《乳腺癌治療策略及化療方案的選擇》教案

Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise乳腺癌治療策略及化療方案的選擇乳癌的分期T（原發(fā)腫瘤）： Tx 對(duì)原發(fā)腫瘤不能做出估計(jì) T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 Tis (導(dǎo)管內(nèi)或小葉）原位癌 T1 腫瘤最大徑≤2cm T2 腫瘤最大徑>2.0,≤5.0cm T3 腫瘤最大徑>5.0cm T4 任何體積的腫瘤直接侵犯皮膚或固定胸壁或炎性癌乳癌的分期N（局部淋巴結(jié)）: Nx 對(duì)局部淋巴結(jié)無(wú)法作出估計(jì) N0 同側(cè)腋下未捫到淋巴結(jié) N1 同側(cè)腋下可捫到活動(dòng)的淋巴結(jié) N2

同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),互相融合或與其他組織粘連 N3

同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）： Nx對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能作出估計(jì) M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括同側(cè)鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳癌的分期O期TisN0M0 ⅢA期T0N2M0Ⅰ期T1N0M0 T1N2M0ⅡA期T0N1M0 T2N2M0 T1N1M0 T3N1,N2M0

T2N0M0 ⅢB期T4AnyNM0ⅡB期T2N1M0 AnyTN3M0 T3N0M0 Ⅳ期AnyTAnyNM1影響乳癌預(yù)后的因素1.腋窩淋巴結(jié)侵犯情況（腋窩淋巴結(jié)清掃，病檢應(yīng)至少檢10個(gè)淋巴結(jié)）2.腫瘤大小3.腫瘤細(xì)胞及核分級(jí)4.ER/PR狀態(tài)Her2-neu蛋白表達(dá)5.組織類(lèi)型導(dǎo)管癌及小葉癌預(yù)后相似髓樣癌，管狀癌，如<3cm，預(yù)后較好炎性乳癌預(yù)后差6.年齡，（<35，年輕者預(yù)后差）及月經(jīng)狀況7.重要臟器（肝、肺、腦、腎等）是否受侵犯乳腺癌治療原則Ⅰ期:可根據(jù)情況做根治性手術(shù)或較保守的切除術(shù).一般病人術(shù)后不一定需要輔助化\放療,高危病人可作術(shù)后輔助化療.乳腺腫瘤位于內(nèi)象限,術(shù)后可作乳區(qū)照射.Ⅱ\ⅢA期:作根治性手術(shù),4周內(nèi)作術(shù)后輔助化療和放射治療.雌激素受體(ER)陽(yáng)性或絕經(jīng)后病人給予三苯氧胺2-3年,亦可作保留乳房手術(shù),術(shù)前化療和術(shù)后根治性放療,以及術(shù)后化療.乳腺癌治療原則ⅢB期及炎性乳癌:術(shù)前化療（PR可達(dá)65%）或放療,化療達(dá)最佳療效后（通常3-4周期）作乳腺單純切除和腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù),術(shù)后胸壁及鎖上加放療或化療3-5周期以及絕經(jīng)后受體（+）者可改用內(nèi)分泌治療。如不能手術(shù),則作化療\放療和內(nèi)分泌治療.乳腺癌治療原則Ⅳ期:治療目標(biāo)為姑息。以化療（5-15%化療后有可能長(zhǎng)期CR）和內(nèi)分泌治療(藥物或去勢(shì)術(shù))為主，全身治療+局部治療局部腫瘤控制，可用姑息性局部切除手術(shù)或局部放療系統(tǒng)治療的原則：年老，絕經(jīng)期后，ER/PR（+），病變進(jìn)展慢，無(wú)重要臟器侵犯者：先用內(nèi)分泌治療（一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)）；如無(wú)效，改用化療。年輕，絕經(jīng)期前，ER/PR（－），病變進(jìn)展快，有重要臟器侵犯者：化療（一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)），支持治療。腫瘤化療的目的腫瘤化療的目的是：把腫瘤細(xì)胞的數(shù)目降到零。殺傷原理：按比率的細(xì)胞殺滅原理，即特定濃度的藥物在一定時(shí)間內(nèi)殺滅一定比率的殘余細(xì)胞。腫瘤化療的結(jié)果：直接取決于所給藥物的劑量和治療重復(fù)的頻度。如何定義腫瘤耐藥或失敗?藥物耐受完成6個(gè)月的輔助治療過(guò)程中疾病復(fù)發(fā)在治療中出現(xiàn)客觀治療反應(yīng)而隨后出現(xiàn)疾病進(jìn)展在治療中疾病進(jìn)展，沒(méi)有改善藥物失敗完成輔助治療6-12個(gè)月疾病復(fù)發(fā)出現(xiàn)客觀治療反應(yīng)，但在最后劑量的12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展至少四個(gè)周期治療均處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)乳腺癌的化療可切除性乳腺癌的新輔助化療可切除乳腺癌的輔助化療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線(xiàn)或二線(xiàn)化療蒽環(huán)類(lèi)或紫杉醇耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的搶救治療乳腺癌常用化療藥物單藥有效率超過(guò)30-50%的有：紫杉醇(paclitaxel,taxol)泰索帝(docetaxel,taxotere)阿霉素(ADM)表阿霉素(EPI)去甲長(zhǎng)春花堿(諾維本，navcelbine,NVB）單藥有效率在20%～30%的有：順鉑(DDP) 環(huán)磷酰胺(CTX)異環(huán)磷酰胺(IFO) 氟脲嘧啶(5-Fu)氨甲喋呤(MTX) 絲裂霉素(MMC)咪托蒽醌 吡柔比星(Pirarubicin)噻替哌(TSPA) 長(zhǎng)春花堿(VLB)長(zhǎng)春新堿(VCR) 長(zhǎng)春酰胺(VDS）乳腺癌常用化療藥物單藥有效率在20%左右的有：更生霉素 安吖啶阿糖胞苷 卡鉑卡氮芥(BCNU) 苯丁酰氮芥氮烯咪胺(DTIC) VP-16Gemcitabine(氟胞苷) 六甲密胺(HHM)羥基脲 CPT-11伊達(dá)比星(Edarubicin) CCNU6-巰基嘌呤 美法倫氯尼達(dá)明(Lonidamine) 美諾立爾(Monogaril)乳腺癌常用化療藥物乳腺癌的化療——單藥（1）阿霉素（ADR）——目前治療乳腺癌療效最好的藥物之一。單藥治療初治乳癌有效率為38%對(duì)既往化療過(guò)的患者有效率為26%主要缺點(diǎn)：累積劑量超過(guò)300mg/m2，心臟毒性增加，不可長(zhǎng)期使用。目前多與其他化療藥物聯(lián)合使用泰素失效后，阿霉素有效率30%，阿霉素失效后，泰素有效率16%乳腺癌的化療——單藥（2）預(yù)處理：Dexamethasone20mgpo-12h，-6hBenadryl 50mgiv

