余江毅教授治療甲狀腺結節(jié)經驗

余江毅教授治療甲狀腺結節(jié)經驗

甲狀腺結節(jié)是通常的甲狀腺疾病。隨著社會生活節(jié)奏的加快，現代人的壓力很大。此外，b超的廣泛應用增加了甲狀腺結節(jié)的檢測率。通常，第三方感染的甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率為3%7%。超聲檢查發(fā)現，20%70%的甲狀腺結節(jié)是良性的，只有約5%的惡性淋巴結。多種甲狀腺疾病都可能表現為甲狀腺結節(jié),包括甲狀腺的退行性、炎性、自身免疫性、損傷性及新生物性等多種病變。可呈單發(fā)或多發(fā)表現,以中年女性為常見。常見的治法有甲狀腺激素治療、硬化治療、放射性同位素治療或手術治療。這些治療方式各有不足,效果不很理想,而中醫(yī)藥治療甲狀腺結節(jié)則有一定的優(yōu)勢。導師余江毅教授對甲狀腺結節(jié)從肝論治,疏肝理氣貫穿始終,強調疏肝理氣、清熱化痰、活血散結,屢見奇效,筆者有幸跟隨余江毅教授臨證,頗有所得,現將余教授診治甲狀腺結節(jié)的經驗整理如下,以饗讀者。甲狀腺結節(jié)是指各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊,根據本病的主要臨床表現,如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感或伴有聲音嘶啞等,屬于中醫(yī)“癭病”范疇,根據癭瘤的病因及局部表現,古代醫(yī)家有不同的分類,《三因方·癭瘤證治》主要根據癭病局部癥狀不同,提出“堅硬不可移者名曰石癭,皮色不變,即名肉癭,筋脈結節(jié),名筋癭,赤脈交絡者,名血癭,隨憂愁消失者名氣癭?！敝嗅t(yī)學認為,本病多與情志內傷有關,《諸病源候論·癭病》認為“癭者由憂患、氣結所生”,因情志內傷,使肝失疏泄,氣機郁滯,津液易凝聚成痰,痰氣郁結頸前則癭腫。其次與水土失宜、飲食、先天遺傳和自身免疫體質有關,還以女性在經期、孕產、哺乳、更年期等生理特點有密切關系,故女性患者居多。余師認為,情志不遂、煩躁易怒而致肝郁氣滯常為始發(fā)因素。肝主疏泄,可以調暢氣機,氣機條暢則臟腑功能協(xié)調,氣血津液輸布正常,肝又主藏血;脾為后天之本,主運化,為氣血生化之源,又主運化水濕,防止痰濕停聚。如情志不遂、煩躁易怒而致肝失疏泄,氣機不利,郁而化火,煉液成痰,痰氣交阻,血液運行不暢,凝而成瘀,痰氣瘀三者交阻于頸前,壅結為癭瘤。氣滯、痰火、血瘀為其病理基礎。根據上述病因病機,在治療甲狀腺結節(jié)過程中余師確立了疏肝理氣,清熱化痰,活血散結的治療大法,方藥基本組成如下:法半夏10g,連翹10g,厚樸9g,川楝子9g,枳殼15g,制香附10g,虎杖15g,郁金10g,夏枯草10g,半枝蓮30g,浙貝母15g,竹茹15g,莪術10g。方中尤為重視疏肝理氣,多用柔和不燥的制香附、郁金、川楝子、連翹等,其中連翹味淡微苦,性涼,具升浮宣散之力,流通氣血,治十二經經血凝氣聚,張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》認為連翹善理肝氣,既能舒肝氣之郁,又可平肝氣之盛,為理肝氣之要藥矣;余師尤為推崇川楝子,他認為持續(xù)的生活壓力、工作學習透支、家庭瑣事容易導致現代人情志不遂,性情急躁,郁怒傷肝,在女性中更為多見,因“女子以肝為先天”,因經期、孕產、哺乳、更年期等生理特點容易耗傷肝陰肝血,陰虛火旺,火煉成痰,加之肝氣不舒,氣不布津,聚而成痰,隨沖氣上逆,郁結頸前,而川楝子味微酸微苦,性涼,酸者入肝,苦者善降,能引肝膽之熱從小便出,一般常用6~12g,同時,根據查體和B超檢查,決定化痰散結之品加減,如腫物質軟,B超提示為囊性,可多加散結藥物,如煅牡蠣,因牡蠣之原質為碳酸鈣化合而成,善消瘤贅瘰疬之藥,因煅之則其質稍軟,與脾胃相宜也;同時健脾利濕,酌加陳皮、茯苓等;如質地硬,B超為囊實性(排除甲狀腺惡性腫瘤),則加重化瘀之品,如皂角刺、石見穿,同時益氣健脾,以免戕伐太過而傷正氣。