產(chǎn)科質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

附件4昌吉州助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院）產(chǎn)科質(zhì)量考核評(píng)分原則(試行)考核原則分值考核辦法扣分因素實(shí)得分一、組織領(lǐng)導(dǎo)和政策貫徹9分1.有院領(lǐng)導(dǎo)分管產(chǎn)科質(zhì)量工作，有年度圍產(chǎn)保健工作計(jì)劃和產(chǎn)科建設(shè)規(guī)劃。1查閱文獻(xiàn)。無院領(lǐng)導(dǎo)分管或無院領(lǐng)導(dǎo)查房統(tǒng)計(jì)扣分，無工作計(jì)劃或產(chǎn)科建設(shè)規(guī)劃，扣分。2.院內(nèi)成立急危重孕產(chǎn)婦急救小組，建立健全接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重孕產(chǎn)婦臺(tái)賬，急救通道暢通。3急救小組缺少分管院長(zhǎng)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、檢查科和護(hù)理人員任一組員扣分，不能隨時(shí)到位扣分。院內(nèi)沒有醒目的急救通道和急救地點(diǎn)標(biāo)記扣分、急救通道不暢通扣分。未建立接受下級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急危重孕產(chǎn)婦1例不得分。3.貫徹農(nóng)村住院分娩補(bǔ)貼政策和限價(jià)政策2查閱病例4份，未貫徹農(nóng)村住院分娩補(bǔ)貼政策1例扣分；未貫徹限價(jià)限價(jià)政策1例扣分；4.有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，并在使用期內(nèi)。1查看許可證，無證或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)校驗(yàn)者不得分。5.開展以孕婦學(xué)校為重要形式的孕期健康教育。2查看現(xiàn)場(chǎng)和統(tǒng)計(jì)。無宣傳資料、宣傳教育設(shè)備或每月一次孕婦學(xué)校統(tǒng)計(jì)扣1分，未定時(shí)更換宣傳教育櫥窗扣1分。無獨(dú)立的宣傳教育室不得分。二、機(jī)構(gòu)設(shè)立與人員配備6分1.助產(chǎn)技術(shù)人員持證上崗。2查看畢業(yè)證和合格證。發(fā)現(xiàn)1人少一證扣分，1人少兩證或2人以上少一證不得分。2.科室醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)相匹配，醫(yī)護(hù)人員比例合理。2查看資料。床位：科室醫(yī)務(wù)人員=1:扣1分，＜1:不得分；醫(yī)生：護(hù)理人員＜1:2扣分；護(hù)師：護(hù)理人員總數(shù)＜20%扣分。3.產(chǎn)科主任和護(hù)士長(zhǎng)含有與本科室功效任務(wù)相適應(yīng)的業(yè)務(wù)能力。2產(chǎn)科主任職稱在副主任醫(yī)師下列、產(chǎn)科門診主任職稱在主治醫(yī)師下列、病區(qū)和產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)的職稱在主管護(hù)師下列、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)不固定各扣分。三、產(chǎn)科用房、設(shè)備16分1.門診面積達(dá)標(biāo)，分區(qū)明確。3產(chǎn)科門診未獨(dú)立扣分，無高危專家門診扣分，普通門診和高危門診未分開扣分，普通或高危門診面積＜16㎡扣分。診療室與檢查室分區(qū)功效不明確或檢查區(qū)域沒有屏障與外界隔開扣；門診無候診區(qū)扣分。2.門診配備基本的醫(yī)療設(shè)備和急救藥品，能完畢基本的檢查、診療和急救。4無電腦扣2分，其它設(shè)備不齊全扣1分；無急救藥品和設(shè)備扣1分（門診設(shè)備見闡明）。3.產(chǎn)科病區(qū)設(shè)立合理、設(shè)備齊全。3無獨(dú)立產(chǎn)科病區(qū)扣1分，病區(qū)內(nèi)母嬰同室病房、隔離病房、嬰兒沐浴室三者缺一扣分，每組母嬰床的使用面積＜6㎡扣分，設(shè)備不全扣1分。病區(qū)設(shè)備見附件。三、產(chǎn)科用房、設(shè)備16分4.產(chǎn)房、分娩室面積達(dá)標(biāo)，各功效區(qū)布局合理。4產(chǎn)房未獨(dú)立，總面積＜80㎡，扣分。