脾胃升降雜病探析

脾胃升降雜病探析

徐景凡（1927-），男，江蘇省中醫(yī)醫(yī)師，南京中學(xué)醫(yī)院教授，中國(guó)古代中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)教授，書法大師。出身中醫(yī)世家,13歲從師學(xué)醫(yī),從事中醫(yī)臨床教學(xué)近60年,擅長(zhǎng)脾胃病的診療工作。參加編寫《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材。有4項(xiàng)科研成果分別獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局、江蘇省中醫(yī)藥管理局、江蘇省衛(wèi)生廳科技進(jìn)步一、二等獎(jiǎng)和甲級(jí)獎(jiǎng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體的生理活動(dòng)及維持其動(dòng)態(tài)平衡離不開(kāi)氣機(jī)的正常升降,而氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)中關(guān)于脾胃升降的理論尤為重要。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐,是維持機(jī)體相對(duì)平衡的重要調(diào)節(jié)機(jī)制［1］。脾胃病的發(fā)生與氣機(jī)升降之間有著重要的關(guān)系［2］。徐景藩教授數(shù)十年來(lái)致力于脾胃病研究,對(duì)運(yùn)用升降理論治療脾胃病積累了豐富經(jīng)驗(yàn),茲簡(jiǎn)介如下。1正常陰升陽(yáng)降升降理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載,如“非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”(《素問(wèn)·六微旨大論》)。脾氣不可一日無(wú)升,胃氣不可一日無(wú)降,升降不及、升降太過(guò)或升降反作,都會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提到“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生ue44e脹”。李東垣在此基礎(chǔ)上闡發(fā):“清陽(yáng)出上,清陽(yáng)實(shí)四肢,濁陰為地”,說(shuō)明正常陰升陽(yáng)降的規(guī)律,也說(shuō)明了脾胃為全身臟腑升降之樞紐?！渡鼾S遺書·陰陽(yáng)臟腑》曰:“胃氣為中土之陽(yáng),脾氣為中土之陰,脾不得胃氣之陽(yáng)則多下陷,胃不得脾氣之陰則無(wú)運(yùn)轉(zhuǎn)”,比較全面地描述了脾升胃降相輔相成的關(guān)系。2脾胃是晉升的關(guān)鍵2.1“一陰一陽(yáng)”一則“一則”脾胃共居中焦,以膜相連,一臟一腑,互為表里,為后天之本。脾為氣血生化之源,主運(yùn)化;胃為水谷之海,主受納、能磨谷。脾性主升,升則為陽(yáng),才能將水谷精微上輸于心肺,并在心肺作用下布散于全身;胃性主降,降則為陰,才能正常受納、腐熟水谷,推動(dòng)糟粕下行排出體外。如《脾胃論》所言:“蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也?！眱烧咭魂幰魂?yáng),一臟一腑,升清降濁,共同完成對(duì)飲食物的消化吸收及傳輸。同時(shí)脾胃升降還主持著肝、心、肺、腎四臟的升降。肝主升,“肝氣宜升,然非脾氣之上行,則肝氣不升”,說(shuō)明肝之升有賴于脾之升。反之脾胃的升降功能也有賴于肝膽之氣的升發(fā)、疏泄才能生生不已,此所謂肝和脾升,膽和胃降［3］。肺主降,肺與大腸相表里,肺之降有賴于大腸之通降,胃腑降則大腸之氣通暢,故肺之降也有賴于胃之降。