《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南2023》解讀

《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南2023》解讀心臟病急救中心2023-08-311.房顫的分類(lèi)目錄3.卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.抗凝藥物7.導(dǎo)管消融前后的抗凝治療2.房顫篩查4.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及合并出血的處理6.復(fù)律前后抗凝治療8.房顫的節(jié)律控制9.房顫綜合管理10.總結(jié)根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，以及轉(zhuǎn)復(fù)并長(zhǎng)期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫。指南用持久性房顫取代既往根據(jù)字面直譯的“長(zhǎng)程持續(xù)性房顫”，并對(duì)永久性房顫給出了一些客觀的定義，包括轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律可能性小，房顫持續(xù)10~20年以上，心電圖顯示近乎直線的極細(xì)小f波；或心臟磁共振成像顯示左心房纖維化面積占左心房面積的30%以上。01020304房顫類(lèi)型陣發(fā)性房顫持久性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫一、房顫的分類(lèi)推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別指南推薦對(duì)于年齡≥65歲的人群，在就醫(yī)時(shí)可考慮通過(guò)脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查。ⅡbA年齡≥70歲的人群，可考慮通過(guò)定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行房顫的系統(tǒng)性篩查。ⅡbA推薦具有心臟植入式電子裝置的患者常規(guī)程控時(shí)應(yīng)評(píng)估心房高頻事件，并明確房顫診斷。ⅠC對(duì)未診斷房顫的急性缺血性卒中或TIA患者，可考慮在1年內(nèi)完成每3個(gè)月1次，每次至少7天，累計(jì)超過(guò)28天的心電監(jiān)測(cè)以進(jìn)行房顫篩查。ⅡbC篩查是房顫早診早治的重要手段。二、房顫篩查年齡是卒中的重要影響因素。年齡≥50歲的亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)即開(kāi)始增加。年齡＞55歲的亞洲房顫患者服用口服抗凝藥（OAC）可顯著獲益年齡55~59歲、無(wú)其他卒中危險(xiǎn)因素的亞洲房顫患者與合并一個(gè)危險(xiǎn)因素患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)相似.65~74歲、無(wú)其他卒中危險(xiǎn)因素的患者與合并2個(gè)危險(xiǎn)因素患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)相似。三、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別指南采用CHA2DS2?VASc?60評(píng)分（右表,下稱此表）評(píng)估房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。ⅠB推薦此表評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應(yīng)使用OAC。ⅠB此表評(píng)分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡預(yù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者的意愿后，也應(yīng)考慮使用OAC.ⅡaB此表評(píng)分為0分的男性或1分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用OAC。ⅢC卒中的危險(xiǎn)因素是動(dòng)態(tài)變化的，對(duì)于此表評(píng)分為0分的男性或1分的女性房顫患者，應(yīng)至少每年重新評(píng)估一次卒中風(fēng)險(xiǎn)，以及時(shí)調(diào)整抗凝策略。ⅠC肥厚型心肌病合并房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)房顫肥厚型心肌病患者的8倍。CHA2DS2?VASc為評(píng)分0分的男性和1分的女性肥厚型心肌病合并房顫患者年卒中發(fā)生率為3.38%。因此，該人群無(wú)論此表評(píng)分高低，均應(yīng)接受抗凝治療。ⅠB房撲患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分層及抗凝管理與房顫類(lèi)似。三、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在啟動(dòng)抗凝治療時(shí)，應(yīng)對(duì)潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估。建議使用HAS?BLED評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)。出血評(píng)分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不能作為使用OAC的禁忌，其意義在于提醒臨床醫(yī)生關(guān)注并糾正患者的可改變危險(xiǎn)因素。OAC的絕對(duì)禁忌證包括：嚴(yán)重活動(dòng)性出血；與出血相關(guān)的合并疾病［如嚴(yán)重血小板減少（血小板數(shù)量<50×109/L）、血友病等］；或近期發(fā)生的高危出血，如顱內(nèi)出血等。