產(chǎn)房?jī)?nèi)整體布局不合理扣分，三個(gè)分區(qū)有一分辨布不合理分，隔離產(chǎn)房?jī)?nèi)無傳染病防護(hù)設(shè)施扣分。單間分娩室＜20㎡或2張產(chǎn)床的分娩室（產(chǎn)床之間須有活動(dòng)屏障相隔）＜40㎡扣分。調(diào)溫、供氧和空氣消毒設(shè)備缺一項(xiàng)扣分（產(chǎn)房布局見闡明）。5.產(chǎn)房?jī)?nèi)配有必要的設(shè)備、器械。1現(xiàn)場(chǎng)查看。設(shè)備、器械不全扣分，手術(shù)包消毒后過期使用扣分。產(chǎn)房?jī)?nèi)設(shè)備、器械見附件。6.產(chǎn)房?jī)?nèi)必備藥品齊全。1現(xiàn)場(chǎng)查看。缺少一類藥品或者有一類藥品不在使用期內(nèi)不得分（產(chǎn)房?jī)?nèi)藥品見闡明）。四、產(chǎn)科質(zhì)量管理四、產(chǎn)科質(zhì)量管理產(chǎn)科門診17分產(chǎn)科門診17分1.規(guī)范使用孕產(chǎn)期保健手冊(cè)，及時(shí)、規(guī)范填寫信息。

4未使用孕產(chǎn)期保健手冊(cè)扣2分；有空項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)或漏報(bào)扣1分，未及時(shí)上傳扣1分。2.開展艾滋病、梅毒、乙肝母嬰阻斷工作。3門診訪談孕婦5人。一項(xiàng)未按規(guī)定檢查扣1分。艾滋病抗體檢測(cè)未登記或未在《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》上標(biāo)記扣分。陽性病例未及時(shí)上報(bào)扣1分。3.貫徹高危妊娠管理方法，對(duì)高危妊娠進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診。6無高危妊娠登記本扣2分，登記本中未寫明高危評(píng)分、高危因素、追蹤成果扣2分；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診1例扣3分，由副主任以上醫(yī)師主持的高危門診每七天＜2次或高危門診無副主任以上醫(yī)師扣2分。4.實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。1查孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)5本。首診醫(yī)師一次不能確診者應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師復(fù)診并簽字，一本不合格扣1分。5.明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員純熟掌握專業(yè)知識(shí)。3考核1名產(chǎn)科醫(yī)師和1名助產(chǎn)技術(shù)人員，查問崗位職責(zé)和理論知識(shí)，考核算際操作能力。根據(jù)考核狀況，酌情扣分。四、產(chǎn)科質(zhì)量管理四、產(chǎn)科質(zhì)量管理產(chǎn)科病房28分1.產(chǎn)科工作制度完善，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)分明。2查看制度、崗位職責(zé)。職責(zé)不全扣1分、制度不全扣1分（職責(zé)、制度見闡明）。2.準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范填寫病歷統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)程監(jiān)測(cè)過程中規(guī)范使用產(chǎn)程圖。4抽查6份病歷（3份生理產(chǎn)科，3份病理產(chǎn)科）。入院24小時(shí)內(nèi)未完畢病歷扣1分，病歷統(tǒng)計(jì)一處錯(cuò)誤扣分；未使用產(chǎn)程圖扣2分（病歷內(nèi)容見闡明）。3.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)率逐年下降。5隨機(jī)抽查剖宮產(chǎn)病歷5份。一例無手術(shù)指征扣1分，剖宮產(chǎn)率不達(dá)標(biāo)且不呈逐年下降趨勢(shì)不得分。4.做好急危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒急救管理。