腦靜脈血栓形成的診斷治療

腦靜脈血栓形成的診斷治療1精選ppt發(fā)生于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)包括靜脈竇、大腦深、淺靜脈的血栓性疾病。占卒中0.5-1%，年輕人腦出血5%多發(fā)于青壯年〔78%<50y〕診斷治療困難：危險(xiǎn)因素多種多樣，缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療

腦靜脈血栓形成CerebralVenousThrombosis

(

CVT

)2精選ppt腦靜脈血栓形成常見病因臨床特征檢查手段治療措施3精選ppt1常見病因感染性——少見，如鼻竇炎、中耳乳突炎、急慢性腦膜炎等。非感染性——常見于產(chǎn)褥期、妊娠期、口服避孕藥、血液病、白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤等。無明確病因4精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

5精選ppt妊娠產(chǎn)后期脫水FeverDiureticsContrast

agents高凝狀態(tài)6精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

遺傳性血栓形成傾向7精選pptATⅢ缺乏PC缺乏PS缺乏纖溶酶原減少異常纖維蛋白原首報(bào)Egeberg1965Griffin1981Comp1984Aoki1978Beck1965遺傳方式常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳或隱性常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳生理作用絲氨酸蛋白酶抑制物滅活VaⅧ激活PIGPC輔因子纖溶病理機(jī)制不能抑制凝血不能滅活Va，Ⅷa影響纖溶減少PC活性纖溶下降纖溶下降治療肝素、雙香豆素、ATⅢ劑肝素、雙香豆素肝素、雙香豆素肝素、雙香豆素肝素、雙香豆素8精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

遺傳性血栓形成傾向惡液質(zhì)9精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

遺傳性血栓形成傾向惡液質(zhì)系統(tǒng)性疾病10精選ppt系統(tǒng)性疾病白塞氏病惡性腫瘤淋巴瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病綜合征血管炎潰瘍性結(jié)腸炎抗磷脂抗體綜合征11精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

遺傳性血栓形成傾向惡液質(zhì)系統(tǒng)性疾病藥物12精選ppt腦靜脈血栓形成與藥物oralcontraceptivescorticosteroidsDihydroergotamine

雙氫麥角胺13精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

遺傳性血栓形成傾向惡液質(zhì)系統(tǒng)性疾病藥物感染

(localorgeneral)14精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

遺傳性血栓形成傾向惡液質(zhì)系統(tǒng)性疾病藥物感染

(localorgeneral)腰穿15精選ppt腦靜脈血栓形成

易感因素高凝狀態(tài)

遺傳性血栓形成傾向惡液質(zhì)系統(tǒng)性疾病藥物感染

(localorgeneral)腰穿unknown(20-25%!)16精選ppt2021AHA/ASA專家共識(shí)〔危險(xiǎn)因素〕抗凝血酶III、C蛋白、S蛋白缺乏抗磷脂、抗心磷脂抗體FVLeiden基因突變、活化C蛋白抵抗凝血酶原G20210A突變高同型半胱氨酸血癥妊娠、產(chǎn)褥期口服避孕藥癌癥〔直接壓迫、高凝狀態(tài)、化療藥〕其它：感染〔鼻竇、口腔、面部、頸項(xiàng)〕8.2%、發(fā)作性夜間血紅蛋白尿、缺鐵性貧血、血小板增多癥、肝素導(dǎo)致的血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜、腎病綜合癥、炎性腸疾病、SLE、白塞氏病、腦外傷、硬膜外血腫、自發(fā)性低顱壓、腰穿17精選ppt2臨床特征

頭痛、視乳頭水腫癲癇神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征意識(shí)障礙18精選ppt腦靜脈血栓形成

臨床表現(xiàn)(sudden)headache 90%onlyfeaturein25%!19精選pptwoman,39yearsexaminationnormalCSF:pressure250

mmH2O,protein↑20精選pptcerebralvenousthrombosis

mimickingSAHonCT21精選pptbenignintracranialhypertension

and

cerebralvenousthrombosisTehindrazanariveloetal.,CerebrovascDis1992LekerandSteiner,EurJNeurol1999Biousseetal.,Neurology1999