四、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及合并出血的處理使用OAC治療的房顫患者如出現(xiàn)出血事件，需要評(píng)價(jià)出血嚴(yán)重程度、出血部位和最后一次服用OAC的時(shí)間，確認(rèn)是否合并應(yīng)用抗血小板藥物及評(píng)估其他影響出血的風(fēng)險(xiǎn)因素（如過(guò)量飲酒、肝腎功能異常等）。推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別出現(xiàn)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)立即停用OAC，對(duì)癥支持治療，并查明出血原因，采取針對(duì)性治療。ⅠC使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的患者在出現(xiàn)無(wú)法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術(shù)時(shí)應(yīng)使用相應(yīng)的特異性拮抗劑，依達(dá)賽珠單抗和Andexanetalfa可分別用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群和Xa因子抑制劑的抗凝活性。ⅠB不能及時(shí)獲得NOAC拮抗劑或應(yīng)用華法林的患者，應(yīng)立即給予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原復(fù)合物。ⅡaC無(wú)凝血酶原復(fù)合物時(shí)可用新鮮冰凍血漿。對(duì)于高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在出血糾正并祛除病因后，應(yīng)考慮盡早重啟抗凝治療。ⅡaC出血后治療方案推薦意見(jiàn)四、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及合并出血的處理推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別房顫患者如有抗凝治療的適應(yīng)證應(yīng)首選NOAC。ⅠA如果使用華法林抗凝，啟動(dòng)后每天檢測(cè)1次INR，INR穩(wěn)定后應(yīng)至少每個(gè)月檢測(cè)1次INR，保持INR穩(wěn)定在2.0~3.0、TTR≥70%。ⅠB不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用抗血小板治療預(yù)防房顫相關(guān)卒中。ⅢA接受心臟機(jī)械瓣膜置換，或合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)論CHA2DS2?VASc?60評(píng)分高低，均應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療。ⅠBINVICTUS研究顯示，在風(fēng)濕性心臟?。?2%合并中重度二尖瓣狹窄）合并房顫的患者中，應(yīng)用華法林的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著低于利伐沙班。在合并其他瓣膜疾?。ò昴し戳?、生物瓣、瓣膜成形術(shù)后）的房顫患者中，NOAC是安全有效的。ENVISAGE?TAVIAF研究顯示，艾多沙班在減少TAVR術(shù)后房顫患者主要心血管事件方面的療效不劣于華法林，但大出血風(fēng)險(xiǎn)較高STS/ACCTVT注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后用NOAC相較使用華法林的房顫患者在隨訪1年時(shí)卒中事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，出血、顱內(nèi)出血與全因死亡的發(fā)生率更低。五、抗凝藥物推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48h的患者應(yīng)在有效抗凝治療至少3周后再進(jìn)行復(fù)律。ⅠBTEE證實(shí)左心房或左心耳無(wú)血栓者可在有效抗凝下盡早復(fù)律，替代復(fù)律前3周抗凝方案。ⅡaB房顫持續(xù)時(shí)間<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，或房顫持續(xù)時(shí)間12~48h且血栓栓塞中高危（CHA2DS2?VASc?60評(píng)分男性≥2或女性≥3分）的患者，復(fù)律前應(yīng)有效抗凝治療至少3周或行TEE檢查排除心房血栓。ⅠC房顫持續(xù)時(shí)間<12h且不合并近期卒中/TIA病史者，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或房顫持續(xù)時(shí)間12~48h且栓塞低危（CHA2DS2?VASc?60評(píng)分男性≤1分或女性≤2分）者，可以在未充分抗凝和不進(jìn)行TEE檢查的情況下直接復(fù)律。ⅡbC對(duì)于房顫持續(xù)＞12h的患者，或持續(xù)<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，復(fù)律后應(yīng)規(guī)范抗凝至少4周，之后是否抗凝根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)決定。ⅠB六、復(fù)律前后抗凝治療推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別抗凝治療是預(yù)防房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期卒中/TIA、體循環(huán)栓塞的重要措施。導(dǎo)管消融圍術(shù)期不應(yīng)中斷OAC。