慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病

〔ChronicPulmonaryHeartDisease〕1整理課件定義〔Definition)

是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

2整理課件流行病學(xué)〔Epidemiology)我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰

我國(guó)肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差嚴(yán)重危害人民身體健康3整理課件病因〔Etiology)支氣管、肺疾病(bronchialandlungdiseases)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(thoraciccagedyskinesiadiseases)肺血管疾病(lungvasculardiseases)其他：如睡眠呼吸暫停綜合征(sleepapneasyndrome)4整理課件發(fā)病機(jī)制〔Pathogenesis)1.肺動(dòng)脈高壓(pulmonaryarteryhypertension)的形成功能性因素(functionalfactors)解剖性因素(anatomyfactors)血容量增多和血液粘滯度增加5整理課件發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成

肺血管阻力增加的功能性因素

6整理課件發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的解剖性因素

7整理課件發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加

8整理課件發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓

顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓≥20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓<20mmHg，而運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg9整理課件發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓功能性因素是可逆性的，是臨床治療肺心病的依據(jù)10整理課件發(fā)病機(jī)制〔Pathogenesis)2.心臟病變(heartdiseases)和心力衰竭(heartfailure)

肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)

11整理課件發(fā)病機(jī)制〔Pathogenesis)3.其他重要器官的損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害。12整理課件臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期肺、心功能失代償期13整理課件臨床表現(xiàn)—代償期

慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音主要是慢阻肺的表現(xiàn)

14整理課件臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)15整理課件臨床表現(xiàn)—失代償期(呼吸衰竭)

呼吸困難紫紺精神神經(jīng)病癥呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)

16整理課件臨床表現(xiàn)—失代償期(心力衰竭)勞力性呼吸困難消化道病癥皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)

17整理課件臨床表現(xiàn)—失代償期(并發(fā)癥)

肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血18整理課件臨床表現(xiàn)—失代償期(并發(fā)癥)由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病癥的綜合征。是肺心病死亡的首要原因肺性腦病19整理課件輔助檢查

X線胸片檢查心電圖超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查20整理課件輔助檢查—X線檢查急性肺部感染征象右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征21整理課件輔助檢查—X線檢查肺氣腫征象，兩下肺大泡，懸垂“小心臟〞右下肺A擴(kuò)張22整理課件輔助檢查—心電圖檢查

肺性P波電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV.右束支傳導(dǎo)阻滯.V5R/S＜123整理課件輔助檢查—心電圖檢查24整理課件輔助檢查—超聲檢查

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm25整理課件輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查

動(dòng)脈血?dú)?可出現(xiàn)PaO2↓、PaCO2↑、PH↓

血常規(guī)：RBC和Hb↑

電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇26整理課件診斷(diagnosis)

有慢支、肺氣腫、等根底肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。27整理課件鑒別診斷冠心病(coronaryatheroscleroticheartdisease)風(fēng)濕性心瓣膜病

(rheumaticvalvularheartdisease)原發(fā)性心肌病

(primarycardiomyopathy)28整理課件鑒別診斷—冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)

有左心衰竭的發(fā)作史

常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等

體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主

29整理課件鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病

常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別30整理課件鑒別診斷—原發(fā)性心肌病

全心增大無(wú)慢性呼吸道疾病史無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷31整理課件治療

急性加重期緩解期32整理課件治療—急性加重期積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥原那么33整理課件治療—急性加重期1.控制感染

經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G—菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥34整理課件治療—急性加重期2.通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留

排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用

35整理課件治療—急性加重期3.控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適中選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥36整理課件治療—急性加重期利尿劑：原那么上使用作用輕.小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量.減輕右心負(fù)荷.消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮.痰粘不易咳出37整理課件治療—急性加重期強(qiáng)心劑：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒K、西地蘭感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者應(yīng)用指征38整理課件治療—急性加重期血管擴(kuò)張藥：

優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧

缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉39整理課件治療—急性加重期

4.控制心律失常

5.抗凝治療

6.加強(qiáng)護(hù)理工作40整理課件治療—緩解期采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或防止急性加重期的發(fā)生。41整理課件治療—營(yíng)養(yǎng)療法42整理課件預(yù)防

戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強(qiáng)衛(wèi)生宣教改善大氣污染43整理課件病例分析1男病人，65歲，患慢性喘息性支氣管炎30年。近年犯病時(shí)伴下肢浮腫，平時(shí)活動(dòng)后即喘。三天前感冒后咳喘加重，咯黃痰，進(jìn)食少。來(lái)診的上午發(fā)現(xiàn)患者精神恍惚、嗜睡、有時(shí)說(shuō)話語(yǔ)無(wú)倫次，曾給予肌注安定10mg，患者安靜，送醫(yī)院急診。查體：口唇紫紺，球結(jié)膜充血及輕度水腫，心率118次／分，兩肺干濕羅音，腹軟，肝劍下6cm，下肢有凹陷性浮腫。輔助檢查：

1.血象：白細(xì)胞12×109/L，紅細(xì)胞5.6×1012/L，血紅蛋白155g/L2.血?dú)夥治觯篜H7.325，PaO280mmHg，PaCO255mmHg，BE－53.胸片：慢支、肺氣腫、肺心病改變(以以下圖)問(wèn)題：〔1〕分析和解釋病情，說(shuō)明血?dú)夥治龅慕Y(jié)果？〔2〕如何處理？

44整理課件病例分析2男，60歲，原有肺心病史，發(fā)熱、咳膿痰1周，神志恍惚1天。體檢：T38.5℃，血壓12／9KPa嗜睡，紫紺，