腹腔鏡由微創(chuàng)技術(shù)在胰腺癌治療中的作用

腹腔鏡由微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的作用北京協(xié)和醫(yī)院基本外科戴夢(mèng)華教授PP-GC-CN-0264腹腔鏡外科的發(fā)展開(kāi)始所應(yīng)用的腹腔鏡主要是對(duì)腹腔內(nèi)的疾病作檢查及協(xié)助診斷。本世紀(jì)30年代，腹腔鏡檢查已經(jīng)成為一種標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法，尤其對(duì)不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹水、腹部腫塊、肝病及盆腔疾病等尤為重要。然而，由于外科醫(yī)生當(dāng)時(shí)認(rèn)為腹腔鏡下只能取活體組織檢查、觀察、局部止血，而不能切除病變組織，所以在外科領(lǐng)域一直末受重視，發(fā)展極其緩慢。腹腔鏡外科的進(jìn)展腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯腹腔鏡超聲刀的應(yīng)用促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展手助腹腔鏡手術(shù)的問(wèn)世腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤腹腔鏡外科手術(shù)插上了翅膀微創(chuàng)外科是2l世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點(diǎn)發(fā)展課題之一腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯腹腔鏡外科的微創(chuàng)表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)輕。腹腔鏡外科的發(fā)展使外科手術(shù)微創(chuàng)化成為可能，外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀點(diǎn)引起人們的興趣和重視。

腹腔鏡胰腺手術(shù)的發(fā)展1994年GagnerCuschieriLPDLDP1997年23例2003年第一例RPD2010年130例胰腺機(jī)器人手術(shù)2011(359)LDP，2013(100)LPDKimSC韓國(guó)Kendrick2011,2013胰腺腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式微創(chuàng)設(shè)備高清腔鏡手術(shù)3D腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人輔助的外科手術(shù)以手術(shù)類型分類胰十二指腸切除術(shù)胰體尾切除手術(shù)非定型手術(shù)（功能保留的胰腺手術(shù)）：

胰中段切除術(shù)

保留十二指腸的胰頭切除、保留胰頭的十二指腸切除、腫瘤的局部挖出

胰腺體尾部腫瘤微創(chuàng)（腔鏡）胰體尾切除術(shù)保留脾臟不保留脾臟局部剜除術(shù)腔鏡胰體尾切除術(shù)腔鏡胰體尾切除術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)切口優(yōu)勢(shì)、術(shù)后疼痛減輕、快速康復(fù)降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

胰漏率類似

胃排空延遲發(fā)生率下降（LDP20%：ODP30%）

局部感染率下降減少住院時(shí)間（＞3days)保脾成功率增加腫瘤學(xué)指標(biāo)類似胰體尾腫瘤的手術(shù)選擇首選腔鏡胰體尾切除術(shù)適應(yīng)癥：良性、交界性、惡性腫瘤手術(shù)方式不保留脾臟：適用于惡性腫瘤或良性腫瘤侵犯血管保留脾臟：適用于良性或交界性腫瘤兩種方式；保留脾血管或切除脾血管資料不足：目前已發(fā)表均是回顧性研究，缺乏前瞻性

病例有選擇性，多臟器聯(lián)合切除困難胰頭部腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)選擇手術(shù)方式胰十二指腸切除術(shù)保留十二指腸的胰頭切除（Beger手術(shù)）適應(yīng)癥胰頭部腫瘤壺腹部腫瘤（膽總管腫瘤、十二指腸腫瘤壺腹部腫瘤）微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度，并發(fā)癥30～50%，死亡率2～5%如何評(píng)價(jià)

手術(shù)安全性評(píng)價(jià)

并發(fā)癥、死亡率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等

腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)

淋巴結(jié)清掃＋R0切除率

手術(shù)可操作性的評(píng)價(jià)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)難點(diǎn)可操作性綜合分析1：LPD手術(shù)并發(fā)癥deRooijT,etal.LaparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdiseaseNatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中失血量減少術(shù)后并發(fā)癥相似綜合分析2：LPD手術(shù)死亡率deRooijT.DutchPancreaticCancerGroup.MinimallyInvasiveVersusOpenPancreatoduodenectomy:SystematicReviewandMeta-analysisofComparativeCohortandRegistryStudies.AnnSurg.2016Feb10腫瘤學(xué)分析1：LPD綜合(單中心）Kendick,MayorClinic淋巴結(jié)清掃數(shù)量（21:20）與R0切除率（77.8%：76.6）相似腫瘤學(xué)分析2：LPD（清掃淋巴結(jié)數(shù)量）HangZhang?XiangHuWu?FengZhu.Systematicreviewandmeta-analysisofminimallyinvasiveversusopenapproachforpancreaticoduodenectomy.SurgEndosc.2016May,22腔鏡與開(kāi)放手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量相似腫瘤學(xué)分析3：LPD（R0切除率）HangZhang?XiangHuWu?FengZhu.Systematicreviewandmeta-analysisofminimallyinvasiveversusopenapproachforpancreaticoduodenectomy.SurgEndosc.2016May,22R0切除率相似，優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)（選擇性偏移可能）LPD的大數(shù)據(jù)（2010-2011）7061例胰十二指腸切除術(shù)(theNationalCancerDatabase,2010–2011)

LPD(983)toOPD(6078)P值

總死亡率4.8%3.7%0.11

胰腺癌5.1%3.8%0.1AbdelgadirAdam,M.etal.Minimallyinvasive