麻醉覺醒功能監(jiān)測手術(shù)技術(shù)的專家共識

麻醉覺醒功能監(jiān)測手術(shù)技術(shù)的專家共識

在覺醒狀態(tài)下對腦功能區(qū)進行腦功能腫瘤手術(shù)技術(shù)的提出和解決是國內(nèi)外神經(jīng)手術(shù)領域的重點和難點。這類手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中病變和功能區(qū)定位,術(shù)中喚醒下皮質(zhì)及皮質(zhì)下直接電刺激技術(shù)被認為是目前大腦功能區(qū)定位的“金標準”。通過精確可靠的個體化功能區(qū)定位,外科醫(yī)生可以在監(jiān)測和保護病人重要功能的情況下最大程度的切除病灶,有效避免術(shù)后永久性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生,顯著提高病人術(shù)后生存質(zhì)量[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]。為提高我國神經(jīng)外科麻醉喚醒手術(shù)的水平,規(guī)范術(shù)中功能監(jiān)測與功能保護技術(shù),中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組邀請國內(nèi)神經(jīng)外科及麻醉科知名專家經(jīng)數(shù)次討論,完成了《喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)技術(shù)的專家共識》,旨在促進國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生對麻醉喚醒功能監(jiān)測手術(shù)有更全面的認識,使之臨床應用更加合理、系統(tǒng)及規(guī)范。1與感覺運動和語言相關(guān)的功能區(qū)的分析1.1運動區(qū)和運動前區(qū)感覺區(qū):初級感覺區(qū)位于中央溝和中央后溝之間的中央后回。運動區(qū)位于主要包括初級運動區(qū)(M1),運動前區(qū)(PMA)和輔助運動區(qū)(SMA)。(1)初級運動區(qū)位于中央溝和中央前溝之間的中央前回,上寬下窄,解剖上可不連續(xù)(被額中回分為上、下兩部分)。(2)運動前區(qū):位于額葉外側(cè)面,占據(jù)部分額上回、額中回和中央前回,同初級運動區(qū)一樣,運動前區(qū)也是上寬下窄。(3)輔助運動區(qū):位于旁中央小葉的前部和額上回內(nèi)側(cè)面后部,運動前區(qū)上方,個體間存在一定差異,功能上可分為前后兩個部分。1.2語言相關(guān)功能腦區(qū)域1.2.1關(guān)于44區(qū)和ba45區(qū)的區(qū)域指運動性語言中樞,主要包括優(yōu)勢半球額下回的蓋部和三角部的后半部分,構(gòu)筑學上包括BA44區(qū)和BA45區(qū)的后半部分。Broca區(qū)的主要功能是語言的形成、啟動和協(xié)調(diào)各發(fā)音器官協(xié)調(diào)運動。Broca的兩部分在語言的理解和產(chǎn)生分別起不同作用,一般認為三角部與語義有關(guān),蓋部與語音有關(guān)。Broca區(qū)損傷后通常引起運動性失語,即言語表達障礙。1.2.2wrncke區(qū)在細胞構(gòu)筑學上的分布指感覺性語言中樞,分布較彌散,沒有明確的解剖界限(大致對應優(yōu)勢半球顳上回后部1/3區(qū)域),此外有認為包括緣上回、角回等。Wernicke區(qū)在細胞構(gòu)筑學上主要位于BA22,39,40,37區(qū),主要參與聲音的辨別和理解。Wernicke區(qū)損傷后出現(xiàn)感覺性失語,也稱Wernicke失語,即言語理解障礙,同時其產(chǎn)生的語言也難以被理解。1.2.3個體間比較語言相關(guān)腦區(qū)分布不僅限于經(jīng)典的Broca區(qū)和Wernicke區(qū),其分布相當廣泛,且個體間存在較大差異。主要涉及以下幾個區(qū)域:優(yōu)勢半球的額下回后部(Broca區(qū))、額上回內(nèi)側(cè)后部(SMA區(qū))、額上回和額中回的后部(運動前區(qū))、顳葉及顳頂枕交界區(qū)。