公療流程的培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷流程

公療流程的培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷流程持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷流程主要內(nèi)容已發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)銷流程未發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)銷流程手工結(jié)算報(bào)銷流程名詞解釋病歷手冊：北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門急診病歷手冊》社?？ǎ杭t名單：享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員名單持卡實(shí)時(shí)結(jié)算

(含單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))已發(fā)卡參保人員門、急診就醫(yī)結(jié)算流程就醫(yī)診療費(fèi)按2元定額納入報(bào)銷范圍。掛號社保卡病歷手冊病歷手冊處方社?？ㄩT診票據(jù)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付手工報(bào)銷\門診收費(fèi)單據(jù)社?？ńY(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納急診未持卡、單位欠費(fèi)、手工報(bào)銷期間、補(bǔ)換卡期間、異地就醫(yī)能夠采集信息的，及時(shí)采集并上傳先支付，后追回48小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤方式上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)入庫成功數(shù)據(jù)：打印《申報(bào)表》系統(tǒng)自動審核

注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單參保人員持卡、轉(zhuǎn)診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)辦理轉(zhuǎn)診后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將轉(zhuǎn)診信息寫卡市級參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表;結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收據(jù);轉(zhuǎn)診單持卡門(急)診就醫(yī)、交費(fèi)后的單據(jù)傳遞：支付（拒付、追回）明細(xì)表就醫(yī)入院登記社?？úv手冊數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\住院收費(fèi)單據(jù)結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納入院當(dāng)日使用社?？槠溥M(jìn)行入院登記按規(guī)定處置向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院單》，參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理審批手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理結(jié)算。市級參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表;結(jié)算單;清單;結(jié)算數(shù)據(jù);外院檢查治療證明;出院診斷證明;轉(zhuǎn)院單;定額管理明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單;清單;收費(fèi)票據(jù);出院診斷證明;轉(zhuǎn)院單;定額管理明細(xì)表結(jié)算支付明細(xì)表;拒付(追回、補(bǔ)支)明細(xì)表持卡普通住院的單據(jù)傳遞：就醫(yī)特殊病種登記社?？úv手冊數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\社保卡結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單門特病歷首次審批

參保人員首次持社?？ㄟM(jìn)行門診特殊病種的門診或住院治療前，應(yīng)先持社?？ê汀侗本┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》到區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種審批。就醫(yī)登記社?？úv手冊數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單急診留觀病歷入院當(dāng)日使用社?？槠溥M(jìn)行入院登記就醫(yī)登記社?？úv手冊數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單家庭病床病歷社?？ㄔ卺t(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行家床備案市級參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表;住院費(fèi)用清單;結(jié)算單;結(jié)算數(shù)據(jù);診斷(留觀)證明;轉(zhuǎn)院單;定額管理明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方;門診收據(jù);住院費(fèi)用結(jié)算單;診斷(留觀)證明;轉(zhuǎn)院單;定額管理明細(xì)表結(jié)算支付明細(xì)表;拒付(追回、補(bǔ)支)明細(xì)表持卡急診留觀、門診特殊病、家庭病床的單據(jù)傳遞：未發(fā)卡參保人員持《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會保障卡證明》就醫(yī)個(gè)人全額墊付事后手工報(bào)銷就醫(yī)手工報(bào)銷流程

文件依據(jù):《北京市社會保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見》（京人社辦發(fā)[2009]17號）以下情況可進(jìn)行手工報(bào)銷:參保后未發(fā)卡參保人員急診未持卡單位欠費(fèi)手工報(bào)銷期間就醫(yī)補(bǔ)換社?？ㄆ陂g就醫(yī)異地就醫(yī)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二次支付單位報(bào)送紙介材料區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收、審核、結(jié)算及支付費(fèi)用單位在2個(gè)工作日內(nèi)將社保卡返回給參保個(gè)人。門(急)診費(fèi)用的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收的材料：1、社?？?2、處方底方（急診需提供急診處方底方）;3、收費(fèi)票據(jù);4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì);5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單;