心在上焦,屬火,心火必依脾胃樞機(jī)下降之勢(shì)下溫腎水;腎在下焦,屬水,腎水須賴脾胃樞機(jī)之上升之趨上滋心火,制約心陽(yáng),這樣心腎之間才能陰陽(yáng)相和,水火相濟(jì)。2.2和胃不和則則則也不升徐老師認(rèn)為,概括脾胃病的病因病機(jī),不論是飲食失調(diào)、外邪入侵、七情所傷等,最終導(dǎo)致的都是脾胃升降失調(diào),清陽(yáng)之氣不能敷布,后天之精不能歸藏,飲食水谷無(wú)法攝入,糟粕無(wú)法排出,從而導(dǎo)致各種脾胃病的發(fā)生,繼而變生他癥。脾胃升降的機(jī)能失調(diào),臨床上以脾升不及、脾虛下陷、胃降不及和胃氣上逆多見(jiàn)。若脾不升清,則失其運(yùn)化功能,氣血生化無(wú)源,水濕停滯中焦,可出現(xiàn)神疲乏力、頭目眩暈、肢困體倦、脘脹納呆等癥。脾氣不升,中氣下陷,更見(jiàn)脘腹墜脹、泄瀉、脫肛、內(nèi)臟下墜等。胃不降濁,則濁汁不能及時(shí)下傳腸腑,留滯中州變生他病。胃中氣滯則可見(jiàn)脘痛、脹滿、納差、便秘等,胃氣上逆則可見(jiàn)噯氣、呃逆、反胃、惡心、嘔吐等。徐老師認(rèn)為,脾升胃降是相對(duì)的,脾既病,胃不能獨(dú)行津液,胃既病,脾無(wú)所察受,脾胃為病常相互影響,故臨床健脾與和胃常相兼為用,但須分清標(biāo)本主次。脾胃氣機(jī)升降失調(diào),還可致痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物形成或進(jìn)一步堆積,如《醫(yī)門法津》所言:“痰飲之患,未有不從胃起者也”。同時(shí)脾胃運(yùn)納升降的運(yùn)動(dòng)一旦遭到破壞,也將波及其他臟腑,心、肺、肝、腎均將受其影響。3升清降濁為胃法治療升清治低林分的意義治脾必知其欲升,治胃必知其欲降。徐老師認(rèn)為,升清、降濁為脾胃病治療的重要大法,就升與降的關(guān)系而言,一般以降為基礎(chǔ)及前提,同時(shí)兩者相輔相成,升中有降,降中寓升。3.1通胃和病機(jī)用藥胃以降為和,不降則滯,反升則逆,降的功能失常,則氣機(jī)壅滯,水反為濕,谷反為滯,形成氣滯、食積、濕阻、血瘀、火郁等病理因素。臨床上胃腸道疾病多以氣滯最為普遍,胃中氣滯則見(jiàn)胃脘痛脹、痞滿等;氣滯而上逆,則見(jiàn)噯氣、呃逆、惡心,重者嘔吐等。降法主要有降氣和通腑兩類,因腑行不通,氣滯往往成為重要的致病因素,故以降氣為主。同時(shí)胃中氣機(jī)是否調(diào)暢,與肝的疏泄功能密切相關(guān)。《血證論》指出,“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化”,故降氣藥常與理氣藥同用,如枳殼(或枳實(shí))、青皮、陳皮、佛手、檀香(或降香、沉香)等。對(duì)于胃氣上逆者,可配以刀豆殼、柿蒂、法半夏、煅赭石、旋覆花、丁香等。同時(shí)肺的通降,對(duì)于通腑和降亦有促進(jìn)作用,“大腸所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,腑氣下達(dá),故能傳導(dǎo),是以理大便,必須調(diào)肺氣也”。臨床上亦用降肺氣法治療嘔吐,如旋覆代赭湯就是用旋覆花降肺氣而止嘔。降法還包括化濕、降火、消食、化瘀等。濕、火、食、瘀常相兼為病,如濕郁可化熱,形成濕熱互結(jié);濕邪還易與食滯互生互長(zhǎng),日久不通,還可致瘀。故運(yùn)用化濕法時(shí)應(yīng)注意配伍清熱、消滯及活血化瘀之品,同時(shí)可適當(dāng)配伍養(yǎng)陰藥以防溫燥傷陰。3.2降氣陰火之法脾體陰而用陽(yáng),喜燥惡濕,得燥而升,以升為健。脾不升清,則氣血生化無(wú)源,水濕積聚中焦,可致神疲乏力、頭暈、食少便溏、肛門脫墜等癥。升法主要有補(bǔ)氣升陽(yáng)及升陽(yáng)舉陷,由于清陽(yáng)不升,脾易生濕,故適當(dāng)配用祛風(fēng)勝濕法,也屬升法范疇。