4無產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室扣1分，危重產(chǎn)婦分娩時(shí)無產(chǎn)科主任或副主任醫(yī)師在場(chǎng)扣1分，無新生兒急救制度和流程扣1分；必要時(shí)無含有新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)扣1分。5.開展新生兒疾病篩查、聽力篩查。2采集新生兒足跟血及時(shí)將血片送新生兒篩查中心檢查。采血合格率＜95％扣分，未開展新生兒聽力篩查扣1分。未按規(guī)定進(jìn)入全市信息管理不得分。產(chǎn)科病房28分6.依法開展圍產(chǎn)兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡討論，及時(shí)上報(bào)。4查看孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡討論統(tǒng)計(jì)。孕產(chǎn)婦或圍產(chǎn)兒死亡上報(bào)不及時(shí)扣2分，上報(bào)資料不全扣1分。3日內(nèi)未組織院內(nèi)討論并上交死亡病案討論報(bào)告、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、病例復(fù)印件到轄區(qū)婦幼扣2分。孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡漏報(bào)或故意隱瞞、遲延上報(bào)不得分。7.定時(shí)開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)人員純熟助產(chǎn)技術(shù)操作和常見產(chǎn)科高危因素解決常規(guī)。4查看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)本，考核醫(yī)護(hù)人員。每月無一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣1分，醫(yī)護(hù)人員對(duì)助產(chǎn)技術(shù)操作和多個(gè)常見產(chǎn)科高危因素解決常規(guī)不熟悉扣3分。8.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和消毒制度。2查統(tǒng)計(jì)，消毒和監(jiān)測(cè)缺一次扣分，直到扣完為止。9.對(duì)有妊娠期合并癥或并發(fā)癥的高危產(chǎn)婦進(jìn)行管理。1有隨訪登記本。電話詢問5位出院高危產(chǎn)婦，未進(jìn)行健康教育和隨訪管理不得分。五、性別比管理4分1.有關(guān)科室張貼標(biāo)記。1B超室、人流室、產(chǎn)房、病房一處無標(biāo)記扣分。2.人工終止妊娠實(shí)施實(shí)名登記,并及時(shí)上傳信息。1未對(duì)孕14周以上終止妊娠者查驗(yàn)“兩證”，或無登記留存有關(guān)材料扣分；人工終止妊娠未在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行實(shí)名登記及上傳信息，一例扣分。3.孕婦B超登記實(shí)施雙人簽名并及時(shí)上傳信息。1孕婦B超登記本上1例無雙簽名或24小時(shí)內(nèi)未上傳扣分，2例以上不得分。4.終止妊娠藥品嚴(yán)格管理1檢查四個(gè)一致：購進(jìn)藥品與出入庫登記與否一致、發(fā)出藥品與處方與否一致、手術(shù)用藥與終止妊娠登記本與否一致、購進(jìn)藥品與發(fā)出藥品+剩余藥品與否一致。一處不一致扣分。六、信息質(zhì)量管理7分1.規(guī)范使用《分娩登記本》，做好實(shí)名登記、及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)并上傳。2查登記本。身份證號(hào)、休養(yǎng)區(qū)、休養(yǎng)地址、聯(lián)系電話、孕周、出生體重等重要選項(xiàng)出現(xiàn)缺項(xiàng)或錯(cuò)誤扣1分，其它一處空缺扣分，直到扣完1分為止；分娩信息在分娩后24小時(shí)內(nèi)未上傳扣1分。2.做好《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)和管理。2出生醫(yī)學(xué)證明管理不規(guī)范或廢證率超標(biāo)扣分，出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)不規(guī)范，造成上訪者扣分。3.做好乙肝、梅毒、艾滋病等常規(guī)報(bào)表上報(bào)工作，并按照規(guī)定及時(shí)填報(bào)梅毒、艾滋病陽性病例個(gè)案卡。