此外,對于漢語為母語者,非優(yōu)勢半球參與語音、語調(diào)、韻律等高級語言功能。1.3在運動語言的皮下，傳導梁的解剖1.3.1粗纖維ba3、ba3、ba1、ba1的結(jié)構(gòu)細胞是運動相關(guān)的皮質(zhì)下傳導束,發(fā)自大腦皮質(zhì)許多區(qū)域(主要是BA4、BA6、BA3、BA1、BA2等)的第Ⅴ層錐體細胞,其中粗纖維是第4區(qū)第Ⅴ層深部的大錐體細胞(Betz細胞)的軸突;而細纖維則由Ⅴa層的小型神經(jīng)元發(fā)出,此束經(jīng)內(nèi)囊后肢的前部下行。1.3.2弓狀束的信號腦內(nèi)與語言相關(guān)的幾個重要白質(zhì)通路有:(1)弓狀束:弓狀束是上縱束的一部分,起自顳上回的尾側(cè)部分,繞過外側(cè)裂。在豆狀核和島葉上外側(cè)前后走行,在內(nèi)囊外側(cè),與其他上縱束一起終止于前額葉的背側(cè)部分(BA8和46區(qū))。弓狀束的主要功能是傳導語音系統(tǒng)信號。(2)下枕額束:下枕額束起自枕葉及顳葉的后外側(cè)區(qū),向前走行在側(cè)腦室顳角外側(cè)壁的外上方,經(jīng)過島葉內(nèi)側(cè)外囊的前底,到達眶額及前額葉的背外側(cè),其功能是參與語義系統(tǒng)的傳輸。(3)扣帶下束:內(nèi)側(cè)扣帶下束的嘴側(cè)部分位于額角外側(cè)壁(Broca區(qū)的深部),包含有由扣帶回和輔助運動區(qū)向尾狀核投射的纖維。該傳導束損傷后通常會導致經(jīng)皮質(zhì)運動性失語。(4)額頂語言環(huán)路:作為發(fā)音的最后通路,通常位于口部運動區(qū)和前島葉深部,電刺激會誘發(fā)發(fā)音障礙。2適應性證明和禁忌證明2.1精神病并以行為正常(1)累及腦功能區(qū)的膠質(zhì)瘤。(2)年齡超過14周歲。(3)無明確的精神病史或嚴重精神癥狀。(4)意識清醒,認知功能基本正常,術(shù)前能配合完成指定任務。(5)自愿同意接受喚醒麻醉手術(shù)者。2.2《精神病紀》(1)年齡小于14周歲(相對禁忌)或心理發(fā)育遲滯的病人。(2)明確精神病史。(3)認知功能差,術(shù)前不能配合完成指定任務。(4)嚴重心、肺、肝、腎功能障礙,不能手術(shù)者。(5)其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的禁忌證。(6)拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)者。3術(shù)前評估與評估3.1wi檢查強烈推薦:T1、T2、Flair、T1增強檢查。推薦:BOLD、DTI、PWI檢查。專家建議:MRA,MRV,MRS,PET-CT,MEG檢查。術(shù)前神經(jīng)影像學檢查可以幫助臨床醫(yī)師了解病變侵襲范圍及其與周圍功能結(jié)構(gòu)的關(guān)系,正確判定病變與腦功能區(qū)的相對邊界,有利于制定個體化最優(yōu)手術(shù)方案。3.1.1影像學檢查(1)3D-T1、T2、T2-Flair、T1增強像:可確定病灶范圍,水腫及惡性程度。(2)磁共振(動脈)血管成像(TOF):可觀察病變與周圍動脈的關(guān)系。(3)磁共振(靜脈)血管成像(MRV):了解病變與粗大引流靜脈的關(guān)系。(4)磁共振波譜成像(MRS):了解病變的代謝情況,有助于鑒別診斷及判斷腫瘤的惡性程度。(5)磁共振灌注成像(PWI):了解病變及周圍的血流灌注情況。3.1.2運動和語言連接成像該技術(shù)具有無創(chuàng)傷性、無放射性、可重復性,及較高的時間和空間分辨率;經(jīng)處理可顯示功能區(qū)域激活圖?？捎糜谛g(shù)前感覺運動區(qū)、語言區(qū)定位和優(yōu)勢半球定側(cè)的支持證據(jù)?；谌蝿盏墓δ艽殴舱?通常采用模塊化設計(Blockdesign)掃描任務。(1)運動區(qū)激活檢測任務:手指運動(或足背屈伸)與休息模塊交替進行。運動任務通常采用手指張握運動或指定順序的對指運動或足背屈伸運動來定位病人的手、腳運動感覺區(qū)。一般模塊化設計(Blockdesign)的每組運動和休息模塊時間不少于20s,相鄰的任務模塊間隔時長不得長于128s。(2)語言區(qū)激活檢測任務:語言任務和休息交替進行。