骨活檢在ckd-mbd中的再認(rèn)識課件

骨活檢在CKD-MBD中的再認(rèn)識

腎性骨營養(yǎng)不良骨-血管軸對話越來越多的證據(jù)顯示，骨骼不僅僅是運(yùn)動器官，且是一個能夠產(chǎn)生能量，葡萄糖和礦物質(zhì)代謝的各種激素的內(nèi)分泌器官。由此可見，骨骼不僅是CKD并發(fā)癥的受累器官，也可能是CKD礦物質(zhì)紊亂的驅(qū)動因素。終末期腎病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加JadoulM,etal,KidneyInt2006;70:1358–1366

DN、TS患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加BallAM,etal,JAMA2002;288:3014–3018維持性血液透析病人骨折發(fā)生率明顯高于普通人群三萬多HD需住院骨折發(fā)生率達(dá)3%TentoriF,etal.KidneyInt,2021;85:166–173骨折后死亡率和再住院率明顯增加

生化指標(biāo)可能存在骨病理異常ClinJAmSocNephrol2021，4:1484–149343例血透病人

血清指標(biāo)對于PD骨病類型的診斷的敏感性和特異性KidneyInt.2021May;87(5):1039-4541例腹透病人指南推薦的PTH范圍對于骨轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)測準(zhǔn)確性不高AmJKidneyDis.2021;67(4):559-566檢測手段骨骼生物標(biāo)志物和骨成像技術(shù)，如雙能X射線吸收測定法〔DXA〕，磁共振成像〔MRI〕，高分辨率外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描〔HR-pQCT〕，18F-氟正電子發(fā)射斷層掃描等，可能有助于評估骨骼健康和預(yù)測CKD骨折，但具有局限性。用四環(huán)素標(biāo)記的骨活檢可以檢測骨結(jié)構(gòu)特性，對骨質(zhì)量和骨強(qiáng)度進(jìn)行評估。可以應(yīng)用幾種互補(bǔ)的分析技術(shù)，如顯微鏡〔組織形態(tài)測定和免疫組織化學(xué)〕，成像技術(shù)，光譜和分子診斷。在日常臨床實(shí)踐中，骨活檢可以通過檢測骨轉(zhuǎn)換和礦化來進(jìn)行臨床決斷。1.TorresPU,SeminNephrol，2021;34:612–6252.MallucheHH,NatRevNephrol2021;9:671–680骨活檢是腎性骨病和分類的金標(biāo)準(zhǔn)骨的構(gòu)成骨：由軟骨關(guān)節(jié)、骨骺板的鈣化軟骨〔發(fā)育個體〕、骨髓腔、骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)構(gòu)成。骨組織：由長骨和扁骨的骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)區(qū)域的礦化成分和非礦化成分〔類骨質(zhì)〕組成。骨組織共有3種細(xì)胞類型：成骨細(xì)胞-骨細(xì)胞-破骨細(xì)胞。骨的構(gòu)成

