射頻消融術(shù)（RFCA）操作技術(shù)規(guī)范

射頻消融術(shù)（RFCA）操作技術(shù)規(guī)范【適應(yīng)證】一、成人適應(yīng)征明確適應(yīng)證1、預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）并快速心室反應(yīng)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，或已有充血性心力衰竭（CHF）者。2、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）、房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）、房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱房速）、典型心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）和特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【簡(jiǎn)稱室速（包括反復(fù)性單形性室速）】反復(fù)發(fā)作，或合并有CHF，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙者。3、非典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易控制者（僅限有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心）。4、不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱竇速）合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病。5、慢性房顫合并快速心室反應(yīng)且藥物控制效果不好、合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病者進(jìn)行房室交界區(qū)消融。6、手術(shù)切口折返性房速反復(fù)發(fā)作者（僅限有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心）。相對(duì)適應(yīng)證1、預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)，心室率不快者。2、）顯性旁道患者，雖無(wú)心動(dòng)過(guò)速依據(jù)，但有明顯胸悶癥狀，且已排除了其他原因者。3、）從事特殊職業(yè)（如司機(jī)、高空作業(yè)等），或有升學(xué)、就業(yè)等需求的顯性旁路患者。4、AVR、AVNRT、房速、典型房撲和特發(fā)性室速（包括反復(fù)性單形性室速）發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕者。5、陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好、愿意根治者(僅限于有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心)。6、房撲發(fā)作次數(shù)少，癥狀重者。7、不適當(dāng)竇速反復(fù)發(fā)作，藥物治療效果不好。8、心肌梗死后室速、發(fā)作次數(shù)多，藥物治療效果不好或不能耐受者(僅限于有經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的醫(yī)療中心)。9、頻發(fā)室性早搏，癥狀嚴(yán)重，影響生活、工作或?qū)W習(xí)，藥物治療無(wú)效者。二、兒童適應(yīng)證1、明確適應(yīng)征1）年齡<4歲者：AVRT、典型房撲，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，各種抗心律失常藥物治療無(wú)效者；右側(cè)游離壁顯性旁路者，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙。2）年齡>4歲者：房速，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，各種抗心律失常藥物治療無(wú)效者；AVRT、特發(fā)性室速，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙者；預(yù)激綜合征伴暈厥；預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心房反應(yīng)；3）AVNRT：年齡<7歲，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，各種抗心律失常藥物治療無(wú)效者；年齡>7歲，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙。2、相對(duì)適應(yīng)證1）年齡<4歲者：AVRT、典型房撲，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙；右側(cè)游離壁顯性旁路患者，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作；無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者。2）年齡>4歲者：房速，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療無(wú)效者；AVRT、特發(fā)性室速，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者；預(yù)激綜合征合并房顫，但心室率不快者。