DNA委托鑒定申請(qǐng)表

DNA委托鑒定申請(qǐng)表編號(hào)______日期______請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式*委托人姓名：*報(bào)告郵寄收件人：*電話：*電話：*地址：*地址：請(qǐng)?zhí)顚憳颖厩闆r（重要提示：若被鑒定人或其家族具有遺傳病史，必須在以下欄目特別注明）親緣關(guān)系姓名所取樣本及狀態(tài)出生年月采樣時(shí)間及樣本來源父親假定父母親孩子兒子女兒其他請(qǐng)選擇鑒定類型（重要提示：若被鑒定父/母與假定父/母存在親緣關(guān)系，須選擇B或C類型）A.精確檢測(cè)99.99%精確度￥800元/人B.高精確檢測(cè)99.999%精確度￥1200元/人C.超精確檢測(cè)99.9999%精確度￥1500元/人注：以上樣本為新鮮血痕、口腔棉簽、帶毛囊毛發(fā)如提供其他樣本則視樣本情況加收費(fèi)用1、胎兒羊水、絨毛（加收￥200元）2、陳舊血痕-半年以上；精液殘留物、混合斑痕（加收￥600元）3、流產(chǎn)物、經(jīng)血、鼻血、臍帶、肚臍血痂（加收500元/樣本）4、牙齒、肌肉組織及病理切片、剃須刀、煙蒂、指甲（加收1000元/樣本）正常情況下，七個(gè)工作日出結(jié)果，如您想盡快獲取，請(qǐng)選擇：(不填則默認(rèn)為不加急)提速檢測(cè)在一個(gè)工作日生成結(jié)果(加急費(fèi)￥500元/樣本)在三個(gè)工作日生成結(jié)果(加急費(fèi)￥300元/樣本)請(qǐng)選擇您接收結(jié)果的方式(中文或英文均可)A.電子郵件B.特快專遞或者電話告知請(qǐng)您設(shè)置密碼：C.您致電我們?cè)儐柦Y(jié)果或親自來取請(qǐng)緊記此密碼，并做好防止泄露工作。屆時(shí)撥打我們的服務(wù)熱線，并提供您在此設(shè)置的個(gè)人查詢密碼。樣本接收、采樣人員：報(bào)告結(jié)果時(shí)間：報(bào)告發(fā)放時(shí)間：報(bào)告寄出方式：快遞編號(hào)：DNA鑒定委托書1.委托方必須是具有完全民事行為能力的個(gè)人。同時(shí)鑒定可接受匿名方式。2.委托方需確保提供的樣本真實(shí)、合法，DNA鑒定只對(duì)委托方提供的樣本負(fù)責(zé)。3.為委托方提供的結(jié)果不適用于司法程序，僅供個(gè)人參考。4.委托方在采樣時(shí)需嚴(yán)格按照"采樣方法"中的取樣方式進(jìn)行采集，以保證樣本的正確性。如因委托方自身原因?qū)е碌臋z材量不足、樣本被污染、理化中心有權(quán)要求委托方重新提供樣本；委托方應(yīng)告知受托方如采血前是否接受過輸血或骨髓移植手術(shù)、懷疑孩子是否為近親所生等可能影響鑒定結(jié)果的因素；若不告知，對(duì)由于上述原因而產(chǎn)生的鑒定時(shí)間延誤、樣本與被鑒定人身份不符而致使結(jié)果變化等，受托方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。5.委托方委托單親親子鑒定，還需認(rèn)真閱讀并簽署“單親親子鑒定風(fēng)險(xiǎn)提示單”。.6.理化中心按委托方要求的方式進(jìn)行DNA檢測(cè)，如因試劑等問題不能按時(shí)向委托方報(bào)告鑒定結(jié)果，需提前告知委托方，征得對(duì)方的同意和諒解，同時(shí)應(yīng)盡快解決。7.理化中心對(duì)委托方的整個(gè)鑒定行為和鑒定結(jié)果保密。8.理化中心在約定時(shí)間內(nèi)依委托方所要求的結(jié)果查詢方式將結(jié)果反饋給委托方，如因被委方原因(如網(wǎng)絡(luò)阻塞，EMAIL地址無效、丟失或延誤，郵寄過程中造成的郵件丟失、延誤，委托方提供的電話有誤，被更改或無法接通)造成結(jié)果無法正常到達(dá)，理化中心不承擔(dān)任何法律責(zé)任。9.時(shí)間聲明：理化中心收到委托方所提交或支付的全部鑒定要素(委托書，鑒定費(fèi)用，合格的能用與鑒定的DNA樣本)之日(以郵戳以及銀行到帳日期為準(zhǔn))的后一天為第一個(gè)工作日，常規(guī)第七個(gè)工作日（節(jié)假日不包括在內(nèi)）下午向委托方報(bào)告結(jié)果，第二天按照對(duì)方的要求寄出書面鑒定報(bào)告(以寄出郵戳，電子郵件發(fā)件時(shí)間為準(zhǔn))。如因前述委托方原因造成需重新二次或二次以上進(jìn)行DNA采樣的情況，以再次采樣的樣本到達(dá)日的次日為鑒定起始日，以此類推。10.鑒定結(jié)果自生成起保留三個(gè)月，如委托方逾期未能有效獲取結(jié)果，視為自動(dòng)放棄，被委方將對(duì)結(jié)果不作任何保留。11.如委托方需用特殊樣本進(jìn)行鑒定，須簽署“特殊檢材鑒定風(fēng)險(xiǎn)提示單”。12.對(duì)于采集羊水或流產(chǎn)物、胎兒絨毛等進(jìn)行親子鑒定，必須同時(shí)提供疑似父親和母親的樣本。13.在極少數(shù)情況下，因鑒定需要，被委托方有要求委托方及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)樣的權(quán)利。若由于委托方拒不補(bǔ)樣造成60天內(nèi)無法出具結(jié)果，被委托方退還所收費(fèi)用的20%，此合同自動(dòng)終止。我已認(rèn)真閱讀了解上述條款內(nèi)容，并自愿接受上述全部條款約束。委托人簽名：