-30-60min

Cimetidine300mgiv-30-60min

或Ranitidine 50mgiv-30-60min

單藥一線(xiàn)治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效率在60%左右，對(duì)蒽環(huán)類(lèi)耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效率在40%左右。特別對(duì)肝轉(zhuǎn)移效果好，曾有報(bào)道達(dá)75%。乳腺癌的化療——單藥（3）預(yù)處理：用藥前1晚，用藥日晨，用藥后晚各口服Dexamethasone8mg,共3次。注苯海拉明50mg，iv，-30min

乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（1）CTX 100mg/m2 po qd d1-14MTX 40mg/m2 iv d1,d85-FU 600mg/m2 iv d1,d8CMF方案可有3周或4周方案FAC或CAF方案：乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（2）CTX 100mg/m2poqdd1-14ADR30mg/m2ivd1,d85-FU500mg/m2ivd1,d8

氟尿嘧啶 400-600mg/m2 D1 q21足葉乙甙 60-90mg/m2 D1 q21環(huán)磷酰胺 500mg/m2 D1q21FEC方案(Fluorouracil,Etoposide,Cyclophosphamide乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（3）PA方案PaclitaxelandDoxorubicin)乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（4）

Doxorubicin50mg/m2ivd1q28 Docetaxel 75mg/m2ivd1

q28 Doxorubicin60mg/m2ivd1q28 Docetaxel 60mg/m2ivd1q28

TA方案（Doxorubicin、Docetaxel乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（5）