語言任務通常采用圖片命名或詞匯聯(lián)想、動詞產(chǎn)生、句子判斷等,可根據(jù)每位病人的文化程度和語言習慣以及目標區(qū)域,選擇不同的語言任務形式。通常的模塊化設計中,任務模塊和基線模塊時間不少于20s,相鄰的任務模塊間隔時間不得長于128s。靜息態(tài)功能連接成像:只要求被試清醒、閉眼、安靜的躺在磁共振檢查床上,不需要配合完成任何任務,臨床適用人群更廣。需要后期圖像處理,目前多用于定位病人的感覺運動區(qū)和研究神經(jīng)疾病異常的腦功能網(wǎng)絡機制。3.1.3ffusion-東南角dti技術(shù)利用成像水分子擴散的各向異性計算得到空間圖像并可追蹤纖維走行。通常是使用1.5T或3T的磁共振成像設備,采用擴散加權(quán)的自旋回波平面回波(spin-echodiffusion-weightedEPI)成像技術(shù)采集圖像,體素大小為2mm×2mm×2mm,12個以上方向,掃描時間大約是5min。常用DTI技術(shù)顯示的白質(zhì)纖維包括:投射纖維(皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束和丘腦輻射),聯(lián)絡纖維(上縱束、下縱束、下枕額束)和聯(lián)合纖維(胼胝體)。術(shù)前應用該技術(shù)可了解病變與皮質(zhì)下重要纖維束的位置關(guān)系,輔助指定手術(shù)計劃。根據(jù)病人情況選擇合適的影像學檢查,將得到的多模態(tài)影像學數(shù)據(jù)融合在一起(可應用神經(jīng)系統(tǒng)導航系統(tǒng)),輔助制定手術(shù)計劃。3.2功能狀態(tài)評價量表mmse建議使用客觀的、被廣泛接受的神經(jīng)心理學量表,其目的不僅是評價病人的功能狀態(tài),更是使醫(yī)生了解病變對病人的影響程度,為制定手術(shù)計劃和術(shù)后康復方案提供依據(jù)。強烈推薦:KPS,愛丁堡利手檢查,簡易精神狀況量表(MMSE)。推薦:韋氏成人/兒童智力測驗,西部失語癥檢查(WAB)中文版,BOLD-fMRI功能偏側(cè)化指數(shù),線段等分實驗。專家建議:WADA試驗,中國康復研究中心失語癥檢查法(CRRCAE),蒙特利爾認知評估量表(MoCA),日常生活活動能力評分(ADL),抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、癥狀自評量表(SDL90)。術(shù)前對病人進行仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)功能狀態(tài)評價(表1),是了解病變對病人功能影響程度的有效方法,對制定手術(shù)計劃有重要指導意義。同時,亦可作為判斷手術(shù)對病人功能影響的有力證據(jù)。3.3全麻喚醒手術(shù)經(jīng)過術(shù)前神經(jīng)影像、神經(jīng)心理學等評估后,綜合考慮制定手術(shù)計劃,選擇術(shù)中功能監(jiān)測任務。由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和神經(jīng)心理醫(yī)生詳細向病人及家屬交待全麻喚醒手術(shù)的相關(guān)事宜:(1)全麻喚醒手術(shù)的流程。(2)術(shù)中喚醒下功能監(jiān)測技術(shù)對腦功能區(qū)定位及保護的重要性。(3)手術(shù)及麻醉的潛在風險和并發(fā)癥。(4)手術(shù)中可能存在的不適感,如口干,憋尿,寒顫,頭部不適。(5)根據(jù)術(shù)中需要完成的任務給予病人指導和術(shù)前模擬練習。病人及家屬了解全麻喚醒手術(shù)的風險和意義后,若自愿接受全麻術(shù)中喚醒手術(shù),則簽署全麻術(shù)中喚醒手術(shù)知情同意書。4手術(shù)準備4.1其他功能區(qū)的病例研究區(qū)以第一受害者根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設計切口,原則上應包含病變和其累及的重要功能腦區(qū)(監(jiān)測靶區(qū))?；谝韵乱蛩鼐C合考慮:(1)暴露病變及周圍功能區(qū),利于術(shù)中監(jiān)測和功能定位保護。(2)復發(fā)率高的腫瘤(如膠質(zhì)瘤)要考慮二次手術(shù)可能。(3)功能區(qū)分布的個體間差異性。