通陽散寒化飲宣痹法治療冠心病驗(yàn)案3則

通陽散寒化飲宣痹法治療冠心病驗(yàn)案3則

胡友武是第一批被確定為國家中醫(yī)藥管理局認(rèn)可的國家級500名教師。在近七十年的歧黃生涯中,上下求索,辛勤耕耘。幾十年如一日,師古不泥,善融新知,審證慎微,處方精煉,藥物選用更是絲絲入扣,于內(nèi)科雜證的診治中有諸多獨(dú)到見解。筆者幼熏家學(xué),濡染頗多,學(xué)醫(yī)前后常侍診左右,耳提面命,受益匪淺,茲就先生冠心病治驗(yàn)擇其三則并體會于后,謹(jǐn)與同仁共識。程某某,男,58歲。1997年7月10日初診?；脊谛牟“四?屢治少效。近月來癥狀有加,終日胸膺憋悶隱痛,如有吹風(fēng)之涼,噯氣呃逆頻作,形體不衰,但神色困頓,少言寡語,聲音較微。雖值盛夏,卻甚畏風(fēng)冷,遠(yuǎn)避電扇,空調(diào)不入。縱在林蔭下留居稍久,即感胸前寒冷,憋悶疼痛加重,納寐尚可,二便亦調(diào),舌淡潤體胖邊有齒痕,苔白薄微滑,兩脈沉濡略滑,此為胸陽式微,陰寒水飲凝著不化,而致心絡(luò)痹阻。治以通陽散寒化飲宣痹為法。處方:桂枝10g,附片10g先煎半小時(shí),麻黃6g,細(xì)辛6g,薤白10g,瓜蔞皮20g,枳殼10g,甘松10g,包旋復(fù)花10g,威靈仙15g,炙甘草6g,水煎服,一日兩次,五劑。7月16日二診,服上藥胸前涼感好轉(zhuǎn),胸悶隱痛亦減,呃逆噯氣等作,脈舌同前,上方去瓜蔞皮,加紅棗五枚,黨參10g,再十劑,癥減七八,后予上方出入一月即安。按:患者在長達(dá)八年的診治中,非活血化瘀通脈之中藥,即擴(kuò)冠、增加冠脈流量之西藥。雖藥不輟口,但癥狀依然。先生治病重視局部與整體的結(jié)合,在明確西醫(yī)診斷的同時(shí),更強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的辨證。嘗謂:“冠心病雖病位在心,主一‘瘀’字,活血通脈也為其一法。然‘瘀’雖為其一因,也或?yàn)槠涔?欲先求其所因,就未必僅為瘀之一端。仲景即有‘陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其至虛也’之名訓(xùn)。以一法而統(tǒng)治諸證,非其治也”,本案式微胸陽乃陰盛之前提,凝著寒水又是血瘀之基礎(chǔ),辨審清晰,因果分明,所現(xiàn)脈舌又甚切病機(jī),非離照當(dāng)空無以驅(qū)散陰霾,故以麻黃附子細(xì)辛而合枳實(shí)薤白桂枝湯加味,溫陽散寒、宣痹止痛、標(biāo)本兼治。首診告捷,八年病痛始見轉(zhuǎn)機(jī)。先生謂:盛夏酷暑不避麻桂辛附辛熱重劑,乃有斯證用斯藥,無此不效也,方中旋復(fù)花非但為降逆平呃而設(shè),因其性溫味咸,更具消痰導(dǎo)水散結(jié)利氣之用,威靈仙辛溫味咸,擅通經(jīng)絡(luò)消痰涎,對由陰寒痰飲所致之胸痹甚效,寒水凝絡(luò)之胸痹余恒擇之。此案為筆者暑假返里待診所見,寒假復(fù)予追訪,詢及半年甚安,雖三九嚴(yán)寒也無上述癥狀發(fā)作,特志之。盧某某,男,78歲,1994年10月12日初診。心前區(qū)悶痛時(shí)如針刺半月,有高血壓病史二十余年,被診為“冠心”也有十年之久,近來常感胸痛如刺,稍勞、生氣更甚,且心悸喘促兼作,服藥少效,特來就診,患者形豐體碩,但行動(dòng)遲緩,胸悶如堵,時(shí)咳黃稠之痰,夜寐不安,口干喜飲,午后兩足浮腫頗甚,按之沒指,溲微黃量少,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈細(xì)滑有力,BP22/14kPa。此痰熱內(nèi)蘊(yùn),營陰耗傷,胸膺壅遏,心脈痹阻,亟擬清化痰熱以治其標(biāo),養(yǎng)陰益氣以治其本。