6、急診診斷證明;7、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表》或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）》;8、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷明細(xì)表》;9、報(bào)盤文件。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向單位提供的材料：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表;北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表。市級參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+審核表(單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn));

費(fèi)用明細(xì)表;報(bào)盤文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方(急診);收費(fèi)票據(jù);檢查、治療費(fèi)用明細(xì);轉(zhuǎn)診單;急診診斷證明社?？?手工報(bào)銷審批表;手工報(bào)銷結(jié)算支付明細(xì)表市級單位（社保所）手工報(bào)銷門(急)診費(fèi)用的單據(jù)傳遞：+社?？?(低保證明)住院類費(fèi)用的報(bào)銷

普通住院費(fèi)用1、社?？?、住院費(fèi)用結(jié)算單;

3、收費(fèi)票據(jù);4、出院診斷證明;

5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院單;6、外院檢查治療證明;7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明。

急診留觀費(fèi)用1、社?？?、處方底方;

3、收費(fèi)票據(jù);4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì);

5、急診留觀證明;

6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院單;7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明。

門診特殊病費(fèi)用1、社?？?、處方底方;

3、收費(fèi)票據(jù);4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì);5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明

家庭病床費(fèi)用1、社保卡2、處方底方;

3、收費(fèi)票據(jù);4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì);5、診斷證明;

6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單;7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明

異地住院醫(yī)療費(fèi)用1、社保卡2、住院費(fèi)用結(jié)算單;

3、收費(fèi)票據(jù);4、外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院診斷證明;5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單;6、外院檢查治療證明。以上住院類醫(yī)療費(fèi)用均須由單位提供《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表》或《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表》;報(bào)盤文件。

涉及起付線減半政策時(shí)，應(yīng)提供《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復(fù)印件。市級參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+審核表(單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn));

費(fèi)用明細(xì)表;報(bào)盤文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單(清單;處方底方);收費(fèi)票據(jù);出院診斷(急診留觀)證明;轉(zhuǎn)院單;外院檢查治療證明;

全額結(jié)賬證明社?？?手工報(bào)銷審批表;手工報(bào)銷結(jié)算支付明細(xì)表市級單位（社保所）手工報(bào)銷住院類費(fèi)用的單據(jù)傳遞：+社?？?(低保證明)謝謝！北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)（普通門急診）實(shí)時(shí)結(jié)算：★2007010123456701234567上傳No：個(gè)人（單位）： 財(cái) No項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它掛號費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費(fèi)員NO日期

個(gè)人現(xiàn)金支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額個(gè)人帳戶支付金額其中門診大額支付其中個(gè)人支付自付一個(gè)人帳戶余額退休補(bǔ)充保險(xiǎn)支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額殘疾軍人補(bǔ)充支付累計(jì)醫(yī)保范圍內(nèi)金額單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二年度門診累計(jì)大額支付個(gè)人支付自費(fèi)項(xiàng)目名稱規(guī)格單位單價(jià)數(shù)量金額收費(fèi)等級項(xiàng)目名稱規(guī)格單位單價(jià)數(shù)量金額收費(fèi)等級實(shí)時(shí)結(jié)算的在單據(jù)左上角標(biāo)記：★北京市醫(yī)院端外掛接口結(jié)算版本（版本號）打印版本（版本號）注：“個(gè)人支付自付一”不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”、“單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”支付金額。

北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)（家庭病床/急診留觀/門診特殊病/計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)）實(shí)時(shí)結(jié)算：★2007010123456701234567上傳No：個(gè)人（單位）： 手冊號： 財(cái) No項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它掛號費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費(fèi)員NO.日期其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額費(fèi)用起止日期醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付金額其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付金額退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額殘疾軍人補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互指資金（住院）累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額申報(bào)區(qū)縣：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：年月日

*程序版本：北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本打印版本注：“個(gè)人支付自付一”不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”、“單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”支付金額。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：申報(bào)區(qū)（縣）：

