腫三病區(qū)項(xiàng)目改進(jìn)匯報(bào)

提高化療專(zhuān)科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量腫瘤三病區(qū)項(xiàng)目改進(jìn)匯報(bào)2016-1一例化療藥物外滲的患者的反思

化療外滲處理后1年化療外滲后2年主題選定提高化療專(zhuān)科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量04●

體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范化管理水平選題背景

護(hù)理記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變。選題理由體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性和規(guī)范性專(zhuān)業(yè)水平提供法律依據(jù)維護(hù)知情同意權(quán)和選擇權(quán)提高患者滿(mǎn)意度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率對(duì)護(hù)士對(duì)患者對(duì)醫(yī)院規(guī)范化的護(hù)理記錄的重要性：現(xiàn)狀把握1、相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)和考核不具體：護(hù)理部下發(fā)有關(guān)記錄質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀把握2、抽取2015年10月1日-14日化療記錄，共計(jì)32例，自查化療專(zhuān)科護(hù)理記錄，存在問(wèn)題如圖現(xiàn)狀把握3、門(mén)診化療病人只有醫(yī)囑無(wú)記錄，不能適應(yīng)新的醫(yī)保政策等，有潛在安全隱患。目標(biāo)設(shè)定1.建立化療專(zhuān)科護(hù)理記錄規(guī)范2.門(mén)診病人建立化療護(hù)理記錄，并存檔。護(hù)士方法管理層腫瘤患者化療記錄現(xiàn)狀分析年輕護(hù)士多法律意識(shí)不夠不重視患者宣教護(hù)士培訓(xùn)不到位檢查力度不夠動(dòng)態(tài)記錄差無(wú)專(zhuān)科記錄模板專(zhuān)科護(hù)理記錄考核標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)工具門(mén)診病人無(wú)記錄要求對(duì)護(hù)理記錄簡(jiǎn)化認(rèn)識(shí)有誤督察指導(dǎo)不到位原因分析對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)制定化療專(zhuān)科護(hù)理記錄模板主因分析缺乏規(guī)范的化療專(zhuān)科記錄模塊改善前：1.無(wú)規(guī)范的化療記錄模板；2.門(mén)診化療患者無(wú)記錄。對(duì)策內(nèi)容：1、組織全科討論、學(xué)習(xí)相關(guān)政策和內(nèi)容，認(rèn)識(shí)規(guī)范記錄的重要性，并自覺(jué)執(zhí)行。2、擬定化療專(zhuān)科護(hù)理記錄模板、組織學(xué)習(xí)，督促執(zhí)行。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：何燕實(shí)施時(shí)間：2015.10-12月實(shí)施地點(diǎn)：腫瘤三病區(qū)對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持。

效果確認(rèn)：1、增補(bǔ)“患者拒絕置管告知書(shū)”。2、12月根據(jù)反饋情況再次修訂電子模塊，規(guī)范護(hù)理記錄。對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)完善考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行量化考核主因分析無(wú)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)改善前：1.管理層沒(méi)有嚴(yán)格進(jìn)行考核，2.無(wú)考核標(biāo)準(zhǔn)3.重視程度不夠。對(duì)策內(nèi)容：1.制定了化療常規(guī)記錄及化療外滲記錄的考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)督導(dǎo)、考核。

對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：陳紅梅實(shí)施時(shí)間：2015.12實(shí)施地點(diǎn)：腫瘤三病區(qū)對(duì)策處置：1.嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化考核。2.成立了化療安全管理小組，及時(shí)核查化療病人化療記錄的完善性。3.門(mén)診病人化療記錄安排專(zhuān)人進(jìn)行管理，以便追蹤反饋。

效果確認(rèn)：現(xiàn)住院及門(mén)診病人化療記錄已經(jīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行考核。對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)正確簡(jiǎn)化護(hù)理記錄主因分析對(duì)簡(jiǎn)化記錄理解存在誤區(qū)對(duì)策內(nèi)容：1.學(xué)習(xí)《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》2.討論如何正確簡(jiǎn)化護(hù)理記錄①寫(xiě)我所做，做我所寫(xiě)②使用表格式護(hù)理記錄單③表格無(wú)法體現(xiàn)的內(nèi)容，必須采用文字說(shuō)明④要求記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、連貫對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：何燕實(shí)施時(shí)間：2015.10實(shí)施地點(diǎn)：腫瘤三病區(qū)對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持。

效果確認(rèn)：全科護(hù)士重新認(rèn)識(shí)了護(hù)理記錄