處方:薏米30g,冬瓜皮、仁各30g,瓜蔞皮、仁各20g,蘆根20g,川貝10g,白茅根30g,赤小豆30g,葶藶子15g,丹參20g,益母草20g,玄參20g,太子參10g,枇杷葉10g,南沙參30g,水煎服,每日一劑,七劑。10月20日二診,藥后下肢浮腫消退,胸悶時(shí)作,但無痛感,溲暢便通,口干亦減,舌淡紅苔薄粘,脈濡細(xì)。此痰熱消減,氣陰得復(fù)之兆,上方去瓜蔞皮、仁,加五味子6g,再七劑。后予此方出入間斷服用半年,臨床癥狀基本向愈。按:先生指出冠心病以“陽微陰弦”機(jī)理多見,但氣陰兩虛,痰熱內(nèi)蘊(yùn)者也復(fù)不少。緣由高年之軀,營陰傷耗,虛熱易生,加之運(yùn)化失常,治節(jié)無權(quán),聚而不散之水濕痰濁,在陰虛內(nèi)熱之體,久必化熱。熱化之邪,又無不傷陰耗液,如斯因果反復(fù)、痰濁壅膈、累及心脈,本為清曠之所。遂為濁陰之鄉(xiāng),虛者益虛,實(shí)者更實(shí),若治不得法,唯生脈散、炙甘草湯或活血化瘀等方頻投豈有緩解之望?療此之痰,清熱化痰忌苦寒辛燥之品,因易耗氣陰,養(yǎng)陰益氣避滋膩濕熱之劑,因易增益痰熱。只宜平補(bǔ)平泄,兩顧其虛,才無顧此失彼之慮。方擬千金葦莖湯加瓜蔞皮仁、川貝、葶藶子、枇杷葉以清化上焦痰熱;黨參、太子參、沙參、五味子補(bǔ)益心肺氣陰;白茅根、益母草、丹參、冬瓜皮、赤小豆活血通脈利水消腫。方似平淡,但配制謹(jǐn)然,治標(biāo)治本相須而行,活血通脈無峻烈之嫌?；颊叻朔浇儆鄤?癥狀日漸改善,血壓漸趨正常,且無任何毒副作用。方中葶藶子看似虎狼,功擅瀉肺利水,與此痰似不相及,然心肺同屬膈上,絡(luò)膜相通,凡蘊(yùn)遏胸膺之痰熱在壅肺之同時(shí)無不痹阻心絡(luò),是故冠心病由痰熱作崇時(shí),此品不可缺少。借專療肺癰之千金葦莖湯也同此理?！熬梅钊颂摗?《別錄》)之說非此類患者之忌,殆為氣陰不足,寒痰水飲者戒,此為善用古方藥,師古不泥之鑒也。趙某某,男,48歲,1995年7月15日初診。胸悶胸痛一年余,常于氣怒飽食后發(fā)作,脘腹痞滿,口干粘不甚飲,穢濁之氣頗甚,噯氣頻頻。面色紫黯,形體肥胖,氣短微喘,大便或結(jié)或溏臭甚,耽于煙酒,肥甘不絕,舌暗苔黃膩,脈滑結(jié),查血清甘油三酯3.42mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.78mmol/L,心電圖示心肌缺血改變,此乃痰濁內(nèi)盛,腸腑積滯,氣機(jī)失調(diào),絡(luò)脈瘀阻,治宜化痰消積,調(diào)暢氣機(jī)為法。處方:陳皮10g,山楂20g,蒼術(shù)6g,姜半夏10g,萊菔子10g,川樸15g,檳榔10g,酒軍6g,石菖蒲10g,郁金10g,川貝10g,川芎6g,制香附10g,水煎服,每日一劑,七劑。7月23日二診。藥后腑氣通,噯氣減,脘腹舒泰,已無明顯胸悶胸痛感。脈舌同前,效不更方,上方再進(jìn)五劑而臨床癥狀愈其七八。后予上方出入為丸,間斷服用半年,并囑起居有常,飲食清淡,戒煙忌酒,至今一切正常。按:先生云冠心病雖病位在心,但與肺、脾、胃、肝、膽、腎等臟腑密切相關(guān),辨證上除應(yīng)注意生克制化之規(guī)律外,還要注意與勢情之結(jié)合,因目前生活節(jié)律之加快,生活質(zhì)量之提高,本無可非議,然某些缺乏自制自律,耽于煙酒,偏嗜肥甘之人,傷及脾胃,損及肝膽,再由其殃及冠脈而致“冠心”者亦復(fù)不少。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中,即開以人參湯從脾胃論治胸痹之先河。本案患者系一企業(yè)供銷干部,因業(yè)務(wù)之需要,生活無規(guī)律,飲食無節(jié)制,加之勞逸失調(diào),在曠久之時(shí)日里,形體日漸肥胖的同時(shí),體內(nèi)日漸增多的積滯痰濁,傷及脾胃累及肝膽,氣血失正常之條達(dá),脂質(zhì)