Doxorubicin50mg/m2ivd1q28 Docetaxel 75mg/m2ivd1q28 CTX500mg/m2ivd1q28TAC方案）（Doxorubicin、Docetaxel、CTX乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（6）EAP方案（Etoposide,Doxorubicin,Cisplatin)乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（7）ETP方案（Etoposide,Paclitaxel,Cisplatin)乳腺癌的化療——聯(lián)合治療（8）可切除性乳腺癌的新輔助化療

主要目的：殺滅其他潛伏的亞臨床病灶降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移的可能性術(shù)后病理檢查了解腫瘤對(duì)其化療的敏感性，可指導(dǎo)術(shù)后輔助化療盡早化療，減少耐藥性的發(fā)生縮小原發(fā)灶，提高手術(shù)率，縮小手術(shù)范圍，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)和美容有利判斷其預(yù)后因素時(shí)間：一般3個(gè)療程，目前也存在不同看法?？汕谐匀橄侔┑男螺o助化療CAF優(yōu)于CMF？絕經(jīng)期前，腋下淋巴結(jié)1-3個(gè)（+）的乳腺癌病人作為術(shù)后輔助化療，CAF與CMF長(zhǎng)期生存率無(wú)差別（米蘭國(guó)立癌癥研究所）絕經(jīng)期后已轉(zhuǎn)移乳腺癌病人，CAF優(yōu)于CMF，有效率53%：35%（P=0.002），中位疾病進(jìn)展時(shí)間11.8月：6.5月P=0.001），生存時(shí)間無(wú)區(qū)別。在有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)期后乳腺癌病人中優(yōu)先考慮ADM。

腫瘤對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)是乳腺癌獨(dú)立預(yù)后因素新輔助化療可以代替術(shù)后輔助化療?優(yōu)于術(shù)后化療?可以提高生存率?可切除性乳腺癌的新輔助化療適應(yīng)癥:任何T>1cm的乳癌患者，不論腋LN(+)或(-)，均應(yīng)術(shù)后輔助化療。T<1cm者需否化療，應(yīng)個(gè)體化決定。淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移以及存在高危因素的患者（包括病理組織學(xué)高度惡性，血管內(nèi)癌栓，淋巴管內(nèi)癌栓，ER(-)，癌細(xì)胞DNA含量增高，S相細(xì)胞比例高，腫瘤體積很大，炎性乳腺癌，多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，妊娠哺乳期乳癌，年輕的乳癌，2次手術(shù)等等）.年齡>70歲，受體(+)患者，除內(nèi)分泌治療外，是否應(yīng)用化療尚缺乏足夠資料?；熆赡苡袔椭?，但需考慮耐受性問(wèn)題?？汕谐匀橄侔┬g(shù)后輔助化療1999年FDA批準(zhǔn)含蒽環(huán)類(lèi)方案化療作為可切除乳腺癌、淋巴結(jié)(+)的輔助治療FDA證實(shí)AC

T方案作為淋巴結(jié)(+)輔助治療30月時(shí)的療效可切除性乳腺癌術(shù)后輔助化療藥物的選擇以含蒽環(huán)類(lèi)藥物的聯(lián)合化療方案較好。如：AC、FAC或FEC。聯(lián)合化療共用4-6周期。增加用藥周期增加毒性，并不增加療效。干細(xì)胞移植下大劑量化療作為輔助化療未能證明有更優(yōu)療效，故不推薦。紫杉類(lèi)藥物用于輔助化療是否適宜仍待研究，目前并不推薦。需要時(shí)，輔助化療可與三苯氧胺并用?？汕谐匀橄侔┬g(shù)后輔助化療CMF方案:3周或4周為一周期，6周期為一療程手術(shù)后病人經(jīng)過(guò)12周期的輔助化療有89%可以存活5年以上有1-3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)者,5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為75%對(duì)絕經(jīng)期后有轉(zhuǎn)移的患者,輔助化療有效率36%中位進(jìn)展時(shí)間:6.5個(gè)月CAF方案:3周或4周為一周期，6周期為一療程有1-3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)者,5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率與CMF相似.對(duì)絕經(jīng)期后有轉(zhuǎn)移的患者,輔助化療有效率53%中位進(jìn)展時(shí)間:11.8個(gè)月生存時(shí)間:同CMF可切除性乳腺癌術(shù)后輔助化療激素抗拒性

轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)(搶救治療)激素抗拒性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線(xiàn)治療一線(xiàn)化療：ADR為基礎(chǔ)，如CAF,TACAF方案：有效率50-80%CMF方案:有效率40-60%泰素:有效率50%左右，泰索帝60%NVB:有效率50%左右PA方案：CR：41%，PR53%對(duì)于CR患者：中位TTP8個(gè)月（2-18）對(duì)于PR患者：中位TTP11個(gè)月（1-15）主要缺點(diǎn)：可產(chǎn)生高達(dá)21%的心臟毒性反應(yīng)TA方案:有效率40-94%希羅達(dá):二線(xiàn)化療：紫杉醇為基礎(chǔ)，單藥或聯(lián)合泰素:對(duì)晚期乳癌患者有效率25-33%，對(duì)阿霉素耐藥患者有效率16%泰索帝:對(duì)蒽環(huán)耐藥的轉(zhuǎn)移性乳癌患者有效率在30-44%之間.TA方案:對(duì)蒽環(huán)耐藥的乳癌有效率40-60%EAP方案:對(duì)CMF失敗后的二線(xiàn)治療或晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線(xiàn)治療,有效率為55%(骨髓抑制重)ETP方案:對(duì)蒽環(huán)耐藥或治療失敗的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效率為78%.(病人骨髓耐受差)希羅達(dá)單藥及聯(lián)合治療激素抗拒性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的二線(xiàn)治療蒽環(huán)和紫杉醇無(wú)效后其他方案治療結(jié)果藥物治療前資料nRR文獻(xiàn)泰素帝紫杉醇耐藥已用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)藥物36(3/26)11.5%Valero(ProcASCO1996)諾維本紫杉醇治療失敗,71%用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)藥物140%Fazeny(CancerChemotherPharmacol1996)諾維本+G-CSF95%紫杉醇難治,100%用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)藥物4025%(ITT)Livingston(JClinOncol1997)紫杉醇(96h)紫杉醇治療下仍進(jìn)展，33％用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)28(7/26)27%Seidman(JClinOncol1996)5-FU(CI)以前用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)或紫杉醇

3512%(ITT)Ragaz(SanAntonioBreastCancerConference1997)PD=progressivedisease;ITT=intent-to-treat三線(xiàn)化療：XelodaHER2/neu過(guò)度表達(dá)（+）者，Herceptin+Taxol優(yōu)于Taxolalone。骨轉(zhuǎn)移者，可并用雙磷酸鹽類(lèi)，減輕疼痛/骨質(zhì)破壞。激素抗拒性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的三線(xiàn)治療Thistemplateistheinternalstandardcoursewaretemplateoftheenterprise課程結(jié)束SWOT分析模板SWOT分析是市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)管理中經(jīng)常使用的功能強(qiáng)大的分析工具，最早是由美國(guó)舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授在80年代初提出來(lái)的：S代表strength(優(yōu)勢(shì))，W代表weakness(弱勢(shì))，O代表opportunity(機(jī)會(huì))，T代表threat(威脅)。市場(chǎng)分析人員經(jīng)常使用這一工具來(lái)掃描、分析整個(gè)行業(yè)和市場(chǎng)，獲取相關(guān)的市場(chǎng)資訊，為高層提供決策依據(jù)，其中，S、W是內(nèi)部因素，O、T是外部因素。它在制定公司發(fā)展戰(zhàn)略和進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析中也經(jīng)常被使用。SWOT的分析技巧類(lèi)似于波士頓咨詢(xún)（BCG）公司的增長(zhǎng)/份額矩陣（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析內(nèi)部環(huán)境優(yōu)勢(shì)Strengths劣勢(shì)Weakness機(jī)會(huì)Opportunities威脅ThreatsSWOT分析傳統(tǒng)矩陣示意圖外部環(huán)境SWOT行業(yè)分析適用范圍業(yè)務(wù)單元及產(chǎn)品線(xiàn)分析競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析SWOT企業(yè)自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企業(yè)自身SBUSWOT分析主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手SBUSWOT分析企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境與行業(yè)平均水平進(jìn)行比較當(dāng)選擇行業(yè)領(lǐng)域中只有少數(shù)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手時(shí)，可以考慮做SWOT組圖進(jìn)行比較SWOT分析步驟分析環(huán)境因素構(gòu)造SWOT矩陣制定行動(dòng)計(jì)劃運(yùn)用各種調(diào)查研究方法，分析出公司所處的各種環(huán)境因素，即外部環(huán)境因素和內(nèi)部能力因素。