申報(bào)時(shí)間段：至申報(bào)批號： 單位：元(保留兩位小數(shù))序號上傳批號總費(fèi)用交易筆數(shù)申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金支付小計(jì)大額互助資金（門診）支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）12本頁合計(jì)本次合計(jì)說明：1.交易筆數(shù)：申報(bào)時(shí)段內(nèi)入庫成功數(shù)據(jù)2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10)聯(lián)系電話經(jīng)手人年月日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：第頁,共頁

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 審核區(qū)縣：

單位：元（列至角、分）序號申報(bào)批號申報(bào)日期交易筆數(shù)申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用拒付(追回)金額小計(jì)支付金額小計(jì)門診大額支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付補(bǔ)充保險(xiǎn)支付軍殘補(bǔ)助支付個(gè)人賬戶支付金額醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 審核區(qū)縣：

單位：元（列至角、分）序號申報(bào)批號姓名交易流水號費(fèi)用總金額項(xiàng)目名稱單價(jià)數(shù)量拒付(追回)金額拒付(追回)原因醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼申報(bào)區(qū)(縣) 單位:元(保留兩位小數(shù))序號患者姓名醫(yī)療參保人員類別公民身份號碼社?？?手冊編號總費(fèi)用申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用差小計(jì)統(tǒng)籌基金支付大額互助資金(住院)支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付(1)(2)(3)(4)（5）(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)（13）(14)123本頁合計(jì)本次合計(jì)注:“費(fèi)用差”指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話經(jīng)手人年月日

(5)=(6)+(13)+(14)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：第頁,共頁北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單（家庭病床或急診留觀或門診特殊?。?shí)時(shí)結(jié)算：★上傳No：個(gè)人(單位)： 社保卡號： No.項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其他掛號費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）￥：其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互助資金

[住院]累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額注：“個(gè)人支付自付一”不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”及“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”支付金額申報(bào)區(qū)(縣)： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：年月日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號）打印版本（版本號）特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單（普通住院或門診特殊病或急診留觀或家庭病床的非單病種）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號：

公民身份號碼： 社保卡號：姓名性別年齡醫(yī)療參保人員類別病案號工作單位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段至共計(jì)[天]費(fèi)用總額日均額床位費(fèi)總額05**其中住院床位明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額11**其中住院護(hù)理明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外診療費(fèi)總額06**-0601-0603其中診療明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外藥費(fèi)總額01**+02**+03**其中西藥費(fèi)01**其中中成藥費(fèi)02**其中中草藥費(fèi)03**………………總金額個(gè)人應(yīng)付金額特留家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 姓名：公民身份號碼：社?？ㄌ枺横t(yī)療參保人員類別：申報(bào)區(qū)縣： 疾病編碼：入院方式： 住院號： No.出院科別： 轉(zhuǎn)歸： 是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：結(jié)帳日期：入院日期：出院日期：共天項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其他西藥費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草藥輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)(小寫)：合計(jì)(大寫)：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互助資金[住院]累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額注：“個(gè)人支付自付一”不含“退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”及“殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助”支付金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：年月日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號）打印版本（版本號）手醫(yī)保支付日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號交易流水號姓名卡號/手冊號醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員類別交易日期申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人帳戶支付拒付(追回)金額支付金額小計(jì)統(tǒng)籌基金支付大額互助資金(住院)支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付總計(jì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回）明細(xì)表（含門診特殊病、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 審核區(qū)（縣）： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號姓名打包日期交易流水號費(fèi)用總金額項(xiàng)目名稱單價(jià)數(shù)量拒付(追回)金額拒付(追回)原因注：項(xiàng)目名稱為“匯總項(xiàng)目”的記錄，指交易被全額拒付。特留家北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：姓名性別年齡公民身份號碼人員類別出入院日期社保卡號業(yè)務(wù)類別□普通住院□急診留觀□家庭病床□門診特殊病種全額結(jié)賬的原因：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)、縣留存。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單姓名