(4)皮下動脈,靜脈竇,發(fā)髻等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。4.2防止術(shù)中誤吸常采取側(cè)臥位,以頭架固定,頭略后仰,以便再次插管。若采取仰臥,應嚴密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保證病人術(shù)中舒適,擺好體位后使用保溫毯有助于減少病人喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。4.3術(shù)中觀察區(qū)的管理于病人肩部上方放置支撐架,鋪單時注意隔離術(shù)野并留出術(shù)中觀察區(qū)。術(shù)中監(jiān)測人員應能清楚看到病人面部及手部。若需要語言命名監(jiān)測,可在病人視野內(nèi)放置屏幕,盡量使病人視野中心與屏幕中心重合。4.4導航儀使用說明將術(shù)前得到的結(jié)構(gòu)和功能圖像信息融入神經(jīng)導航,注冊參考架和參考點(注冊方法參考該品牌型號導航儀使用說明)。可在神經(jīng)導航的輔助下標出病變的體表投影,適當調(diào)整切口。4.5圖像張力的檢測。根據(jù)2(1)在術(shù)前準備期和術(shù)中非任務期播放輕音樂,以緩解病人的緊張情緒。(2)近視的病人需要術(shù)中執(zhí)行圖片命名任務時,可佩戴眼鏡或拉近屏幕距離,確保病人可以看到清晰的圖像。(3)有癲疒間病史的病人術(shù)前和術(shù)中應使用抗癲疒間藥物。5靜脈麻醉輔助麻醉強烈推薦:暫無。推薦:靜脈麻醉藥物靶控輸注技術(shù)結(jié)合局部阻滯麻醉(通氣方式推薦使用雙管喉罩,也可采用鼻咽管置入)?，F(xiàn)代麻醉藥物、監(jiān)護和器械的不斷進步使喚醒麻醉技術(shù)逐漸成熟,該麻醉技術(shù)不僅能滿足手術(shù)中功能區(qū)定位過程對病人清醒程度的需求,而且并不增加病人的痛苦和手術(shù)麻醉風險。推薦采用雙管喉罩置入及靜脈麻醉藥物靶控輸注技術(shù)結(jié)合局部阻滯麻醉。靜脈靶控輸注可控性好,易調(diào)整麻醉深度,停藥后意識恢復快且完全,不良反應小。喉罩刺激性小,術(shù)中重新置入對體位要求不高,較氣管插管容易,利于呼吸道管理,可有效避免術(shù)中高碳酸血癥和誤吸。為避免病人疼痛,對頭架固定釘和皮瓣切口、基底部及硬腦膜進行局部浸潤麻醉,同時輔助頭皮神經(jīng)阻滯,利于病人在無痛、清醒狀態(tài)下配合完成術(shù)中任務。5.1喉罩開液模式(1)術(shù)前不用苯巴比妥鈉及其他可能影響術(shù)中清醒的鎮(zhèn)靜類藥物;阿托品不推薦使用,可在術(shù)中靜脈注射長托寧0.01~0.02mg/kg,抗膽堿效果好,口干效應不明顯,且無心血管反應。(2)麻醉誘導:丙泊酚靶控輸注,初始血漿靶濃度為4~5μg/ml,同時靜脈輸入瑞芬太尼[靶控輸注效應室濃度3~4ng/ml或持續(xù)靜脈泵注0.1~0.2μg/(kg·min)],待病人意識消失后置入喉罩。(3)麻醉維持仍用丙泊酚靶控輸注,靶濃度為3~5μg/ml,不用肌松藥;SIMV通氣模式控制呼吸。(4)用0.25%羅哌卡因或布比卡因行頭皮切口和固定架頭釘處局部浸潤麻醉。(5)推薦采取頭部皮膚神經(jīng)阻滯,利于清醒時鎮(zhèn)痛及減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量?？蛇x擇阻滯的神經(jīng)有:枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、眶上神經(jīng)。(6)推薦應用BIS、Narcotrend監(jiān)測病人的麻醉深度。(7)硬腦膜用含有2%利多卡因的腦棉片局部浸潤麻醉,同時丙泊酚靶控濃度根據(jù)清醒情況逐漸降至0.8~1.2μg/ml。(8)病人清醒后拔出喉罩;評定喚醒程度,個體化調(diào)整藥物濃度,保持適當鎮(zhèn)靜,再剪開硬膜。清醒期推薦右美托咪定0.1~0.2μg/(kg·h)持續(xù)泵注鎮(zhèn)靜,效果好,可喚醒,呼吸抑制輕。(9)腫瘤切除后,提高丙泊酚靶濃度為(3~5μg/ml),瑞芬太尼靶濃度為(3~5ng/ml),重新置入喉罩,控制呼吸至手術(shù)結(jié)束?；蛘?用丙泊酚保持鎮(zhèn)靜濃度至手術(shù)結(jié)束。