3）AVNRT：年齡<7歲，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療無(wú)效者；年齡>7歲，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作者。4）先天性心臟病手術(shù)前發(fā)生的AVRT和AVNRT，術(shù)前進(jìn)行射頻消融治療，可縮短手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)危險(xiǎn)性。5）先天性心臟病手術(shù)后獲得性持續(xù)性房撲，除外因心臟手術(shù)殘余畸形血流動(dòng)力學(xué)改變所致，而為真正意義上的切口折返性房速?！窘勺C】（一）成人禁忌證1、有顯性旁路，但無(wú)心動(dòng)過(guò)速，也無(wú)其他癥狀者。2、不適當(dāng)竇速藥物治療效果好者。3、陣發(fā)性房顫藥物治療效果好或發(fā)作癥狀輕者。4、頻發(fā)室性早搏，癥狀不嚴(yán)重，不影響生活、工作或?qū)W習(xí)者。5、心肌梗死后室速，發(fā)作時(shí)心率不快并且藥物可預(yù)防發(fā)作者。（二）兒童禁忌癥1、年齡<4歲者：1)AVRT、AVNRT、典型房撲，雖然心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作，但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者。2)右側(cè)游離壁顯性旁路患者，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕。2、年齡>4歲者：1）、房速，心動(dòng)過(guò)速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作，有血流動(dòng)力學(xué)障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療有效者。2）AVRT、AVNRT、特發(fā)性室速，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕。3、先天性心臟病手術(shù)后出現(xiàn)，但明確為手術(shù)后殘余畸形血流動(dòng)力學(xué)改變所致的房速。【操作方法】（一）術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前檢查：血常規(guī)，血型、肝功能、腎功能、凝血功能、可經(jīng)血液傳播的疾病病原微生物及其標(biāo)志物等檢查、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、常規(guī)心電圖。對(duì)懷疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，應(yīng)行外周血管超聲檢查。2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意既往有無(wú)心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融史。2）全面體格檢查，注意外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況及有無(wú)外周血管雜音。3）術(shù)前查房：全面復(fù)習(xí)患者所有的心電生理資料：包括竇性心律及心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）、食管電生理檢查以及既往心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果等。4）患者一般應(yīng)于術(shù)前停服所有抗心律失常藥至少5個(gè)半衰期。5）術(shù)前談話，知情同意：24h內(nèi)向患者及其家屬說(shuō)明手術(shù)過(guò)程、成功率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及手術(shù)費(fèi)用等，并簽署知情同意書(shū)。6）須全身麻醉者通知麻醉科（例如年齡<9歲，或年齡>9歲但精神極度緊張，預(yù)計(jì)術(shù)中不能充分合作者，術(shù)中須靜脈注射鎮(zhèn)靜麻醉藥）。7）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。8）術(shù)前0.5h，建立靜脈輸液通道，以備術(shù)中靜脈用藥所需。3、特殊準(zhǔn)備1）房顫及持續(xù)性房撲患者，應(yīng)于術(shù)前1周內(nèi)完成經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，以明確左心房?jī)?nèi)是否有血栓形成。2）術(shù)中擬應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（如Carto或Navix）的患者，建議于術(shù)前1周行心臟多排CT或電子束CT檢查，對(duì)擬標(biāo)測(cè)的心腔行三維重建，以指導(dǎo)術(shù)中的三維標(biāo)測(cè)。3）術(shù)前一直在口服華法令抗凝的患者，應(yīng)于術(shù)前3－4d停用華法令，改為皮下注射低分子肝素（如克賽1mg/kg）、術(shù)前12h停用皮下注射低分子肝素。（二）操作步驟1、一般步驟1）常規(guī)消毒、鋪巾、2％利多卡因局麻。2）經(jīng)鎖骨下靜脈（或右頸內(nèi)靜脈）穿刺途徑送入冠狀竇電極至冠狀竇，經(jīng)股靜脈穿刺途徑將3條電極導(dǎo)管分別置于右房上、希氏束和右室。3）按常規(guī)行心內(nèi)電生理檢查:(1)標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管的放置：經(jīng)下腔靜脈途徑（一般穿刺股靜脈），將多極電極導(dǎo)管（一般為2極或4極）置入高位右心房、希氏束(His)部位及右心室心尖部。