慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐

慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南解讀———從K/DOQI到KDIGO摘要:規(guī)范合理的評(píng)估及管理模式對(duì)延緩慢性腎臟病進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，K/DOQI)工作組制定了慢性腎臟疾病(CKD)評(píng)估、分期和分層臨床實(shí)踐指南，提出了其評(píng)估與管理的概念性框架。2012年國(guó)際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預(yù)后”(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)在K/DOQI指南基礎(chǔ)上，對(duì)慢性腎臟病的分期、進(jìn)展評(píng)估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進(jìn)行了細(xì)化、修訂和更新，頒布了CKD評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南。慢性腎臟疾病CKD)已成為威脅人類健康的世界性難題。規(guī)范合理的評(píng)估及管理模式對(duì)延緩CKD進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(NKF)所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”K/DOQI)工作組制定了CKD評(píng)估、分期和分層臨床實(shí)踐指南(以下簡(jiǎn)稱“K/DOQI指南”)，提出了CKD評(píng)估與管理的概念性框架。2012年國(guó)際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預(yù)后”(KDIGO)在K/DOQI指南基礎(chǔ)上，就CKD的分期、進(jìn)展評(píng)估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進(jìn)行了細(xì)化、修訂和更新，頒布了CKD評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南(以下簡(jiǎn)稱“KDIGO指南”)。本文就該指南的亮點(diǎn)和精華做一介紹。1CKD的定義

KDIGO指南仍將CKD定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個(gè)月，只是對(duì)腎損傷的界定更加詳細(xì)，并將“腎移植病史”新增為腎損傷的標(biāo)志(表1)［1］，這提示腎移植患者已被納入CKD之列，值得關(guān)注。如果腎損傷持續(xù)時(shí)間不足3個(gè)月，則需要進(jìn)一步隨訪。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)腎小球?yàn)V過率(GFＲ)評(píng)估，KDIGO指南仍然提到血清肌酐的重要價(jià)值，但也指出血清胱抑素C的重要意義:可用血清肌酐GFＲ估算公式對(duì)GFＲ進(jìn)行初步評(píng)估，即eGFＲcreat(1A);當(dāng)該方法估算的GFＲ準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，建議補(bǔ)做其他指標(biāo)(如胱抑素C或清除率測(cè)定)驗(yàn)證(2B);成人eGFＲcreat為45～59mL/(min·1.73m2)，但缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測(cè)胱抑素C，根據(jù)胱抑素C(eGFＲcys)及肌酐－胱抑素C(eGFＲcreat-cys)公式估算GFＲ。若eGFＲcys和eGFＲcreat-cys均＜60mL/(min·1.73m2)，則CKD診斷確立(2C)。2CKD分期

近年來，CKD的病因與不良結(jié)局的關(guān)系越來越受到重視;另外，KDIGO指南工作組發(fā)現(xiàn)，隨著白蛋白尿分期(表2)的升高，CKD患者的全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎臟疾病(ESＲD)、急性腎損傷、CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，且這一現(xiàn)象獨(dú)立于eGFＲ水平［2］(表3)。因此，KDIGO指南在K/DOQI指南的基礎(chǔ)上又新增了兩個(gè)分期指標(biāo):病因和白蛋白尿，提出病因－腎小球?yàn)V過率－白蛋白尿(Cause-GFＲ-Albuminuria，CGA)分期(1B)。CGA分期除了強(qiáng)調(diào)病因和白蛋白尿的重要意義外，還將K/DOQI指南GFＲ分期的G3期分為G3a和G3b期(表3)，這是基于2009年KDIGO工作組發(fā)起的一項(xiàng)覆蓋正常人群、高危人群和腎臟疾病人群，包括1555332名研究對(duì)象的Meta分析［2］。該Meta分析不僅發(fā)現(xiàn)尿白蛋白和GFＲ水平與CKD患者的總不良結(jié)局均具獨(dú)立相關(guān)性，而且通過分層分析發(fā)現(xiàn)，G3期患者，eGFＲ較低組［30～44mL/(min·1.73m2)］與較高組［45～59mL/(min·1.73m2)］相比，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。CKD白蛋白尿分期及其近似換算CKD的GFＲ分期雖然CKD分期依據(jù)以上3個(gè)指標(biāo)，但其結(jié)局卻與眾多因素有關(guān)，指南建議在CKD不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)需要考慮以下幾個(gè)問題:(1)CKD的病因(可從個(gè)人及家族史、社會(huì)與環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理診斷等方面明確病因);(2)GFＲ分期;(3)尿白蛋白分期;(4)其他危險(xiǎn)因素和合并癥。3CKD進(jìn)展的評(píng)估與防治

