胸痛的鑒別診斷和診治流程

胸痛的鑒別診斷

與診治流程胸痛的定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。2急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差異。對于危及生命的高危疾?。篈CS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當?shù)脑\斷和處理，假設誤診或漏診會導致嚴重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費。3胸痛概述因此，充分認識胸痛病人臨床病癥，及時恰當?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學中一個極為緊迫和重要的課題。4急性胸痛的誤診國外有一個回憶性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究那么顯示，近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛〞的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

急性胸痛誤診、漏診2021年北京進行的一項胸痛注冊研究，北京市17所二、三級醫(yī)院急診5666例患者中：胸痛患者占所有急診的4%；所有急診胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在隨后30天的隨訪中：無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的高危胸痛比例非常高。6

美國擬診ACS胸痛住院400萬/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNonCardiac在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應積極尋找引起病癥的其他病因，不應將胸痛視為ACS的特有病癥，造成病人的誤診。7

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛標準診治的平臺太少。

平安、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。8病因多見至少有30余種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF〕門診胸痛：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病：自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2023/11/159胸痛的常見病因心血管源性1.心臟疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS〕，急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主動脈瓣病變，X綜合征等。

10胸痛的常見病因

2.血管疾病

主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。11胸痛的常見病因非心血管源性1.肺臟及縱隔疾病〔炎癥、結(jié)核、腫瘤〕支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸〔自發(fā)性氣胸、張力性氣胸〕，血胸，胸膜腫瘤〔間皮瘤〕，肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

12胸痛的常見病因

非心血管源性2.消化系統(tǒng)疾病

反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。13胸痛的常見病因

3.肌肉骨骼疾病

外傷與勞損

肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎

多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。

14胸痛的常見病因

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔1〕肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

〔2〕神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

〔3〕胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；15胸痛的常見病因5.感染性疾病〔1〕皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

〔2〕帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超過中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診?！?〕流行性胸痛；

16胸痛的常見病因6.功能性胸痛

心臟神經(jīng)官能癥

過度通氣綜合癥焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥；如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。17流行病學2023/11/1518胸痛的發(fā)病機制19炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺20胸痛的發(fā)病機制內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一局部接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，那么來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛〔牽涉性疼痛〕。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。問診要點—病史特點1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史青壯年胸痛：40歲以上胸痛：外傷史：心血管病史：

2、起病情況：

急發(fā)：胸痛迅速達頂峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等也有可能是血管阻塞：心肌堵塞、肺栓塞緩起：結(jié)核、腫瘤

3、胸痛部位

胸壁疾病：帶狀疤疹、肋骨軟骨炎。心絞痛和心肌堵塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。胸膜炎：側(cè)胸部食管及縱隔病變：胸骨后夾層動脈瘤：劇烈廣泛胸痛自發(fā)性氣胸、肺堵塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。假設累及肺底、膈胸膜時，疼痛可放散至同側(cè)肩部肺癌：持續(xù)性一側(cè)胸痛。胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，也可結(jié)腸脾曲綜合征等4．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹絞窄性并有重壓窒息感——心絞痛、劇烈并有恐懼、瀕死——心肌梗死刺痛與運動呼吸有關(guān)——胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛——主動脈夾層胸痛伴氣促——心肌堵塞、氣胸5．持續(xù)時間

陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死、外傷時間短暫：心絞痛持續(xù)時間很長且不易緩解：心肌梗死

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活動、精神緊張深呼吸、咳嗽與體位進食食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇。食管痙攣進食冷液體時誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以局部緩解，但起效較心絞痛要慢影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關(guān)，深呼吸和咳嗽可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛那么由呼吸過快誘發(fā)，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解；心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛那么常因運動反而好轉(zhuǎn)。影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛可緩解；脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛那么于轉(zhuǎn)身時加劇胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位7、伴隨病癥1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)，提示胸痛具有高度危險性：心肌梗死、心包填塞、主動脈夾層、肺栓塞2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛3、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎查體

生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗骨骼、肌肉：壓痛、運動受限心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏強弱神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常2023/11/1531重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片〔有研究顯示，記錄一份12導聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達85%〕有目的：B超、UCG、CT〔高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影〕、MRI2023/11/1532重要的實驗室檢驗心肌酶及標記物〔注意時間特征〕肌紅蛋白〔3-6hr除外心肌梗死〕肌鈣蛋白及CK-MB〔>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高〕血常規(guī)及血型凝血功能，D-Dimer，血氣，腎功等2023/11/1533處理流程盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診?。涣⒓次?、心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道；動態(tài)的嚴密觀察病情變化；對生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；