氣虛則無(wú)力升陽(yáng),補(bǔ)氣升陽(yáng)重在補(bǔ)益脾氣,臨床常用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、山藥、茯苓等;氣虛日久常兼氣陷,故常在補(bǔ)氣中佐以升陽(yáng)舉陷,配升麻、柴胡、荷葉等;祛風(fēng)勝濕常用羌活、防風(fēng)、藁本等。臨床采用升降之法治療疾病時(shí)應(yīng)注重辨證,審證求因,對(duì)證治療。如《脾胃論》之“飲食勞倦所傷始為熱中論篇”認(rèn)為,胃氣虛下陷所致的陰火上沖,忌用苦寒藥損傷脾胃,當(dāng)以補(bǔ)中益氣湯治療,以黃芪、甘草、人參配伍升麻、柴胡補(bǔ)氣升陽(yáng),甘溫除熱,則陰火得降,而病可愈。升降雖為矛盾的兩法,但兩者相輔相成。胃降而脾得以升,脾升而胃得以降。升降并用,升中寓降,降中有升,兩者相伍,可提高療效。如脾虛又兼氣滯者,以人參、黃芪補(bǔ)氣為主,可配伍枳殼、木香以理氣。如胃陰不足,兼有氣滯者,可于滋陰養(yǎng)胃中加入調(diào)升降之品,如木蝴蝶配佛手,苦杏仁配青皮等。如越鞠丸中蒼術(shù)為陽(yáng)明經(jīng)藥,燥濕運(yùn)脾,開(kāi)發(fā)水谷之氣;香附是陰血中行氣藥,下氣解郁。兩者配合,一升一降,可散其郁、和其中,而致氣血沖和。4國(guó)家以清降降清養(yǎng)胃氣以和胃患者,女,58歲,1994年5月11日初診。主訴:上腹痞脹3年,加重伴呃逆、噯氣2個(gè)月。病史:患者3年來(lái)上腹部痞脹不適,食后尤甚,甚則隱痛、嘈雜。屢經(jīng)診治,癥狀時(shí)輕時(shí)重。近兩個(gè)月來(lái)胃脘痞脹尤甚,引及兩脅,尤以噯氣、呃逆間作,白晝連聲不已,食欲不振,口苦而干,但飲水不多,大便干結(jié)難解。經(jīng)多次診查,謂慢性胃炎,服藥效果不顯,仍然終日噯氣,影響生活,性情急躁,心煩欠寐。舌質(zhì)微紅,苔薄黃膩,舌根尤著而厚膩,脈小弦。查體:劍突下輕度壓痛,胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎,中度,胃竇小彎黏膜糜爛、充血。臨床分析:患者主癥為胃脘痞脹,食后尤甚而噯氣連聲,病位主要在胃,診斷為胃痞。病史較久,虛實(shí)夾雜。觀其噯氣、呃逆連聲,主要是胃氣上逆不降,治當(dāng)和胃行氣降逆為主?？诳喽?舌質(zhì)微紅、舌苔黃膩,飲水不多,恐胃中兼有濕熱,熱重于濕。氣滯兼熱,熱擾胃氣,和降失司,故需清其胃熱,降其胃逆,消其胃痞,和其胃氣。宜苦以清降,稍佐化濕,并參以辛通,方選半夏瀉心湯加減。處方:姜半夏10g,黃芩片10g,黃連片3g,橘皮10g,姜竹茹10g,刀豆殼30g,柿蒂15g,浙貝母10g,麩炒薏苡仁30g,蒲公英20g,干姜3g,太子參15g,甘草3g。每日1劑,煎2次,頻頻飲服。服2劑,噯氣、呃逆即見(jiàn)減少,5劑后噯氣、呃逆基本控制,心下痞脹亦已減輕,食欲好轉(zhuǎn),飲食亦漸增,口苦明顯改善,大便亦較通暢。鑒于病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn),舌苔黃膩已退大半,又?jǐn)M一方以清養(yǎng)和胃。處方:太子參15g,麥冬15g,炒白芍10g,黃芩片6g,浙貝母10g,蒲公英15g,陳皮6g,法半夏6g,醋雞內(nèi)金6g,白及5g,甘草3g,谷芽30g。此方先服14劑,每日1劑。后癥狀消失,改為每2或3日服1劑,以鞏固療效。前后共治療3個(gè)月,癥狀消失,腹無(wú)壓痛,舌苔脈象亦全部正常。復(fù)查胃鏡示:輕度淺表性胃炎,胃竇小彎部未見(jiàn)糜爛。藥停后安,隨訪1年,癥狀未復(fù)發(fā)。按:患者脘痞、噯氣、呃逆,并有口苦、食欲不振等癥,按其上腹劍突下輕度壓痛,似張仲景所述“心下痞”。噯氣、呃逆并見(jiàn),均由于胃氣上逆,古稱“噫”。兼有口苦,苔薄黃膩、舌苔微紅,大便干結(jié)等癥,證屬胃中有熱。此熱乃由氣滯所生,治法宜苦辛通降,宣通氣機(jī),降其胃氣,清其