213CVTBIH22精選ppt腦靜脈血栓形成

臨床表現(xiàn)(sudden)headache 90%onlyfeaturein25%!epilepticseizures 40%23精選pptthrombosisofsigmoidsinusLtemporalinfarct24精選ppt腦靜脈血栓形成

臨床表現(xiàn)(sudden)headache 75%onlyfeaturein

15%!epilepticseizures 35%focaldeficits 50%25精選pptAcasehistory♂,55yearsHistorypreviouslyingoodhealthoneevening:couldnotseewifeproperlyatnight:vomitedonceortwicenextmorning:nospeech,except“I cannotseeyou〞26精選pptAcasehistory(II)Examinationrestlessanduncooperativesevere,mixeddysphasiarighthemianopiaBabinskisignrightside27精選ppt28精選pptthrombosisofLtransverse&sigmoidsinus29精選ppt腦靜脈血栓形成

臨床表現(xiàn)(sudden)headache 75%onlyfeaturein

15%!epilepticseizures

35%focaldeficits 50%earlyunresponsiveness

<5%30精選ppt31精選ppt臨床表現(xiàn)與血栓部位有關(guān)上矢狀竇：頭痛、顱高壓、視乳頭水腫，運(yùn)動(dòng)障礙〔可有雙側(cè)〕、癲癇，頭皮水腫、靜脈顯露外側(cè)靜脈竇：〔中耳炎〕發(fā)熱、外耳道分泌物、耳痛/乳突痛，頭痛、顱高壓、頭皮靜脈怒張，偏盲、偏癱、失語中間深部靜脈：丘腦/基底節(jié)梗死，雙側(cè)受累少見，但雙丘腦受累可無局灶癥征出現(xiàn)意識(shí)障礙皮質(zhì)靜脈血栓不常見病程：急性〔<48h〕37%，亞急性〔48h~30d〕56%，慢性〔>30d〕7%32精選ppt3

Investigations33精選ppt34精選pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittal35精選pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic36精選pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAH37精選pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAHmultiple(Wardlawetal.,Lancet1998)38精選pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAHmultipledirect:densesinus39精選pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAHmultipledirect:densesinusdirect:‘emptydelta’40精選pptCerebralvenousthrombosis

onCT

直接征像：三角征、Delta征具有診斷價(jià)值，但陽性率低

間接征像：包括出血性梗死、腦膜強(qiáng)化41精選ppt

出血性梗死腦膜強(qiáng)化42精選ppt三角征

Delta征43精選pptCerebralvenousthrombosis

onMRI

相應(yīng)的靜脈竇內(nèi)，血液流空現(xiàn)象消失，而呈現(xiàn)隨不同時(shí)相的血栓信號(hào)急性期：T1WI：低、中等或稍高信號(hào)

T2WI：低信號(hào)亞急性期：T1WI和T2WI：均為高信號(hào)44精選ppt45精選pptMRV靜脈竇閉塞或充盈缺損。能直觀地顯示腦靜脈竇，是診斷CVT敏感、準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查。MRV偽影：影響診斷的精確性，需與MRI結(jié)合。46精選ppt47精選pptCEREBRALVENOUSTHROMBOSIS

ONMRV

48精選pptCerebralvenousthrombosisonMRInon-flllingsinus and(!)evidenceofthrombus49精選pptSometimescatheter-angiographyisneeded50精選ppt

DSA—診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)靜脈或靜脈竇狹窄，顯影淡或不顯影皮質(zhì)靜脈增粗?jǐn)U張動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長

51精選ppt2021AHA/ASA專家推薦〔查血〕疑心CVT：血常規(guī)、生化、PT、APTT〔I，C〕篩查可能的血栓傾向：避孕藥、炎癥、感染〔I，C〕D-dimer正常提示CVT可能小〔IIb，B〕52精選ppt2021AHA/ASA專家推薦腦出血：不明原因腦葉出血或伴跨越典型動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死，需行腦靜脈影像檢查〔I，C〕孤立性頭痛/特發(fā)性顱高壓：特發(fā)性顱高壓臨床特征患者，需行腦靜脈影像檢查〔I，C〕；非典型特征頭痛患者需行腦靜脈影像檢查排除CVT〔I，C〕53精選ppt4.Treatment54精選pptCerebralvenousthrombosis:

Treatmentacutephase:nodefinitiveclinicaltrialsifraisedCSFpressureisonlyproblem,afterseveralweeks:LP,LP,acetazolamideanticoagulantsprobablyeffective,evenwithhaemorrhagicinfarction;startwithi.v.heparin55精選pptAnticoagulationforcerebralvenoussinusthrombosisoutcome:deathordependency56精選ppt抗凝治療目前認(rèn)為抗凝平安有效，是CVT的一線治療肝素首次劑量80-100U/kg靜脈推注繼以15-18U/kg/h持續(xù)靜滴，7-10dAPTT監(jiān)測：每日2次，控制在70-90s華法令2.5mgqd，療程6mINR控制在2－3低分子肝素速避林4100U皮下注射，bid×15-20d華法令2.5mgqd×6m57精選pptCerebralvenousthrombosis:

treatmentAcutephase:nodefinitiveclinicaltrialsifraisedCSFpressureisonlyproblem,afterseveralweeks:LP,LP,acetazolamideanticoagulantsprobablyeffective,evenwithhaemorrhagicinfarction;startwithi.v.heparinifsituationdesperate(病情極重〕:endovascularthrombolysis&removal:ifpossible58精選ppt溶栓靜脈溶栓易引起顱內(nèi)出血較少使用頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓適于病史長，血栓廣泛，頸內(nèi)靜脈插管困難者靜脈竇溶栓溶栓劑量小,療效較好，出血并發(fā)癥少?？鼓委熓『蟮淖钫_選擇。假設(shè)靜脈竇溶栓無效，測量靜脈竇狹窄兩端壓力差＞150mmH2O，需行支架血管成形術(shù)。59精選pptstraightsinussuperiorsagittalsinuscatheterisationofinternaljugularvein

60精選pptlumenforsuctionlumenforinjectionthrombuslumenofvenoussinuslumenofsuctioncatheterfragmentedthrombus61精選ppt62精選pptCerebralvenousthrombosis:

treatmentAcutephase:nodefinitiveclinicaltrialsifraisedCSFpressureisonlyproblem,afterseveralweeks:LP,LP,acetazolamide(乙酰唑胺)anticoagulantsprobablyeffective,evenwithhaemorrhagicinfarction;startwithi.v.heparinifsituationdesperate:endovascularthrombolysis&removal:ifpossibleLongterm(noclinicaltrialseither)advisewomentogooffthecontraceptivepilltreatanyunderlyingconditionorriskfactorcontinuewithoralanticoagulants,for3-6months63精選ppt治療總結(jié)〔一〕CVT治療包括病因和危險(xiǎn)因素控制、抗血栓治療、病癥治療、防治并發(fā)癥。急性CVT采用靜脈注射肝素/皮下注射低分子肝素能防止血栓擴(kuò)大和肺栓塞、增加再通時(shí)機(jī)，平安可靠〔即使并有腦出血〕。血管內(nèi)溶栓適用于有條件的單位、抗凝治療無效的重癥患者，對(duì)并有大面積堵塞和腦疝傾向患者無效。治療性腰穿對(duì)嚴(yán)重頭痛和視乳頭水腫患者可降低顱高壓、緩解病癥。開顱手術(shù)能挽救腦疝患者生命。64精選ppt治療總結(jié)〔二〕幕上病變和癲癇患者可使用抗癲癇藥物治療或預(yù)防?？鼓煶蹋簳簳r(shí)的危險(xiǎn)因素〔妊娠、感染〕導(dǎo)致CVT：3-6m特發(fā)性CTV或“輕度〞血栓傾向CVT：6-12m“重度〞血栓傾向CVT〔２項(xiàng)／以上凝血功能異?；蚩沽字C合癥〕：終身治療持續(xù)顱高壓或／和視覺障礙：屢次治療性腰穿、腦脊液腹腔分流65精選ppt2021AHA/AS