臨床診斷思維 胸痛 暈厥

臨床診斷思維胸痛患者的診斷及鑒別診斷心源性暈厥臨床診斷思維基本原則1、首先考慮常見病和多發(fā)病2、一元論解釋多種臨床表現(xiàn)3、首先考慮器質(zhì)性疾病，再考慮功能性疾病4、首先考慮可治性疾病5、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病、地方病6、實(shí)事求是對(duì)待客觀現(xiàn)象7、以病人為整體診斷疾病的步驟搜集臨床資料（病史，體征，實(shí)驗(yàn)室和器械檢查）分析評(píng)價(jià)整理資料提出初步診斷確立及修正診斷（通過(guò)完善必要的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查或診斷性治療）（實(shí)驗(yàn)室和器械檢查都是為了診斷、鑒別診斷和病情評(píng)估而做的）胸痛胸痛是胸部銳痛（針刺樣、刀割樣、撕裂樣）、鈍痛（燒灼樣、壓榨樣）的總稱。常伴有緊張、焦慮、恐懼感，是臨床急癥之一，約占急診患者的5%，老年人，糖尿病患者的胸痛可以不典型，表現(xiàn)為胸悶、不適。一、評(píng)估：1、一般資料：年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、血糖、血脂代謝異常、COPD）2、胸痛部位、性質(zhì)、程度（劇烈、輕微、隱痛）持續(xù)時(shí)間、發(fā)病緩急、誘因和緩解方式3、伴隨癥狀：呼吸、心血管、消化系統(tǒng)若伴有三大生命體征變化，則均為危重癥患者（1）意識(shí)障礙：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層。（2）循環(huán)障礙：低血壓（收縮壓小于90mmHg）心動(dòng)過(guò)速（心率大于等于120bpm）,心包填塞、張力性氣胸、急性心梗、大面積肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層。（3）伴有呼吸困難：呼吸急促（頻率大于等于24bpm）而費(fèi)力或呼吸緩慢（頻率小于等于12bpm）,伴紫紺、SPO2小于90%,見于氣胸、縱隔氣腫、肺栓塞、心肌梗死。危重癥1、穩(wěn)定型心絞痛,2、不穩(wěn)定性心絞痛,3、急性心肌梗死,4、主動(dòng)脈夾層,5、急性肺動(dòng)脈栓塞,6、張力性氣胸,7、自發(fā)性食道破裂,8、急性心包填塞穩(wěn)定型心絞痛年齡大于40歲，伴有高血壓、糖代謝、血脂代謝異常。胸痛位于胸骨中上段后方、壓榨性鈍痛，（壓迫，發(fā)悶，緊縮感）體力活動(dòng)、激動(dòng)、或者飽餐后可誘發(fā)，可向手臂、頸部、后背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，一般不超過(guò)30分鐘。停止活動(dòng)3-5分鐘或含服硝酸甘油2-3分鐘可緩解ECG可見ST段壓低0.1mV以上、T波低平或倒置。心電圖負(fù)荷試驗(yàn),動(dòng)態(tài)心電圖,超聲心動(dòng)圖,CT冠狀動(dòng)脈造影。不穩(wěn)定型心絞痛靜息心絞痛，初發(fā)勞力型心絞痛（一月內(nèi)），惡化勞力型心絞痛，心梗后心絞痛，變異型心絞痛。年齡大于40歲，伴有高血壓、糖代謝、血脂代謝異常。胸痛位于胸骨中下段后方、壓榨性鈍痛，靜息、飽餐、體力活動(dòng)后均可發(fā)生，可向手臂、頸部、后背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，一般不超過(guò)30分鐘，舌下含服硝酸甘油緩解不明顯，ECG可見ST段改變（抬高、壓低）、T波倒置。心肌壞死標(biāo)記物CTnI,CTnT可升高但小于兩倍正常值急性心肌梗死胸痛持續(xù)大于30分鐘位于胸骨中下段后方，劍突下，手臂、頸部、含服硝酸甘油療效不明顯ECG常有明顯的ST-T變化、異常Q波出現(xiàn)可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙。心肌壞死標(biāo)記物CTnI,CTnT大于兩倍正常值（時(shí)間窗CTnI,CTnT發(fā)病后3-6小時(shí)）主動(dòng)脈夾層年齡多在50-70歲，有高血壓、動(dòng)脈硬化病史胸痛，撕裂樣劇痛休克或血壓升高雙上肢血壓明顯不同。(大于15mmHg)胸部X片縱膈增寬增強(qiáng)CT,MRI,超聲動(dòng)圖，動(dòng)脈造影治療:硝普鈉靜滴（SBP90-120mmhg）,β受體阻滯劑（心率60-70bpm）急性肺動(dòng)脈栓塞常見原因?yàn)樯铎o脈血栓脫落表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、可合并有低氧、咯血ECG、D二聚體、肺動(dòng)脈CTA有助診斷張力性氣胸胸痛：突出、撕裂樣或刀割樣胸悶：呼吸困難進(jìn)行性加重，紫紺、大汗體檢：氣管移位，胸廓