經(jīng)上腔靜脈途徑（一般穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈），將多極電極導(dǎo)管（一般為4極或10極）置入冠狀靜脈竇。消融房撲時(shí)，建議于右心房?jī)?nèi)放置20極電極導(dǎo)管（Halo導(dǎo)管），以標(biāo)測(cè)右心房游離壁的激動(dòng)順序；消融房顫時(shí)，常須穿刺房間隔，于肺靜脈口內(nèi)放置10極環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管(Lasso導(dǎo)管)，標(biāo)測(cè)肺靜脈電位。如果電極導(dǎo)管須經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)入左心室（如消融左側(cè)旁路及左室室速時(shí)），則在穿刺股動(dòng)脈后靜脈注射肝素2000U，以后每小時(shí)再靜脈注射肝素1000U；如須穿刺房間隔，則在穿刺房間隔成功后靜脈注射肝素4000～5000U，以后每小時(shí)再靜脈注射肝素1000U。(2)電生理檢查：基礎(chǔ)電生理檢查的內(nèi)容為，心房程序刺激（現(xiàn)多用S1S2刺激及S1S2S3刺激）、心房分級(jí)遞增刺激（S1S1刺激）；心室程序刺激及心室分級(jí)遞增刺激。目的是：第一，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速；第二，了解竇性心律及心動(dòng)過(guò)速的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理特性，以及心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房、心室各部位的激動(dòng)順序，從而明確心動(dòng)過(guò)速的診斷及電生理機(jī)制。如果基礎(chǔ)電生理檢查未能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，可靜脈滴注異丙腎上腺素[一般為1~4μg/(kg．min)]等藥物，使心率增快30%左右后，再行心房及心室的電刺激，以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。2、消融靶點(diǎn)的確定及消融的實(shí)施（1）不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速1)靶點(diǎn)的確定及消融：自界嵴的最上方和最早激動(dòng)部位開(kāi)始，沿界嵴逐點(diǎn)向下消融，直至界嵴的中下1/3交界處（3－4cm）。預(yù)設(shè)溫度55－70℃，功率20－30W。出現(xiàn)有效的消融反應(yīng)后，還應(yīng)再消融60－90s。2）消融終點(diǎn)：消融終點(diǎn)為靜息心率和靜脈滴注異丙腎上腺素或靜脈注射阿托品后最大心率均降低30％以上，同時(shí)伴有心房最早激動(dòng)點(diǎn)的下移（但P波仍為竇性形態(tài)）。（2）局灶性房性心動(dòng)過(guò)速1)消融靶點(diǎn)的確定。雙極心內(nèi)電圖（簡(jiǎn)稱雙極電圖）：消融導(dǎo)管所記錄到的A波較體表心電圖最早P波提前25ms以上處，且為雙心房的最早激動(dòng)點(diǎn)。單極心內(nèi)電圖（簡(jiǎn)稱單極電圖）上A波呈QS波形的部位。2)消融：預(yù)設(shè)溫度55－60℃，功率20－30W，于房速心律下消融，如果10s內(nèi)房速終止，為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電至60s。3）消融終點(diǎn)：采用各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)房速。消融成功后觀察30min重復(fù)上述刺激仍不能誘發(fā)房速。（3）典型心房撲動(dòng)（即右心房峽部依賴型房撲）1）消融徑線：為三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的峽部。2）消融參數(shù)：從三尖瓣環(huán)開(kāi)始逐點(diǎn)消融至下腔靜脈，預(yù)設(shè)溫度55－70℃，功率20－40W，每點(diǎn)消融30－60s。3）成功消融終點(diǎn)：為峽部傳導(dǎo)的雙向阻滯。消融成功后觀察30min，再行檢驗(yàn)峽部是否雙向阻滯。判斷標(biāo)準(zhǔn)之一：起搏冠狀靜脈竇口，右心房的激動(dòng)順序呈逆時(shí)針單向傳導(dǎo)；起搏右心房下側(cè)壁時(shí)右心房的激動(dòng)順序呈順時(shí)針單向傳導(dǎo)。判斷標(biāo)準(zhǔn)之二：起搏冠狀靜脈竇口和右心房下側(cè)壁時(shí)，消融線上出現(xiàn)寬間期的雙心房波。(4)非典型心房撲動(dòng)和手術(shù)切口折返性房性心動(dòng)過(guò)速①標(biāo)測(cè)技術(shù)：建議采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto或Navix)，結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)；記錄雙電位及心房靜止區(qū)，確定手術(shù)切口或補(bǔ)片的邊界。②消融徑線的確定：非典型房撲折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)；心臟外科手術(shù)后形成的手術(shù)瘢痕之間的狹窄“通道(channel)”；手術(shù)切口或補(bǔ)片與心房固有的解剖屏障（如三尖瓣環(huán)或上、下腔靜脈的開(kāi)口）之間的連線。③消融：預(yù)設(shè)溫度55～70℃，功率20~30W，于心動(dòng)過(guò)速心律下線性消融，每點(diǎn)消融時(shí)間20~30s。