杏仁核體積變化，5－羥色胺的含量下降。而變化了的大腦功效和構(gòu)造又會(huì)使個(gè)體對(duì)邊沿人格障礙的易感性增高。[28]但是上述理論假設(shè)存在一種問(wèn)題，也就是，這種理論模型其實(shí)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的理論模型大同小異，也就是說(shuō)，這種理論終究是解釋了邊沿人格障礙的發(fā)病機(jī)制還是邊沿性人格障礙經(jīng)常合并的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病理學(xué)？以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和邊沿人格障礙的關(guān)系也是一種值得探討的問(wèn)題。三，心理病理學(xué)有關(guān)邊沿人格障礙的心理病理學(xué)假說(shuō)諸多，如果拋開(kāi)學(xué)派之間術(shù)語(yǔ)差別的話，總的來(lái)說(shuō)，有下列兩大方面的心理病理學(xué)假設(shè)：1）缺點(diǎn)-沖突模式。這重要是精神分析者提出來(lái)的。這種觀點(diǎn)認(rèn)為邊沿人格障礙者的心理病理來(lái)自于早期——特別是嬰兒與照育者分離時(shí)期——的諸多外在環(huán)境的局限性。如照育者不恰當(dāng)?shù)奶幜P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，這樣不合格的環(huán)境容易引發(fā)嬰兒的自我發(fā)展的缺點(diǎn)或者異常發(fā)展。這樣的自我缺點(diǎn)的孩子會(huì)碰到諸多的沖突，特別是分離情景下對(duì)客體既依賴又恐懼的沖突。反映為小朋友崩潰性的依附關(guān)系或焦慮/沖突亞型的依附關(guān)系，以及對(duì)過(guò)渡客體關(guān)系（TransitionalObjectRelatedness）的依賴。為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會(huì)使用原始防御機(jī)制（分裂、投射認(rèn)同、等）來(lái)適應(yīng)生活。而這些防御機(jī)制又進(jìn)一步強(qiáng)化的邊沿病理性。這樣的孩子極少能夠渡過(guò)青春期的心理危機(jī)。從而成年后成長(zhǎng)為邊沿人格障礙患者。[29，30]已有諸多的研究證明上述假設(shè)，如已有7項(xiàng)研究證明，邊沿人格障礙者含有極為不安全的依附關(guān)系。某些使用了洛夏測(cè)驗(yàn)的心理學(xué)研究也證明了邊沿人格障礙者出現(xiàn)了口欲期的退行特質(zhì)。PerryandCooper(1986)發(fā)現(xiàn)，和反社會(huì)人格障礙及雙相II型患者比較起來(lái)，分裂和投射認(rèn)同和BPD患者的有關(guān)性更高。防御機(jī)制量表(DSQ)的發(fā)明者Bond的研究也證明（Bondetal，1994)邊沿人格障礙者和其它精神病患者相比較起來(lái)，更多使用分裂和付諸行動(dòng)，而較少使用克制，升華，幽默等防御。[31-34]2）認(rèn)知-圖式偏差認(rèn)知學(xué)派同樣承認(rèn)比邊沿人格患者的童年早期存在創(chuàng)傷性環(huán)境。但是認(rèn)知學(xué)派的學(xué)者們傾向于認(rèn)為，并不是應(yīng)激事件本身引發(fā)了邊沿人格障礙。而是創(chuàng)傷事件發(fā)生后，孩子解決它方式、個(gè)體氣質(zhì)、年紀(jì)、情境、孩子幼稚應(yīng)對(duì)方式對(duì)照育者負(fù)性反映的強(qiáng)化等多個(gè)因素共同決定了邊沿病理性，而邊沿病理性集中體現(xiàn)在患者的核心圖式和核心認(rèn)知。邊沿人格障礙者的典型認(rèn)知偏差是災(zāi)難化和兩分思維（dichotomousthinking），其核心信念有三大主題：第一，世界是惡毒的，我的生命是危險(xiǎn)的；第二，我就像一種小孩子，我是無(wú)力的、脆弱的；第三，我是被人遺忘的，我天生就是沒(méi)有人要的。而邊沿人格障礙者存在著五個(gè)核心圖式：被拋棄的孩子，憤怒/沖動(dòng)的孩子，處罰性父母，分離保護(hù)者，健康成人。[35-，36]總的來(lái)說(shuō)，邊沿人格障礙的病因和病理尚不清晰，現(xiàn)有的假設(shè)往往缺少嚴(yán)格的證據(jù)，并且假設(shè)缺少特異性。例如說(shuō)心理病理學(xué)的理論假設(shè)不僅僅能夠用來(lái)解釋邊沿人格障礙，而是能夠用來(lái)解釋絕大部分的人格障礙。2.1.4治療現(xiàn)在邊沿人格障礙的治療模式以藥品治療和心理治療為主。由于現(xiàn)在還沒(méi)有開(kāi)發(fā)出全方面有效，針對(duì)性高的治療邊沿人格障礙的藥品，故心理治療受到了精神病學(xué)界的廣泛關(guān)注。一，心理治療現(xiàn)在針對(duì)邊沿人格障礙的心理治療模型有十幾個(gè)。其中唯一得到最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的是辯證行為治療（Dialecticbehaviortherapy,DBT）。即使對(duì)辯證行為治療的RCT(隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))仍然存在著流行病學(xué)辦法上的局限性，但是現(xiàn)在仍然按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，仍然是邊沿人格障礙的首選療法。另外一種有RCT實(shí)驗(yàn)支持其療效的療法是Bateman和Fonagy的部分住院治療，這是一種綜合系統(tǒng)的治療體系，類似于DBT，其核心的個(gè)別治療是動(dòng)力學(xué)傾向的，被稱為精神基礎(chǔ)治療（mentalization-basedtherapy,MBT）。但是MBT現(xiàn)在只有一種RCT研究支持其療效。貝克認(rèn)知療法，圖式療法（Schematherapy）,StevensonandMeares的當(dāng)代自體心理學(xué)療法都做了臨床實(shí)驗(yàn)，證明其有效，但是都不符合RCT的規(guī)定。移情焦點(diǎn)治療（Transference-focusedpsychotherapy,TFP）正在做RCT,預(yù)實(shí)驗(yàn)的療效不錯(cuò)，正式的RCT報(bào)告尚未發(fā)表。有兩項(xiàng)研究成果證明了集體治療對(duì)邊沿人格障礙者的療效。但是，這兩項(xiàng)研究的對(duì)照組設(shè)立都存在問(wèn)題。其它臨床上常有的心理治療技術(shù)如關(guān)系管理心理治療，社會(huì)行為構(gòu)造化評(píng)