性別

年齡

科別

公民身份號碼

診斷

轉(zhuǎn)診類別：1-轉(zhuǎn)診2-中途轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱：

轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限：年月日至年月日醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：注：1.一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2.“轉(zhuǎn)診類別”按轉(zhuǎn)診情況打“√”。3.中途轉(zhuǎn)院時(shí)由參保人員將《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單》交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制院門北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表單位名稱：原單位名稱：打印日期：年月日姓名

性別

年齡

病歷號

參保人員類別

公民身份號碼

就診類別

社保登記證號碼

就診定點(diǎn)醫(yī)院

門診由至連續(xù)天數(shù)

住院入院時(shí)間

出院時(shí)間

天數(shù)

結(jié)賬時(shí)間

報(bào)銷單據(jù)張數(shù)

總金額

退單數(shù)／金額

病情摘要企業(yè)主管部門登記

經(jīng)辦人

（章）年月日項(xiàng)目分類金額拒付金額拒付原因西藥費(fèi)總金額

西藥費(fèi)（自費(fèi)）

西藥費(fèi)（部分自費(fèi)）

中藥費(fèi)總金額

中藥費(fèi)（自費(fèi)）

中藥費(fèi)（部分自費(fèi)）

檢查費(fèi)總金額

檢查費(fèi)（自費(fèi)）

檢查費(fèi)（部分自費(fèi)）

治療費(fèi)總金額

治療費(fèi)（自費(fèi)）

治療費(fèi)（部分自費(fèi)）

化驗(yàn)費(fèi)總金額

化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)）

化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)）

材料費(fèi)總金額

材料費(fèi)（自費(fèi)）

材料費(fèi)（部分自費(fèi)）

其它費(fèi)總金額

其它費(fèi)（自費(fèi)）

其它費(fèi)（部分自費(fèi)）

此表一式兩份，醫(yī)保中心和街道社保所各留一份企業(yè)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：審核人：復(fù)核人：申報(bào)日期：年月日門住北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）參保單位名稱：

原單位名稱：

打印日期：姓名性別年齡病歷號

參保人員類別公民身份號碼就診類別申報(bào)單位社保登記號就診定點(diǎn)醫(yī)院

門診由年月日至年月日連續(xù)天數(shù)

住院入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)結(jié)帳時(shí)間報(bào)銷單據(jù)張數(shù)

總金額

退單數(shù)/金額病情摘要單位主管部門登記經(jīng)辦人

（章）年月日原交易自付一金額此表一式兩份，區(qū)縣醫(yī)保中心和用人單位各留一份。 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年月日北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表社會保險(xiǎn)登記證編碼：

單位名稱：

報(bào)盤時(shí)間：序號醫(yī)療類別姓名公民身份號碼單據(jù)張數(shù)費(fèi)用總額西藥費(fèi)總額中藥費(fèi)總額檢查費(fèi)總額治療費(fèi)總額化驗(yàn)費(fèi)總額材料費(fèi)總額其它費(fèi)用總額

合計(jì)

聯(lián)系人： 聯(lián)系： 門住北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表參保單位名稱： 參保單位社保登記證號：申報(bào)單位： 審核日期： 單位：元此表一項(xiàng)兩份，醫(yī)保中心和用人單位各留一份。本次大額互助資金支付金額中含診療費(fèi)支付金額： 元，診療費(fèi)單據(jù)共：張。姓名性別年齡病歷號參保人員類別公民身份號碼就診定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)單位社保登記號本次報(bào)銷前，門診大額年度累計(jì)支付金額門診申報(bào)金額發(fā)生費(fèi)用時(shí)間天數(shù)申報(bào)時(shí)間醫(yī)保內(nèi)金額醫(yī)保拒付金額報(bào)銷費(fèi)用類別住院申報(bào)金額入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)醫(yī)保內(nèi)金額醫(yī)保拒付金額收費(fèi)單據(jù)張數(shù)拒付單據(jù)張數(shù)醫(yī)保基金支付大額互助資金(門診)支付本次支付金額醫(yī)保不予支付金額自付一