5.2使用抗炎藥物(1)當病人術(shù)中出現(xiàn)癲疒間發(fā)作,立即采用生理鹽水或林格液的冰水混合液沖洗局部皮質(zhì)降溫。若癲疒間持續(xù)發(fā)作,應根據(jù)情況迅速加深麻醉,控制呼吸。(2)開顱過程中當頭皮阻滯效果不滿意時選擇性使用麻醉藥物:瑞芬太尼(Remifentanil)是強效鎮(zhèn)痛以及輕度鎮(zhèn)靜的首選藥物;丙泊酚(Propofol)是次選,僅當病人出現(xiàn)明顯焦慮和躁動時使用。注意:瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應用可能明顯抑制呼吸,同時影響循環(huán)的穩(wěn)定。(3)拔除喉罩前不要剪開硬腦膜,通過血管活性藥、β受體阻滯劑控制循環(huán)波動不超過基礎值20%;顱內(nèi)張力高的病人,可以在顱骨鉆孔過程中使用甘露醇,避免病人拔除喉罩過程中出現(xiàn)腦腫脹或腦膨出。(4)術(shù)中呼吸末CO2分壓應控制在30mmHg左右,但不超過50mmHg。6工程中的操作技術(shù)6.1覆硬膜、覆硬頭皮重要神經(jīng)阻滯和切口局部浸潤麻醉,切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜,包括皮瓣基底部。硬膜用2%利多卡因浸潤棉片覆蓋15min,四周懸吊硬腦膜(不可過度牽拉),硬膜外徹底止血。告知麻醉醫(yī)生準備喚醒病人。6.2術(shù)中使用mr、術(shù)中超聲強烈推薦:暫無。推薦:神經(jīng)導航系統(tǒng)專家建議:可使用術(shù)中MR、術(shù)中超聲等。進行腦術(shù)中影像技術(shù)應用的目的是解剖定位及判斷術(shù)中腫瘤切除程度。6.2.1確定中央溝利用術(shù)前獲得的結(jié)構(gòu)及功能影像,輔助確定手術(shù)入路與定位目標區(qū)域。利用術(shù)中導航確定中央溝等重要解剖結(jié)構(gòu),有利于縮短術(shù)中功能監(jiān)測的時間。漂移是目前術(shù)中導航的主要問題,分為注冊過程設備誤差造成的系統(tǒng)性漂移和腦組織移位造成的結(jié)構(gòu)性漂移。6.2.2功能核磁共振掃描術(shù)中磁共振增強掃描可以明確顯示高級別腫瘤是否存在殘留,指導進一步手術(shù)方案。喚醒下術(shù)中功能磁共振掃描可以顯示功能區(qū)及纖維束與殘留病變的位置關(guān)系。但其增加手術(shù)時間(30min以上),且設備昂貴。6.2.3超聲造影輔助操作簡單,實時性好,能通過骨窗實時指導手術(shù)者對病變的定位及其切除程度的判定,易于推廣。使用高頻多普勒超聲,還能同時提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。超聲造影可觀察腫瘤血流灌注情況及增強特點,對識別邊界有一定幫助。其缺點是圖像易受切面、空氣、水腫帶等影響。6.3皮質(zhì)電刺激試驗強烈推薦:直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)。推薦:皮質(zhì)體感誘發(fā)電位定位中央溝,運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動區(qū),直接電刺激定位皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu),神經(jīng)導航結(jié)合術(shù)前功能磁共振。術(shù)中腦功能監(jiān)測和保護可以有效的減少術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生,顯著提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。剪開硬腦膜,喚醒病人,拔除喉罩,評定喚醒程度,適當調(diào)整鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物劑量?？蓱闷べ|(zhì)體感誘發(fā)電位(SEP)初步確定中央溝位置。應用直接電刺激儀進行皮質(zhì)/皮質(zhì)下電刺激定位運動、感覺、語言和空間認知等功能,標記陽性反應點。術(shù)前有癲疒間癥狀者術(shù)中可行皮質(zhì)腦電圖檢查。