破骨細(xì)胞不斷的重吸收骨，形成侵蝕外表，成骨細(xì)胞產(chǎn)生未礦化的類骨質(zhì)，繼而類骨質(zhì)被礦化，從而填充破骨細(xì)胞留下的骨缺損。細(xì)胞外基質(zhì)主要是被羥磷灰石結(jié)晶沉積的I型膠原網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)部位分成皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨〔小梁骨〕.皮質(zhì)骨非常緊密、無活力、有血供，分布于骨的外表，提供硬度和強(qiáng)度；松質(zhì)骨由骨小梁網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，代謝較為活潑，提供了骨的抗壓性，松質(zhì)骨內(nèi)除了骨小梁就是脂肪組織和造血組織〔骨髓〕。以下圖是一個橫貫髂嵴的骨活檢標(biāo)本成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞一個骨小梁的Goldnertrichome染色,礦化的骨質(zhì)染成綠色,未礦化的類骨質(zhì)染成紅色,類骨質(zhì)的外表被成骨細(xì)胞覆蓋.骨活檢步驟1、四環(huán)素標(biāo)記2、活檢步驟〔血透患者當(dāng)天不宜活檢〕部位：后髂棘患者取臥位，消毒后取后髂棘內(nèi)2cm處進(jìn)針，局部用1%利多卡因溶液10ml麻醉皮膚、皮下組織和骨膜，皮膚切口；鈍性別離皮下組織和肌肉，暴露髂棘骨膜，活檢器指向肚臍方向，轉(zhuǎn)動套針外套，直到取得骨組織3、標(biāo)本處理四環(huán)素標(biāo)記四環(huán)素標(biāo)記-取材-標(biāo)本處理-染色-組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析骨組織形態(tài)學(xué)參數(shù)骨重建發(fā)生于空間分散的根本多細(xì)胞單位〔BMU〕，活化的BMU數(shù)目和BMU中的骨吸收量是決定骨轉(zhuǎn)換率的關(guān)鍵因素。骨組織形態(tài)劑量學(xué)變量由顯微鏡下的測量值〔面積、周長和厚度〕衍生過來，評價(jià)指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)參數(shù)和骨重建參數(shù)兩類，后者在分為靜態(tài)參數(shù)和動態(tài)參數(shù)兩種。一般臨床應(yīng)用的只考慮松質(zhì)骨的形態(tài)計(jì)量學(xué)變化，如果需要了解骨骼的生長發(fā)育狀況或促骨骼合成治療反響，亦可以同時進(jìn)行皮質(zhì)骨的形態(tài)劑量學(xué)測定和分析。骨組織形態(tài)學(xué)參數(shù)結(jié)構(gòu)參數(shù)：松質(zhì)骨體積〔單位mm內(nèi)骨小梁體積占松質(zhì)骨體積的百分?jǐn)?shù)〕，骨小梁厚度或?qū)挾取矊挾仍綄?，骨量越多〕，骨小梁?shù)量〔數(shù)量越多，骨量越多〕，骨小梁別離度〔相鄰兩個骨小梁之間的平均距離，別離度越大，骨小梁之間距離就越大，骨就越疏松〕靜態(tài)骨重建參數(shù)：類骨質(zhì)厚度〔類骨質(zhì)是指未礦化骨〕、類骨質(zhì)外表、類骨質(zhì)體積、成骨細(xì)胞外表、破骨細(xì)胞外表，侵蝕面(erodedsurface,ES/BS)：吸收腔占骨小梁外表的百分比動態(tài)骨重建參數(shù)〔提供骨形成率的信息，只有在進(jìn)行活檢前對患者進(jìn)行四環(huán)素標(biāo)記才產(chǎn)生。利用四環(huán)素能與骨特異結(jié)合并沉積在骨礦化前沿的特性，把時間因素標(biāo)記在骨的重建過程中〕：礦化面積〔骨小梁礦化外表占總骨小梁外表的百分比，測量在四環(huán)素標(biāo)示期間新骨礦化沉積占骨外表的比例〕，礦化沉積率(mineralappositionrate,MAR)：它是骨小梁外表礦化層形成的速度，是由雙標(biāo)記間的距離除以標(biāo)記間隔時間得到的，礦化延遲時間(mineralizationlagtime，Mlt/day)：類骨質(zhì)形成以及其后礦化的平均時間，計(jì)算公式是類骨質(zhì)沉積率除以類骨質(zhì)寬度。骨形成率(boneformationrate:BFR/BS)：單位時間內(nèi)單位骨外表形成新骨的速率，這是以礦化外表乘以礦化沉積率計(jì)算的。

修訂的原因是：有越來越多的CKD合并低骨密度、高骨折風(fēng)險(xiǎn)的病人，從抗骨質(zhì)疏松的藥物中獲益。所以有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的病人，就算不能行骨活檢，也應(yīng)該嘗試使用抗骨吸收藥物。骨活檢的目的排除不典型的骨病判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)-這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)檫@決定了腎性骨病治療的藥物，比方西那卡塞、骨化三醇、維生素D類似物是應(yīng)該用還是停藥判斷有無礦化缺失-這也和治療相關(guān)，比方：停用鋁制劑、治療低磷血癥或者維生素D缺乏AmJKidneyDis.2021Sep20.pii:S0272-6386(17)30898-3骨活檢實(shí)踐模式：一項(xiàng)歐洲調(diào)研調(diào)研人群：總調(diào)研人數(shù)230人，其中歐洲決議成員13人。78名受邀人員完成調(diào)研，答復(fù)率32%，覆蓋歐洲所有地域。受訪者從事：臨床腎臟病學(xué)〔50％〕，透析〔26％〕，移植〔9％〕和研究〔9％〕。89%受訪者在在高等院校醫(yī)院工作。NephrolDialTransplant(2021)1–6doi:10.1093/ndt/gfw468NephrolDialTransplant(2021)1–6，doi:10.1093/ndt/gfw468