呂仁愛(ài)教授化瘀通絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)

呂仁愛(ài)教授化瘀通絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變（dpd）是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)的“口渴”和“關(guān)節(jié)疼痛”范疇。西醫(yī)目前多采取綜合治療措施。中醫(yī)治療本病顯現(xiàn)明顯的特色和優(yōu)勢(shì)。活血化瘀作為一種有效的治療方法早在《內(nèi)經(jīng)》中已提出。清代醫(yī)家王清任將活血化瘀應(yīng)用于多種疾病的治療,并總結(jié)出益氣活血、通竅活血、通下活血等多種有效的治療方法,擴(kuò)大了活血化瘀的應(yīng)用范圍。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DPN的辨證治療認(rèn)識(shí)各異,但多認(rèn)為該病各階段均存在不同程度的血瘀,應(yīng)將活血化瘀貫穿始終。本文從血瘀與DPN的關(guān)系、活血化瘀藥的現(xiàn)代藥理研究、活血化瘀藥在DPN治療中的應(yīng)用三個(gè)方面做一綜述,旨在說(shuō)明活血化瘀藥在DPN治療中的重要作用。1dpn發(fā)病時(shí)間及病理生理特點(diǎn)目前DPN的臨床辨證分型眾說(shuō)不一,各有側(cè)重,但多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為DPN是由消渴日久,氣陰虧耗,陰虛失于濡潤(rùn),氣虛運(yùn)血無(wú)力,血行凝滯,脈道瘀阻,陽(yáng)氣不能達(dá)于四末所致,正如葉天士云:“病久氣血推行不利,血絡(luò)之中必有瘀凝?！币虼?氣陰兩虛,痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)是導(dǎo)致早期神經(jīng)病變的主要機(jī)理。瘀血既是消渴日久的病理產(chǎn)物,又是加重消渴并引發(fā)各種并發(fā)癥的致病因素。祝諶予最先倡導(dǎo)本病與瘀血有關(guān),應(yīng)從瘀論治。張發(fā)榮將DPN的發(fā)病過(guò)程分為早、中、晚三期,認(rèn)為早期陰虛燥熱,痰瘀阻絡(luò);中期氣陰兩傷,痰瘀阻絡(luò);晚期陰陽(yáng)兩虛,痰瘀阻絡(luò),并認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)是本病致病的關(guān)鍵。張廣德認(rèn)為,該病臨床表現(xiàn)與腳氣病癥狀相似,提出“寒濕”是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病因,消渴日久,正氣不足,寒濕之邪侵襲,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)脈痹阻而發(fā)本病。任愛(ài)華等根據(jù)DPN的發(fā)病特點(diǎn),認(rèn)為DPN或因虛失濡養(yǎng)而痛,或因滯不通而痛,皆責(zé)之于氣機(jī)升降失司,血?dú)獠徽{(diào),樞機(jī)不利,應(yīng)注重調(diào)肝、理脾、暢三焦,并提出化瘀通絡(luò)為治療本病的關(guān)鍵。于秀辰總結(jié)呂仁和教授治療經(jīng)驗(yàn),將DPN分為早、中、晚三期:早期以氣陰兩虛為主,多兼夾瘀血阻絡(luò);中期多肝腎陰虛,血脈阻絡(luò);晚期脾腎陽(yáng)虛,痰瘀阻絡(luò)。呂教授認(rèn)為,該病各期均有不同程度的血瘀證候存在,病在早期,以當(dāng)歸、丹參、赤芍等活血化瘀藥治療即可取效,病至中、晚期,則必用地龍、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥方能達(dá)到活血化瘀,搜剔經(jīng)絡(luò)之效。故本病應(yīng)注意早期防治,將活血化瘀貫穿治療始終。現(xiàn)代研究證實(shí):血液理化性質(zhì)(濃、粘、凝、聚)的改變是血瘀證發(fā)生的主要病理基礎(chǔ),血液流變學(xué)異常是中醫(yī)瘀證之一。有關(guān)人士將血瘀本質(zhì)歸結(jié)為血液流變學(xué)異常,血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙以及血流動(dòng)力學(xué)異常。綜上各家所見(jiàn),血瘀是DPN發(fā)病的重要病理因素,因此,活血化瘀以改善微血管循環(huán)和神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)成為治療本病的關(guān)鍵。2糖尿病周圍神經(jīng)病變DPN以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床特點(diǎn),主要病機(jī)以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本,以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo),血瘀貫穿其始終,故臨證當(dāng)在辨證施治下,酌加化瘀通絡(luò)之品,取其“以通為補(bǔ)”“以通為助”之義。于世家運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論辨證論治,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)將DPN分為氣虛絡(luò)瘀、脾虛痰阻和瘀血阻滯三種證型,分別采取益氣通絡(luò)、健脾化痰、去瘀生新、活血化瘀的原則進(jìn)行治療。劉燕婉認(rèn)為,該病多發(fā)于老年患者,為肝腎陰虛,肝失涵養(yǎng),木動(dòng)生風(fēng),竄入脈絡(luò),挾痰瘀阻于筋脈,脈失濡養(yǎng)所致,以滋腎補(bǔ)肝,活血通絡(luò)為治則,自擬湯方,隨癥加減,治療糖尿病周圍神經(jīng)病變36例,總有效率達(dá)91.7%。