(1)體感誘發(fā)電位(SEP):刺激參數(shù):對側(cè)正中神經(jīng)或脛后神經(jīng)(靠近中線部位的額、頂葉手術(shù))的上方,恒流刺激,利用體感誘發(fā)電位的位相倒置,即感覺區(qū)為N20-P25與運動區(qū)為P20-N25波形表現(xiàn)確定中央溝的位置。(2)運動誘發(fā)電位(MEP):通過刺激皮質(zhì)運動區(qū)或運動傳出通路,在刺激點下方的傳出徑路及效應器-肌肉所記錄到的電反應。(3)肌電圖(EMG):術(shù)前應用可鑒別中樞性和周圍性運動功能障礙。術(shù)中應用可在皮質(zhì)電刺激尚未引發(fā)可見的肢體運動時觀察到肌電反應。(4)皮質(zhì)腦電圖(ECoG):術(shù)中接地電極固定在顱骨切開的邊緣,以不影響手術(shù)范圍為準,參考電極:Fz,可采用單極定位和多種組合的雙極定位法。(5)皮質(zhì)及皮質(zhì)下直接電刺激技術(shù)———腦功能定位的“金標準”。6.3.1局部神經(jīng)損傷通過對皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)施加適當電流(雙相刺激方波),使局部神經(jīng)元及其傳導束的神經(jīng)組織細胞去極化,引起局部神經(jīng)組織的興奮或抑制,表現(xiàn)為病人相應功能的興奮或抑制。6.3.2皮質(zhì)下電刺激試驗(1)采用雙極神經(jīng)電刺激器(雙極間隔5mm)。刺激波形為雙相方波,推薦刺激頻率60Hz,波寬1ms,采用連續(xù)刺激模式。(2)可根據(jù)腦電圖監(jiān)測出現(xiàn)后放電和產(chǎn)生神經(jīng)功能活動情況確定最適宜的刺激電流強度。通常由1mA起,以0.5~1mA的幅度逐漸增加刺激電流強度,直至誘發(fā)出陽性反應或腦電圖發(fā)現(xiàn)后放電。運動區(qū)刺激電流不超過8mA,其他區(qū)域刺激電流不超過15mA。皮質(zhì)下刺激通常需要比皮質(zhì)刺激電流增加1~2mA。(3)按照一定規(guī)律依次刺激每個靶區(qū)(暴露的皮質(zhì))。循環(huán)刺激每個靶區(qū)至少3次。每次刺激持續(xù)時間:運動和感覺任務約為1s,語言和其他認知任務約為4s(具體依任務而定,最長不超過6s)。(4)切除病變同時可根據(jù)情況實施皮質(zhì)下電刺激,定位重要皮質(zhì)下纖維傳導纖維束。(5)注意:刺激誘發(fā)出癲疒間發(fā)作的部位不得再以同樣大小的電流刺激;不可連續(xù)2次刺激同一部位。6.3.3陽性反應判斷刺激全程中應有專人(神經(jīng)心理醫(yī)生或?qū)Ｂ氉o士)密切觀察病人的反應,判斷病人是否出現(xiàn)陽性反應及相應的陽性反應類型。同樣位置3次刺激中出現(xiàn)2次及2次以上的陽性表現(xiàn)被認為是陽性反應區(qū)域。觀察者還需密切觀察病人是否出現(xiàn)癲疒間發(fā)作,發(fā)作時應立即采取措施控制。6.3.4標記和記錄用無菌標簽標記出現(xiàn)陽性反應的刺激區(qū)域位置,同時記錄陽性反應表現(xiàn);陰性反應區(qū)域只需要記錄位置信息,不需要標記。6.3.5感性認識監(jiān)測及語言區(qū)監(jiān)測運動區(qū)監(jiān)測:(1)病人全身放松,充分暴露刺激對側(cè)的上肢及面部。運動區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應部位肌肉出現(xiàn)不自主動作,同時可記錄到肌電活動;電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復雜運動。(2)運動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)為錐體束。感覺區(qū)監(jiān)測:病人全身放松,充分暴露刺激對側(cè)的上肢及面部。感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺,多表現(xiàn)為麻木感;刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。語言區(qū)監(jiān)測(表2):任務種類多,推薦的語言任務有:數(shù)數(shù)和物體圖片命名。(1)數(shù)數(shù)任務:病人在喚醒后電刺激過程中,從1數(shù)到10并一直重復。如果電刺激同時