ⅠA消融前需行TEE排除血栓ⅠB術(shù)前也可行左心房增強(qiáng)CT排除血栓，增強(qiáng)CT血栓診斷不明確者需進(jìn)一步通過(guò)TEE明確診斷ⅡaC也可使用ICE替代TEE評(píng)價(jià)左心耳血栓ⅡaC術(shù)中應(yīng)用普通肝素使ACT維持在>300sⅡaC消融術(shù)后應(yīng)至少抗凝3個(gè)月ⅠC無(wú)卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，CHA2DS2?VASc?60評(píng)分為2分的男性或3分的女性患者，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)無(wú)房顫復(fù)發(fā)的前提下，消融術(shù)后3個(gè)月可考慮停用OAC。ⅡbCCHA2DS2?VASc?60評(píng)分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，導(dǎo)管消融術(shù)后無(wú)論是否成功，術(shù)后應(yīng)考慮長(zhǎng)期應(yīng)用OACⅡaC七、導(dǎo)管消融前后的抗凝治療實(shí)驗(yàn)EAST?AFNET4研究入組患者：納入了1年內(nèi)新診斷的合并心血管危險(xiǎn)因素的房顫患者，包括初診、無(wú)癥狀和持續(xù)性房顫患者，隨機(jī)分至早期節(jié)律控制組[包括抗心律失常藥物(AAD)和消融]或常規(guī)治療組（以室率控制為主，只在房顫癥狀控制不佳時(shí)才進(jìn)行節(jié)律控制），主要終點(diǎn)：心血管死亡、卒中、因心衰惡化和（或）ACS住院的復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果：節(jié)律控制組主要終點(diǎn)事件降低21%。指南建議：診斷1年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的房顫患者（包括無(wú)癥狀、持續(xù)性或合并心衰），應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制以改善預(yù)后（I，B）。八、房顫的節(jié)律控制抗心律失常藥物的應(yīng)用推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別長(zhǎng)期應(yīng)用AAD首先要關(guān)注安全性和使用的必要性ⅠC決奈達(dá)隆可應(yīng)用于不合并左心室收縮功能?chē)?yán)重降低（LVEF<35%）的非永久性房顫患者的竇性心律維持ⅠB普羅帕酮可用于左心室收縮功能正常且無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的節(jié)律控制ⅠA如能夠密切監(jiān)測(cè)QT間期、血清鉀水平、CrCl和其他致心律失常的危險(xiǎn)因素，索他洛爾可考慮用于左心室功能正?；蛉毖孕呐K病患者的長(zhǎng)期心律控制ⅡbB胺碘酮使用前應(yīng)先考慮其毒副作用，并應(yīng)用于其他AAD無(wú)效或有禁忌證情況下的節(jié)律控制ⅡaB八、房顫的節(jié)律控制房顫導(dǎo)管消融推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別對(duì)于擬行房顫導(dǎo)管消融的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，包括識(shí)別并糾正導(dǎo)致房顫發(fā)生的可逆性因素、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)預(yù)后的影響等，并充分考慮患者意愿ⅠC相比AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少心血管住院。因此，有癥狀的房顫患者如AAD治療無(wú)效或不能耐受，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善癥狀，包括陣發(fā)性和持續(xù)性房顫ⅠA對(duì)于陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于AAD，可顯著降低房顫復(fù)發(fā)率、改善心律失常相關(guān)癥狀、降低再住院率和就診率，且不增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)，作為有癥狀陣發(fā)性房顫AAD治療前的一線節(jié)律控制策略證據(jù)確切ⅠA合并HFrEF的房顫患者，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善預(yù)后ⅠB合并HFpEF的房顫患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融改善癥狀ⅡaB對(duì)于房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏/長(zhǎng)間歇的患者，導(dǎo)管消融治愈房顫后可消除該類(lèi)長(zhǎng)間歇，從而避免大多數(shù)患者置入永久起搏器ⅡaC觀察性研究發(fā)現(xiàn)，房顫合并功能性中重度二尖瓣和（或）三尖瓣反流的患者行導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律后，二尖瓣和（或）三尖瓣反流程度可顯著降低，這類(lèi)患者推薦行導(dǎo)管消融ⅠC八、房顫的節(jié)律控制九、房顫綜合管理綜合管理的目標(biāo)是通過(guò)以心血管內(nèi)科為主導(dǎo)的多學(xué)科合作，為房顫患者提供個(gè)體化診療方案。內(nèi)容包括預(yù)防卒中、節(jié)律和（或）室率控制，控制心血管危險(xiǎn)因素、治療合并癥，以及為患者提供自我管理、生活方式改變、社會(huì)心理等方面的支持，以最大限度地提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后（I，B）。推薦內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別心血管危險(xiǎn)因素、合并癥及不良生活方式與房顫發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。房顫患者應(yīng)評(píng)價(jià)心血管危險(xiǎn)因素及合并癥，并進(jìn)行嚴(yán)格管理ⅠB包括進(jìn)行控制體重、合理運(yùn)動(dòng)、減少飲酒、戒煙等生活方式改善ⅡaB嚴(yán)