何功名等認(rèn)為,該病病機(jī)為氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò),擬益氣通絡(luò)方(由黃芪、桂枝、當(dāng)歸、牛膝、地龍等組成),在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,治療組30例予西洛他唑和益氣通絡(luò)方,對(duì)照組30例只給予西洛他唑,療程2個(gè)月,以臨床癥狀和下肢血管多普勒超聲檢查作為觀察指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率80%,對(duì)照組總有效率56.7%(與對(duì)照組比較P<0.05)。肖慧中在糖尿病基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,以滋陰養(yǎng)血,舒筋活絡(luò)為治則,自擬方(黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、蜈蚣、牛膝等)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者64例,總有效率89.06%,表明可改善循環(huán),提高神經(jīng)細(xì)胞血氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)。施劍應(yīng)用益氣活血湯(黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎、雞血藤、黃精、蘇木、赤芍、元胡等組成)治療DPN,總有效率為87.5%。研究結(jié)果還顯示:益氣活血湯可以有效改善DPN患者的血液流變學(xué)指標(biāo)及機(jī)體運(yùn)動(dòng)N和感覺(jué)N傳導(dǎo)速度。綜上可見(jiàn),無(wú)論何種病機(jī)所致的DPN,采用活血化瘀法均可以取得滿意療效。3改善血管結(jié)構(gòu)現(xiàn)代藥理分析,活血化瘀中藥,具有顯著的抗凝、溶栓、擴(kuò)血管、降低血脂、降低血小板粘聚性及纖維蛋白原,改善血液流變性及微循環(huán),增加血管通透性等作用,從而改善DM微血管病變,增加四肢周圍神經(jīng)的供血和營(yíng)養(yǎng),可促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù),提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。3.1糖末寧的應(yīng)用目前關(guān)于專方治療DPN的研究眾多,但較為成熟的甚少。于世家根據(jù)“久病必瘀”“久病入絡(luò)”“去瘀生新”的理論,在國(guó)內(nèi)首次提出“去瘀生新、活血通絡(luò)”的治療原則,并根據(jù)“去瘀生新、活血通絡(luò)”的治療原則,研制出糖末寧制劑(由元胡、蘇木、三七、當(dāng)歸、雞血藤等組成),并進(jìn)行了多方向研究,以觀察該方對(duì)DPN多靶點(diǎn)的影響。龐宇用糖末寧治療治療DPN30例,對(duì)照組20例予彌可保,結(jié)果顯示治療組不僅能有效緩解患者癥狀,改善血漿β-內(nèi)啡呔水平,提高痛閾和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,對(duì)受損神經(jīng)有修復(fù)作用,還能有效降低FPG、PBG和TG水平。王鎂等治療DPN150例,治療組100例口服糖末寧,對(duì)照組50例口服彌可保,以4周為1療程,結(jié)果顯示,治療組總有效率91%,對(duì)照組總有效率76%,兩組治療后MNCV和SNCV均明顯提高(P<0.05),但治療組對(duì)腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、正中、腓淺感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。施劍等另一項(xiàng)研究證實(shí):糖末寧有降糖作用,可有效降低非酶糖基化代謝終產(chǎn)物(AGES)的產(chǎn)生,進(jìn)一步減少自由基的積累,從而減輕對(duì)血管神經(jīng)等組織的損傷。張?zhí)m等運(yùn)用糖末寧從多靶點(diǎn)探討該方的療效機(jī)制。結(jié)果顯示:具有活血化瘀作用的糖末寧除具有一定的控制血糖升高作用外,還可從基因轉(zhuǎn)錄水平影響胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ的生成,從而起到對(duì)周圍神經(jīng)損傷的保護(hù)和修復(fù)作用;其另一項(xiàng)研究表明:糖末寧具有顯著上調(diào)糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子mRNA的表達(dá)等作用,為活血化瘀藥物治療DPN提供了理論依據(jù)。3.2氣陰陰氣之陰,通利利益文獻(xiàn)報(bào)道顯示:臨床治療DPN所用活血化瘀藥以藤、枝類和蟲類藥為主,其中蟲類藥的使用甚為廣泛。葉天士《溫?zé)嵴摗分鲝埾x類通絡(luò)為活血化瘀法用藥之要。以蜈蚣為例,其性猛而驃急,善走竄而行散,活血通絡(luò)止痛作用較植物藥猛,可用于瘀血諸證和痛證。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“蜈蚣……走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之?！闭f(shuō)明了蜈蚣活血化瘀功效之強(qiáng)。吳以齡認(rèn)為,該藥色赤入血分,性辛溫而善走達(dá)絡(luò)脈,可“外而經(jīng)絡(luò)”,對(duì)于糖尿病下肢血管絡(luò)阻之痛效優(yōu),謂之治絡(luò)病之善藥。現(xiàn)代研究表明,蜈蚣具有改善微循環(huán)、消除血栓,鎮(zhèn)靜止痛等作用。另有研究發(fā)現(xiàn),蜈蚣還可使微血管開(kāi)放數(shù)量顯著增加,微血管口徑增大,延長(zhǎng)凝血時(shí)間,降低紅細(xì)胞壓積,降低血粘度。4用藥數(shù)量及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)活血化瘀作為一種有效的治療方法已被廣泛應(yīng)用于DPN治療各階段,但在臨床及實(shí)驗(yàn)研究中仍存在如下問(wèn)題:1、臨床研究多為各醫(yī)家自擬湯方的小樣本臨床觀察,缺