辨病治療是西醫(yī)的原則,辨證施治是中醫(yī)的特點,余師在治療甲狀腺結節(jié)中重視病證結合,首先應明確結節(jié)的性質,根據局部觸診、病史,綜合各項檢查如甲免檢測、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超、局部穿刺、ECT及療效觀察可判斷出甲狀腺結節(jié)屬于腫瘤性、功能性、炎癥性等,對于惡性結節(jié)應及早手術以免延誤病情;甲狀腺良性結節(jié)如甲狀腺腺瘤、囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫等無明顯自覺癥狀的患者應以疏肝解郁,健脾化痰,活血散結為基本治療大法,若更年期伴月經不調的甲狀腺腫塊在此基礎上酌加滋補肝腎之品如二至丸;對于甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤伴甲亢癥狀者應增強清肝瀉熱之力,如丹皮、梔子、黃連等;對于亞急性甲狀腺炎、局部腫痛明顯、發(fā)病急驟者應加用銀花、連翹、蒲公英、牛蒡子等清熱解毒之品;對于甲狀腺腫塊如甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫等質較硬久治不愈的患者應選用莪術、煅龍牡、皂角刺、石見穿等活血軟堅散結之品。由于在甲狀腺結節(jié)的發(fā)病中自身免疫因素參與其中,實驗室檢查中常能檢測到甲狀腺自身抗體如TgAb、TPOAb,因此在治療甲狀腺結節(jié)的過程中常常選用調節(jié)免疫的藥對如夏枯草配半枝蓮,且現代藥理研究半枝蓮具有抗癌功效,可防治癌變,其他如香附配川楝子,川楝子瀉火清肝,化痰瘀,香附解郁,除濕熱降郁火,二者合用理氣疏肝,疏通經絡;虎杖配郁金,虎杖具有清熱解毒,活血化瘀,化痰散結之功,郁金行氣解郁,涼血破瘀,兩者合用疏肝理氣,活血消腫;半夏配厚樸,半夏辛苦溫,入肺胃,化痰散結,厚樸苦辛性,味之辛者屬金,且金能制木,又能入肝,平肝木之橫恣,合半夏散結降逆;浙貝母配竹茹,《本草再新》中記載竹茹瀉火除煩,潤肺開郁,化痰涼血,止吐血,化瘀血,消癰痿腫毒;浙貝母在《本草正》中記載最降痰氣,善開郁結,止疼痛,消脹滿,清肝火,明耳目,除時氣煩熱,因此二者合用共奏清熱化痰清肝之效。4肉回血腺充神瀉血王某,男,57歲,2009年初診,以“發(fā)現甲狀腺結節(jié)半月”就診。半月前體檢發(fā)現甲狀腺結節(jié),先后在南京市第一醫(yī)院、省人民醫(yī)院查甲功正常,TG輕度升高,B超提示甲右葉3.0cm×2.0cm,左葉1.6cm×0.9cm,彩色多普勒超聲(CDFI)未見明顯血流,考慮良性病變。甲狀腺穿刺示囊性變,外院診斷為結節(jié)性甲狀腺腫?？紤]到如果手術,術后仍有可能復發(fā),所以尋求中醫(yī)治療。就診時患者自覺心煩易怒,頸部不適,無心悸、汗出、手抖等癥狀,胃納可,寐差,大便偏干,舌紅苔少,脈弦。查體:頸前部可觸及數個大小不等結節(jié),右側偏大,質地中等,表面光滑,皮色如常,可隨吞咽動作上下活動,壓痛(-),雙手振顫試驗(-)。診斷:肉癭(結節(jié)性甲狀腺腫);辨證屬于肝郁痰熱互結證,治擬疏肝理氣、清熱化痰散結。方藥如下:法半夏10g,川連6g,川楝子10g,百合20g,遠志10g,大貝母10g,全瓜蔞10g,枳殼15g,煅牡蠣30g,莪術10g,夏枯草15g,香附10g,甘草10g,服藥28劑,檢查三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、抗TG-抗體(TGA)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)。二診:甲狀腺相關檢查指標均在正常范圍內,訴頸部不適較前減輕,復查B超甲左葉1.1cm×0.5cm,右葉3.1cm×2.1cm,納寐可,舌紅苔薄脈弦。觸診頸部結節(jié)有所變軟,再擬前法加減,前方去百合、遠志、川連,加用連翹10g,皂角刺15g,石見穿15g加強散結消腫之功。三診:諸癥消失,B超提示:雙側甲狀腺內質地不均,左側結節(jié)消失。為防復發(fā),給予本院銀甲丹內服,至今無復發(fā)。5中藥治療wag家方一般認為,手術是治療甲狀腺結節(jié)的根本手段,但手術易致并發(fā)癥及復發(fā)率高仍是臨床十分棘手的問題,故而患者難以接受。內科一般使用甲狀腺制劑來抑制促甲狀腺素的分泌,從而達到抑制結節(jié)發(fā)展的目的,但療效并不確切。中醫(yī)藥治療該病具有療效確切、副作用小的特點,然而該病發(fā)病緩慢,中藥治療亦難速愈,故而需要較長的療程。一般需要2~6個月,有的甚至需服藥數年之久。一般先以湯劑作沖擊治療,待病情控制后,再用本院制劑銀甲丹口服,以鞏固療效,一可減輕病人經濟負擔,二可方便病人長期服藥。另外,余師不拘泥于單純的中藥治療,若有適宜中西醫(yī)結合治療者,當一并用之。如結節(jié)伴有甲減或TSH增高者,就加用甲狀腺制劑;若為囊腫且較大者,則配合穿刺抽液并