將調(diào)查得出的各種因素根據(jù)輕重緩急或影響程度等排序方式，構(gòu)造SWOT矩陣。

在完成環(huán)境因素分析和SWOT矩陣的構(gòu)造后，便可以制定出相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃。

SW優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)分析（內(nèi)部環(huán)境分析）提高公司盈利性產(chǎn)品線(xiàn)的寬度產(chǎn)品的質(zhì)量產(chǎn)品價(jià)格產(chǎn)品的可靠性產(chǎn)品的適用性服務(wù)的及時(shí)性服務(wù)態(tài)度……競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)可以指消費(fèi)者眼中一個(gè)企業(yè)或它的產(chǎn)品有別于其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的任何優(yōu)越的東西。需要注意的是一定要從消費(fèi)者的角度出發(fā)，尋找與競(jìng)爭(zhēng)者或行業(yè)平均水平比較，公司的產(chǎn)品與服務(wù)有什么優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)；而不是從公司的角度出發(fā)，衡量企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)一定努力，建立自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)引起競(jìng)爭(zhēng)者注意，開(kāi)始作出反應(yīng)直接進(jìn)攻企業(yè)優(yōu)勢(shì)所在，或采取更為有力的策略競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)受到削弱，尋找新的策略增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)根據(jù)SW分析，公司建立并維持自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)企業(yè)在維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)過(guò)程中，必須深刻認(rèn)識(shí)自身的資源和能力，采取適當(dāng)?shù)拇胧Ｒ驗(yàn)橐粋€(gè)企業(yè)一旦在某一方面具有了競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，勢(shì)必會(huì)吸引到競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的注意。而影響企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的持續(xù)時(shí)間，主要的是三個(gè)關(guān)鍵因素：（1）建立這種優(yōu)勢(shì)要多長(zhǎng)時(shí)間?（2）能夠獲得的優(yōu)勢(shì)有多大？（3）競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手作出有力反應(yīng)需要多長(zhǎng)時(shí)間？如果企業(yè)分析清楚了這三個(gè)因素，就會(huì)明確自己在建立和維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)中的地位了。OT機(jī)會(huì)與威脅分析（外部環(huán)境分析）環(huán)境發(fā)展趨勢(shì)分為兩大類(lèi)：環(huán)境威脅環(huán)境機(jī)會(huì)環(huán)境威脅指的是環(huán)境中一種不利的發(fā)展趨勢(shì)所形成的挑戰(zhàn)，如果不采取果斷的戰(zhàn)略行為，這種不利趨勢(shì)將導(dǎo)致公司的競(jìng)爭(zhēng)地位受到削弱。環(huán)境機(jī)會(huì)就是對(duì)公司行為富有吸引力的領(lǐng)域，在這一領(lǐng)域中，該公司將擁有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。OT機(jī)會(huì)與威脅分析方法一：PEST法PEST法政治／法律:經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化技術(shù)壟斷法律環(huán)境保護(hù)法稅法對(duì)外貿(mào)易規(guī)定勞動(dòng)法政府穩(wěn)定性經(jīng)濟(jì)周期GNP趨勢(shì)利率貨幣供給通貨膨脹失業(yè)率可支配收入能源供給成本人口統(tǒng)比收入分配社會(huì)穩(wěn)定生活方式的變化教育水平消費(fèi)政府對(duì)研究的投入政府和行業(yè)對(duì)技術(shù)的重視新技術(shù)的發(fā)明和進(jìn)展技術(shù)傳播的速度折舊和報(bào)廢速度OT機(jī)會(huì)與威脅分析方法一：波特五力模型競(jìng)爭(zhēng)者供應(yīng)商客戶(hù)替代者新進(jìn)入者進(jìn)入本