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文檔簡介
故意傷害申請立案范本一、立案申請人信息:姓名:性別:年齡:身份證號碼:聯(lián)系電話:聯(lián)系地址:二、被害人信息:三、事發(fā)時間和地點:事發(fā)時間:事發(fā)地點:事發(fā)經(jīng)過:四、證據(jù)材料:1.報警記錄:請?zhí)峁﹫缶涗浉北荆⒃诟北旧霞由w公安機關(guān)的公章。2.醫(yī)院證明:請?zhí)峁┍缓θ司歪t(yī)的醫(yī)院診斷證明,需包含診斷結(jié)果、治療記錄、醫(yī)生簽字及公章。3.目擊證人證言:請?zhí)峁┠繐糇C人的證言,包括證人姓名、聯(lián)系方式、證言內(nèi)容等。4.影像資料:請?zhí)峁┡c本案相關(guān)的影像資料,如監(jiān)控錄像、現(xiàn)場照片等。5.其他相關(guān)證據(jù)材料:請?zhí)峁┡c本案相關(guān)的其他證據(jù)材料,如短信、聊天記錄等。五、損失與賠償要求:1.被害人損失清單:請?zhí)峁┍缓θ艘虼舜问录馐艿闹苯咏?jīng)濟損失清單,如醫(yī)療費用、賠償金等。2.情感和精神損失:請?zhí)峁┍缓θ艘虼舜问录馐艿那楦泻途駬p失的說明,如心理咨詢費用等。3.賠償要求:請明確列出您對被告的賠償要求,包括經(jīng)濟賠償和精神賠償。六、其他補充材料:請?zhí)峁┡c本案相關(guān)的其他補充材料,如媒體報道、證人證詞等。七、立案申請理由:請在此處詳細(xì)陳述您提出立案申請的理由,包括對被告的故意傷害行為的描述、您對案件的分析和評估等。八、法律依據(jù):請列出適用的法律法規(guī),以支持您的立案申請。九、申請人聲明:我承諾上述所提供的所有信息和材料真實、準(zhǔn)確、完整。如有提供虛假信息,愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十、申請人簽字:申請人簽字:
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