④消融終點(diǎn)：消融過(guò)程中終止心動(dòng)過(guò)速；各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。消融成功后觀察30min，重復(fù)上述刺激仍不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。(5)心房顫動(dòng)：目前尚無(wú)完全成熟和統(tǒng)一的消融治療方案。一般認(rèn)為，對(duì)于陣發(fā)性房顫，應(yīng)盡量消融房顫的局部觸發(fā)灶(focaltrigger)。這些觸發(fā)灶，絕大部分位于肺靜脈的開(kāi)口，少數(shù)位于與心房相連的其他胸靜脈內(nèi)（如冠狀靜脈竇及上、下腔靜脈）及雙側(cè)心房?jī)?nèi)。目前消融房顫的方法有：點(diǎn)狀消融局部觸發(fā)灶、節(jié)段性肺靜脈隔離和環(huán)肺靜脈口線性消融等。(6)房室旁路及房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）1)消融靶點(diǎn)的確定。顯性旁路以旁路前傳的最早心室激動(dòng)點(diǎn)（EVA）和（或）旁路逆?zhèn)鞯淖钤缧姆考?dòng)點(diǎn)（EAA）為消融靶點(diǎn)，局部電位為小A大V波。對(duì)于慢傳導(dǎo)旁路，其消融靶點(diǎn)圖上A波與V波并不融合。隱匿性旁路以旁路逆?zhèn)鞯淖钤缧姆考?dòng)點(diǎn)（EAA）為消融靶點(diǎn)。記錄到旁路電位的部位。2）消融參數(shù)：預(yù)設(shè)溫度55－70℃，實(shí)際溫度不低于50℃。消融電極在二尖瓣環(huán)下時(shí)，功率一般于20－30W即可；消融電極在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上時(shí)，功率須達(dá)20－50W。有效的消融在5－10s內(nèi)即可阻斷旁路的傳導(dǎo)。一般鞏固消融45－60s。3）消融終點(diǎn)：旁路的前向和（或）逆向傳導(dǎo)被阻斷。（7）房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）1)消融靶點(diǎn)的確定：右前斜位（RAO）30°投照角度下，在希氏束至冠狀靜脈竇口連線的中下1/3交界區(qū)附近進(jìn)行標(biāo)測(cè)。理想的消融靶點(diǎn)：呈寬、碎、小的A波和大V波。無(wú)希氏束電位。2）消融參數(shù)：預(yù)設(shè)溫度55－60℃；非溫度控制消融時(shí)，設(shè)置功率為15－30W。消融時(shí)間一般在60s以上。3）消融有效指標(biāo)：消融10s內(nèi)出現(xiàn)交界區(qū)心律，頻率<130次/min。4）成功標(biāo)準(zhǔn)：房室交界區(qū)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT（可不用異丙腎上腺）。房室交界區(qū)前傳跳躍現(xiàn)象仍未消失，但是用異丙腎上腺素后仍不能誘發(fā)AVNRT。(8)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速①消融靶點(diǎn)的確定起源予希一浦系統(tǒng)的室速：主要采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，以心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早浦肯野(Purkinje)電位處為消融靶點(diǎn)。局灶心肌起源的室速：如標(biāo)測(cè)范圍局限的（如流出道室速），可直接用起搏標(biāo)測(cè)；如果標(biāo)測(cè)范圍較大的室速，贈(zèng)先用激動(dòng)順謦標(biāo)測(cè)，將標(biāo)測(cè)的范圍縮小后，再結(jié)合使用起搏標(biāo)測(cè)。②消融參數(shù)：預(yù)設(shè)溫度55"--70℃；功率20,--~30W。③消融終點(diǎn)：室速終止；靜脈漓注異丙腎上腺素后，心室程序相分級(jí)遞增刺激不能再誘發(fā)原室速。(9)伴器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速①束支折返性室速：以記錄到右束支電位處為消融靶點(diǎn)；于竇性心律下放電，設(shè)置溫度55～70℃，功率15~30W；以出現(xiàn)完全性右束支阻滯為有效，消融時(shí)間40~60s。②心肌梗死后室速：常用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(如Carto或Navix)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，顯示梗死區(qū)瘢痕的幾何形狀。消融瘢痕區(qū)之間的傳導(dǎo)通道。建議選用鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行消融，實(shí)際溫度于40~45℃。③致心律失常性右室心肌病(ARVD)室速：消融的適應(yīng)證僅限于反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效時(shí)的嘗試消融?！拘g(shù)后處理】1、穿刺動(dòng)脈的患者術(shù)后臥床12－24h，砂袋壓迫穿刺部位6-12h。2、僅穿刺靜脈的患者術(shù)后臥床6h，砂袋壓迫穿刺部位2h。3、心電、血壓監(jiān)測(cè)，注意觀察有無(wú)心臟壓塞、氣胸及血管并發(fā)癥的發(fā)生。4、術(shù)后口服阿司匹林100－150mg/d，連服1－3個(gè)月。5、有深靜脈血栓高危因素者（如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等），可在穿刺部位包扎2h后靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素。6、術(shù)前一直服用華法令的患