3.1CKD進(jìn)展的評(píng)估目前CKD進(jìn)展的評(píng)定存在較大爭(zhēng)議。K/DOQI指南指出滿足以下一條可考慮CKD進(jìn)展:(1)基于GFＲ的腎功能分期改變。(2)出現(xiàn)腎功能衰竭需要腎臟替代治療。KDIGO指南略有不同，指出CKD進(jìn)展評(píng)估可參照以下兩點(diǎn):(1)GFＲ分期惡化:GFＲ分期改變，且eGFＲ較基線值下降≥25%。(2)CKD快速進(jìn)展:eGFＲ下降速率持續(xù)大于每年5mL/(min·1.73m2)。K/DOQI指南已指出肌酐的產(chǎn)生、分泌及其腎外代謝會(huì)不斷變化，這將影響GFＲ對(duì)CKD進(jìn)展評(píng)估的準(zhǔn)確性，并指出可通過聯(lián)用Schwartz和MDＲD公式估算GFＲ以及評(píng)定CKD的其他標(biāo)志(如高血壓、蛋白尿)來提高準(zhǔn)確性。2012年KDIGO指南工作組基于CKD進(jìn)展評(píng)估的準(zhǔn)確性與血清肌酐檢測(cè)頻率和隨訪時(shí)間呈正相關(guān)，建議CKD患者每年至少檢測(cè)一次GFＲ和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果會(huì)影響治療方案時(shí)，頻率可適當(dāng)增加(表4)，以進(jìn)一步提高評(píng)估的可靠性。除了GFＲ和白蛋白尿，影響CKD進(jìn)展的因素還包括病因、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、心血管疾病、持續(xù)腎毒性藥物暴露等。實(shí)際工作中需要結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估?；贕FＲ和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+監(jiān)測(cè)頻率+轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)3.2CKD進(jìn)展的防治CKD進(jìn)展的防治需綜合病因、并發(fā)癥、合并癥及各種危險(xiǎn)因素。K/DOQI指南指出:(1)已經(jīng)證實(shí)有效的的措施包括:嚴(yán)格血壓、血糖控制及運(yùn)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AＲB)。(2)尚不確定的措施:限制蛋白質(zhì)攝入、降脂治療、改善貧血。(3)預(yù)防和糾正GFＲ急性下降，并指出常見致GFＲ急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、靜脈造影、某些抗生素(如氨基糖苷類和兩性霉素B)、ACEI或AＲB、環(huán)孢霉素和他克莫司等;另外也提到了生活方式對(duì)CKD進(jìn)展的重要性。KDIGO指南仍然強(qiáng)調(diào)了以上問題，并對(duì)其中某些問題進(jìn)行了細(xì)化、強(qiáng)調(diào)和修訂，具體如下。3.2.1生活方式K/DOQI指南已強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)CKD患者的重要性，指出GFＲ＜25mL/min者應(yīng)予以低蛋白飲食［0.6g/(kg·d)］;不能接受該飲食方案或該飲食方案不能保證其足夠的能量攝入者，可予以0.75g/(kg·d)。KDIGO指南對(duì)蛋白攝入量有所放寬，推薦GFＲ＜30mL/(min·1.73m2)的糖尿病(1C)或非糖尿病(2B)CKD成人，予以0.8g/(kg·d)的低蛋白飲食;除非有禁忌，有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免高蛋白飲食［＞1.3g/(kg·d)］。另外新增了鈉鹽攝入量的建議:CKD成人鈉攝入量宜＜90mmol/d(1C);高血壓［收縮壓(SBP)和(或)舒張壓(DBP)＞95th］(注:95th即兒童年齡、性別及身高所對(duì)應(yīng)參考值范圍的第95百分位數(shù))和高血壓前期［90th＜SBP和(或)DBP＜95th］的CKD患兒也應(yīng)限制鈉鹽攝入量(1C)。此外還提倡CKD患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉(每周至少5次，每次30min)、維持健康的體重(BMI20～25，具體根據(jù)各國(guó)人口學(xué)特征確定)和戒煙(1D);鼓勵(lì)CKD患者參加有關(guān)病情嚴(yán)重程度及鹽、磷、鉀和蛋白攝入量方面的健康教育，接受專家的飲食建議和相關(guān)資訊(1B)。3.2.2血壓、血糖控制血糖控制目標(biāo)值兩指南觀點(diǎn)基本一致:糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)值為7.0%(1A);有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦HbA1c低于7.0%(1B);預(yù)期壽命較短、存在合并癥或低血糖風(fēng)450ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJun．2013Vol．33No．6險(xiǎn)者，HbA1c的目標(biāo)值可放寬至7.0%以上(2C)。血壓控制目標(biāo)值，KDIGO與K/DOQI指南略有不同，后者指出一般人群為BP＜140/90mmHg;CKD1～4期患者BP＜135/85mmHg;CKD1～4期同時(shí)伴蛋白尿＞1g/d或糖尿病者＜125/75mmHg;CKD5期適當(dāng)放寬至BP＜140/90mmHg。前者則指出無論是否合并糖尿病，AEＲ＜30mg/24h時(shí)，維持SBP≤140mmHg，DBP≤90mmHg(1B);AEＲ＞30mg/24h時(shí)SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg(2D)(見表2);老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥及合并癥的治療，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、體位性低血壓等;兒童患者血壓持續(xù)超過90th時(shí)即開始降壓治療(1C)，在不至低血壓的情況下，建議維持血壓在50th或以下(2D)。雖然已有研究顯示，血壓水平與相應(yīng)并發(fā)癥存在J形曲線［3］，但KDIGO指南尚未提出明確的血壓下限值。3.2.3ACEI或AＲBACEI和AＲB具有降壓及其獨(dú)立于降壓的腎臟保護(hù)作用(如降低腎小球囊內(nèi)壓及減少蛋白尿)，從而延緩CKD進(jìn)展。K/DOQI指南早已肯定其臨床價(jià)值，但未提出明確的使用方案。KDIGO指南則指出:推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI或AＲB(2D)。尿白蛋白重度升高時(shí)，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或AＲB(1B)。目前尚無足夠證據(jù)支持聯(lián)合應(yīng)用ACEI和AＲB在延緩CKD進(jìn)展中的價(jià)值。但在應(yīng)用