科研課題立項申請表

基礎研究應用研究開發(fā)研究課題編號科研課題立項申請表課題名稱：課題負責人：電話：電子郵箱：主要完成科室：協(xié)作單位（科室）：申請日期：菏澤市立醫(yī)院科教科二〇〇九年制填寫說明本證書規(guī)格一律為標準A4紙張、豎裝，必須打印或鉛印。封面1、用三號宋體打印或鉛印。2、編號：由科教科按照立項的順序填寫。3、課題負責人：指承擔該申請課題主要研究任務的個人。4、主要完成科室：指承擔該申請課題主要研究任務的科室。5、協(xié)作單位（科室）：非本院的填寫單位和科室，本院只填科室。課題簡表1、用小四號仿宋體打印或鉛印。2、選擇性項目，將相應提示符A、B等之一劃“√”即可。3、名稱：能夠確切反映研究內容，最多不超過35個漢字。4、應用基礎研究：有廣泛應用前景，且以獲取新知識、新原理、新方法為主要目的的研究。5、申報學科：指課題所屬學科。6、主要成員：按照對課題的貢獻大小依次排列。7、研究內容和預期成果摘要：簡明扼要的填寫應用領域、性能指標、作用意義及預期達到的可能性等，最多不超過240個漢字。季度檢查情況記錄由科教科填寫。課題簡表題目名稱中文英文領域A.應用基礎研究B.臨床研究C.預防醫(yī)學D.藥學E.中西醫(yī)結合F.社會科學與軟科學申報學科申請金額起止年月是否償還A.是（期限年）B.否負責人姓名身份證號性別出生年月專業(yè)學位專業(yè)技術職務課題組總人數(shù)高級中級初級博士后博士生碩士生參加單位數(shù)主要成員(不含課題負責人)姓名姓名性別性別出生年月專業(yè)技術職務所在單位項目中的分工研究內容和預期成果摘要關鍵詞1.關鍵詞3~4個，之間用分號隔開2.按照《醫(yī)學主題詞表MESH》填寫一、立項依據(jù)（包括國內外同類研究的最新概況，本研究要解決的主要問題以及本研究與之相比所具有的主要特色和創(chuàng)新之處，突出課題研究的重要性、理論意義和實踐意義）二、研究方案（研究目的，研究的設計構思，擬采取的研究方法、技術路線，研究對象樣本含量的確定，主要客觀指標，資料的收集，數(shù)據(jù)資料的分析和統(tǒng)計學處理方法）三、研究進度及可行性分析（工作的總體安排，將研究步驟—準備階段、實驗或觀察階段、資料歸納分析階段，按日歷時間排成工作進度表，并說明預計鑒定時間；完成本項目的各種有利和不利條件，如人力、物力、合作單位的配合等等，估計可能出現(xiàn)的困難問題與解決的辦法）四、預期成果（可能得到的結果及提供形式，與研究目的相呼應；結果的科學價值、社會效益和經(jīng)濟效益分析；應用基礎研究課題，應寫其應用前景）五、基礎條件1、已有的研究工作基礎（已取得的與本研究有關的成果或預試驗情況）2、前三年主要研究成績（承擔的課題、取得的成果、專利、發(fā)表的論文）3、所需的主要設備和試劑（已有的和待購置的）4、試驗動物（注明動物來源與合格證情況）5、從其他渠道已申請到或擬申請的經(jīng)費情況六、經(jīng)費申請表（金額單位：萬元）科目申請經(jīng)費備注（計算依據(jù)與理由）一、研究經(jīng)費1.科研業(yè)務費（1）測試/計算/分析費（2）能源/動力費（3）會議費/差旅費（4）出版物/文獻/信息傳播費（5）其他2.實驗材料費（1）原材料/試劑/藥品購制費（2）其他3.儀器設備費（1）購置（2）試制4.實驗室改裝費5.協(xié)作費二、國內合作與交流費1.項目組成員外出合作交流2.國內專家來院合作交流三、勞務費四、管理費合計七、對青年科學工作者（35周歲以下）的推薦申請者不具備高級專業(yè)技術職務且未獲得碩士學位的，須由2名具有高級職稱的同行專家推薦。推薦意見應寫明課題的意義、取得預期成果的可能性、申請者及課題組的學術水平、研究能力和現(xiàn)有工作條件。專家推薦意見推薦人（簽章）_______專業(yè)技術職務________單位______________年月日專家推薦意見推薦人（簽章）_________專業(yè)技術職務__________單位___________年月日八、所在科室意見科主任/護士長簽字___________年月日九、院科學技術委