進行有針對性的輔助檢查；

處理流程建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變思路廣、防止先入為主，掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診診斷不清時一定要寫待查，并留觀6小時忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑可能需要下病危，作好溝通解釋工作

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛〔UA〕急性ST段抬高的心梗〔STEMI〕非ST段抬高的心?！睳STEMI〕肺栓塞(PE)急性主動脈夾層〔AAD〕張力性氣胸2023/11/1536急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫999或120EMS：12導聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12導聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB生命體征穩(wěn)定高級心肺復蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚恐發(fā)作帶狀皰疹危及生命的胸痛是癥狀、血氣分析提示肺栓塞癥狀體征提示心包疾病癥狀和胸片提示張力性氣胸心臟超聲篩查，主動脈TROCT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動脈TROCT抗凝、評估溶栓指征是胸腔閉式引流、收入院是超聲心動圖提示心包填塞收入CCU是臨床特征提示主動脈夾層高危胸痛疾病特點2023/11/1540心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,局部病人可聞及心臟雜音；心電圖多有異常。2023/11/1541急性冠脈綜合征〔ACS〕42急性冠脈綜合征〔AcutecoronarysyndromesACS〕在冠狀動脈粥樣硬化病變的根底上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血〔不完全或完全性堵塞〕，而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。ACS病理生理:斑塊破裂43Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIAdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling急性冠脈綜合征2023/11/1544急性冠脈綜合征無

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗無

ST抬高的心梗心絞痛特點胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大〔手掌大小〕而界限不清；放射部位：左肩背、左臂內(nèi)側(cè)〔無名指、小指〕、頸、咽或下頜部、腹部；胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受，伴有恐懼感；持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘〔95%〕；誘因：勞累、飽餐、寒冷及情緒沖動；緩解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。2023/11/1545典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒沖動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心源性胸痛2023/11/1546急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘，硝酸酯類不能緩解病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

2023/11/15472023/11/1548臨床上有以下情況應高度疑心有急性心肌梗死可能：1〕原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2〕心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3〕心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4〕心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)心電圖異常心肌酶升高三項中任何二項存在即可確診AMI2023/11/1549常用的心肌損傷標志物檢測502h內(nèi)升高，12h內(nèi)頂峰，24~48h內(nèi)恢復正常3~4h后升高，24~48h頂峰，10~14d恢復正常6~10h后升高，12h內(nèi)頂峰，3~4d恢復正常心肌損傷標志物變化特點肌鈣蛋白I〔cTnI〕肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔AST〕3~4h后升高，11~24h頂峰，7~10d恢復正常4h內(nèi)升高，16~24h頂峰，3~4d恢復正常6~10h后升高，24h內(nèi)頂峰，3~6d恢復正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)頂峰，1~2w恢復正常肌紅蛋白〔Mb〕肌鈣蛋白T〔cTnT〕肌酸激酶〔CK〕乳酸脫氫酶〔LDH〕ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈防止形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征防止冠狀動脈閉塞防止形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2023/11/1551ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓；AMI在3--6小時,PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6--12小時內(nèi)溶栓療效不佳,應選擇PCI；AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高的患者應進行PCI。2023/11/1552ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、6小時。2、二個相鄰導聯(lián)ST段抬高：0.10mv。應在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的使堵塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。病癥出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時內(nèi)最正確，6小時為溶栓時間窗，但對6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導阻滯時，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應在患者到達的30分鐘內(nèi)進行。3小時內(nèi)選擇溶栓治療成功者那么不必行PTCA。2023/11/1553再灌注策略—危險和獲益靜脈溶栓直接PCI2023/11/1554時間時間2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2023/11/155556

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是體循環(huán)靜脈〔下肢深靜脈和腹腔靜脈80%〕栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。肺栓塞的病癥：

58①呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者缺乏1/3。重要檢查D－二聚體初步篩選〔2次<500μg/L〕ECG示SⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變血氣分析：低氧血癥和低碳酸血癥X線攝片見梗死部位呈楔形致密影選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。60肺栓塞(PE)2023/11/1561評價PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷肺栓塞治療

治療原那么：呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克；以抗凝為主，靜脈使用抗凝劑，抗凝須充分；溶栓治療：主要適應癥是伴有休克和低血壓的大面積PE，溶栓時間窗為病癥發(fā)作后2周內(nèi)；大塊肺栓塞，有血流動力學不穩(wěn)定者可以導管碎栓。

主動脈夾層起?。罕静《嘁娪?0歲以上的男性，70歲以上的男性占75％，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史；原因：主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫；特點：突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，開始即到達頂峰〔敏感度90％〕，可放射至背、肩胛、腹；疼痛劇烈，止痛藥無效；伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失。2023/11/1563主