2未按規(guī)定做好乙肝、梅毒、艾滋病等常規(guī)報(bào)表上報(bào)工作扣分，上報(bào)表、卡中出現(xiàn)錯(cuò)誤項(xiàng)或漏報(bào)扣分。4.做好出生缺點(diǎn)上報(bào)工作。1未按規(guī)定上報(bào)出生缺點(diǎn)報(bào)告卡1例扣分。七、產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)13分1.新生兒重度窒息發(fā)生率≤1%。1上升％扣分；2.孕婦艾滋病/梅毒/乙肝篩查率≥95%。1每下降1%扣分；3.乙肝免疫球蛋白補(bǔ)貼率≥90%。1未開展不得分，每下降5%扣分。4.子癇發(fā)生率（入院后8小時(shí)）為0。1發(fā)生1例不得分；5.產(chǎn)后出血發(fā)生率＜3%。1上升1%不得分；6.新生兒出院前母乳喂養(yǎng)率＞95%。1下降5%不得分；7.產(chǎn)科甲級(jí)病歷≥95%，丙級(jí)病歷為0。1不達(dá)標(biāo)不得分；8.會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率為0。發(fā)生1例不得分；9.圍產(chǎn)兒死亡率＜9‰。1上升1‰扣分；10.剖宮產(chǎn)率≤40%。3上升5%扣分；11.產(chǎn)褥感染發(fā)生率＜%。不達(dá)標(biāo)不得分；12.新生兒疾病篩查率＞95%，聽力篩查率90%。1下降5%不得分；注：發(fā)生1例經(jīng)州產(chǎn)科質(zhì)量質(zhì)控中心確認(rèn)為可避免的孕產(chǎn)婦死亡或產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)分在80分下列視為產(chǎn)科質(zhì)量不合格。闡明：產(chǎn)科門診設(shè)備：、婦科檢查床、產(chǎn)科專用檢查床、成人體重計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、胎心多普勒或聽筒、骨盆測(cè)量?jī)x、軟尺。產(chǎn)科病區(qū)設(shè)備：母嬰同室配有產(chǎn)婦床、嬰兒床、呼喊鈴、床頭柜、椅子、飲水設(shè)備；浴室內(nèi)有新生兒護(hù)理臺(tái)、恒溫的流動(dòng)熱水、嬰兒沐浴用品、對(duì)應(yīng)的藥品，嬰兒秤。另外病區(qū)內(nèi)應(yīng)配有紫外線燈、空氣消毒機(jī)或紫外線消毒設(shè)施、胎兒電子監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀、新生兒聽力篩查儀。產(chǎn)房布局：按規(guī)定嚴(yán)格劃分緩沖區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，有專用的污物通道。緩沖區(qū)內(nèi)有更衣室、換鞋處、產(chǎn)婦接受車輛轉(zhuǎn)換處；污染區(qū)設(shè)衛(wèi)生間、污物解決間及污物通道；清潔區(qū)設(shè)器械室、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室；無菌區(qū)設(shè)洗手間（非手觸式水龍頭）、無菌物品寄存間、分娩室和隔離分娩室（其內(nèi)可放置無菌敷料柜、急救柜）。產(chǎn)房設(shè)備、器械：產(chǎn)床、新生兒復(fù)蘇臺(tái)、器械臺(tái)、敷料柜、急救柜（車）、嬰兒秤、嬰兒身長(zhǎng)測(cè)量軟尺、新生兒保暖包、新生兒手圈、印泥、血壓計(jì)、聽診器、多普勒胎心儀、胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒輻射臺(tái)、新生兒復(fù)蘇設(shè)備、可調(diào)式電吸引器、氧氣瓶或中心供氧、心電監(jiān)護(hù)儀、急救子癇病人所用器具、沙袋等。配有會(huì)陰沖洗設(shè)備、消毒產(chǎn)包、陰道檢查及人工破膜包、會(huì)陰切開縫合包、清宮包、導(dǎo)尿包、靜脈切開包、宮腔紗條包。低壓電動(dòng)吸引器及多個(gè)產(chǎn)科器械：產(chǎn)鉗、胎頭吸引器、陰道拉鉤、宮頸鉗等器具。產(chǎn)房藥品：1.宮縮劑；2.心血管系統(tǒng)藥品；3.降壓藥；4.升壓藥；5.鎮(zhèn)靜藥；6.利尿劑；8.擴(kuò)容劑；9.糾酸藥；10.麻醉藥以及其它如氨茶堿、納絡(luò)酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸鈣。病房制度：病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量檢查制度、核對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病