心房顫動(dòng)課件

心房顫抖概述臨床最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常。成人心房顫抖發(fā)生率為0.77%60歲以上發(fā)生率為2.0～4.0%75歲以上發(fā)病率高達(dá)8.0～11.0%顫抖初發(fā)首次出現(xiàn)陣發(fā)性<7d持續(xù)性>7d。自行轉(zhuǎn)復(fù)或復(fù)律永久性不復(fù)律臨床表現(xiàn)房顫分類機(jī)制及病因左房機(jī)制及病因臨床表現(xiàn)心電圖及查體f波V1、IIQRS無(wú)規(guī)律節(jié)律不齊強(qiáng)弱不等栓塞事件來(lái)源：左心耳(90%)非瓣膜性房顫卒中：5%/年，一生1/30分抗血小板/不用藥1分口服抗凝藥/抗血小板2分口服抗凝藥抗凝治療≥2分：抗血小板治療≈撫慰劑口服抗凝藥：華法林，新型：達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班INR2-3用華法林治療的患者，在抗栓治療的初期至少每周檢驗(yàn)一次INR，治療穩(wěn)定后〔INR在治療范圍〕至少每月檢驗(yàn)一次INR〔證據(jù)級(jí)別：A〕?？偡纸K末期CKD或透析的房顫患者，不推薦直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯或Xa因子抑制劑利伐沙班，由于缺乏權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)和獲益的臨床試驗(yàn)證據(jù)〔證據(jù)級(jí)別：C〕。

人工機(jī)械瓣膜置換的房顫患者，不應(yīng)使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯〔證據(jù)級(jí)別：B〕風(fēng)險(xiǎn)分層方案CHA2DS2-VASc評(píng)分

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)C：充血性心衰/左室功能障礙1H：高血壓1A：年齡≥75歲2D：糖尿病1S：中風(fēng)/TIA/TE2V：血管性疾?。∕I病史，PAD或者主動(dòng)脈疾病）1A：年齡65～74歲1S：性別（女性）1最高計(jì)分9分，計(jì)9分時(shí)卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)15.20%高血壓〔收縮壓>160mmHg〕、肝腎功能異?！哺饔?jì)1分〕、卒中史、出血病史或體質(zhì)、INR不穩(wěn)定、高齡〔年齡>65歲〕、服用易導(dǎo)致出血的藥物或過(guò)量飲酒〔各計(jì)1分〕均計(jì)1分，最高計(jì)9分。評(píng)分≥3分提示出血高風(fēng)險(xiǎn)的可能，需要嚴(yán)密監(jiān)查不良風(fēng)險(xiǎn)、INR、或選擇不同劑量的口服抗凝劑或阿司匹林出血評(píng)分〔HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)〕抗凝治療對(duì)CKD患者，新型抗凝劑需要調(diào)整劑量；但嚴(yán)重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑。對(duì)透析患者，使用華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)可以接受。嚴(yán)重肝損害患者不推薦使用阿哌沙班。3、抗凝劑的選擇

華法林新型抗凝劑〔利伐沙班或阿哌沙班、達(dá)比加群〕三、心室率控制

I類推薦：陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率〔證據(jù)級(jí)別：B〕。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療〔證據(jù)級(jí)別：B〕。Ⅱa類推薦：對(duì)房顫病癥的管理治療，心率控制〔靜息心率<80次/分〕策略是合理的〔證據(jù)級(jí)別：B〕。當(dāng)藥物治療不能充分控制心室率以及節(jié)律控制又無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率〔證據(jù)級(jí)別：B〕。IIb類推薦：只要患者保持無(wú)病癥以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略〔靜息心率<110次/分〕可能合理〔證據(jù)級(jí)別：B〕。III類推薦：有害：失代償性心力衰竭患者，不應(yīng)使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)一步惡化〔證據(jù)級(jí)別：C〕。房顫合并預(yù)激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反響，并可能導(dǎo)致心室顫抖〔證據(jù)級(jí)別：B〕。復(fù)律電復(fù)律，胺碘酮01藥物胺碘酮，比索洛爾，普羅帕酮02手術(shù)射頻、冷凍消融，迷宮手術(shù)03節(jié)律控制血栓栓塞預(yù)防

I類推薦：房撲或房顫持續(xù)48小時(shí)或以上患者，或房顫持續(xù)時(shí)間不清者，無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分幾分和復(fù)律使用何種方法〔電復(fù)律或藥物復(fù)律〕，至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周推薦用華法林抗凝〔〕〔證據(jù)級(jí)別：B〕。Ⅱa類推薦：房撲或房顫持續(xù)48小時(shí)以上或持續(xù)時(shí)間不清患者，之前3周內(nèi)未進(jìn)行抗凝治療，合理的建議是復(fù)律前進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查〔TEE〕，如果左房無(wú)血栓〔包括左心耳〕，以及只要TEE前進(jìn)行抗凝治療以及復(fù)律后維持至少4周，就可以進(jìn)行心臟復(fù)律〔證據(jù)級(jí)別：B〕。

1、直流電復(fù)律

I類推薦：節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復(fù)律為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法；如果復(fù)律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進(jìn)行再次直流電復(fù)律嘗試〔證據(jù)級(jí)別：B〕?？焖傩氖衣实姆繐浠蚍款?，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律〔證據(jù)級(jí)別：C〕。2、藥物復(fù)律I類推薦：氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無(wú)藥物禁忌證〔證據(jù)級(jí)別：A〕。Ⅱa類推薦：口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇〔證據(jù)級(jí)別：A〕。除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼〔臨時(shí)服藥方法“pill-in-the-pocket〞〕對(duì)院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對(duì)某些有選擇性的患者平安〔證據(jù)級(jí)別：B〕。

維持竇性心律的抗心律失常藥物I類推薦：胺碘酮、多非利特、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。使用每種藥物治療前，應(yīng)該考慮抗心律失常藥物的風(fēng)險(xiǎn)，包括致心律失常作用〔證據(jù)級(jí)別：C〕。Ⅱa類推薦：房顫患者，對(duì)治療心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病，用藥物進(jìn)行的節(jié)律控制策略可能有用〔證據(jù)級(jí)別：C〕。IIb類推薦：當(dāng)藥物治療可減少房顫發(fā)作的頻率或減輕房顫病癥時(shí)，以及房顫發(fā)作不頻繁并能良好耐受時(shí)，合理的建議是繼續(xù)使用目前應(yīng)用的抗心律失常藥物治療〔證據(jù)級(jí)別：C〕。III類推薦:有害：當(dāng)房顫變?yōu)橛谰眯詴r(shí)，不應(yīng)繼續(xù)使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制〔證據(jù)級(jí)別：C〕，包括決奈達(dá)隆〔證據(jù)級(jí)別：B〕。射頻消融I類推薦：有病癥陣發(fā)性房顫患者對(duì)至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時(shí)，那么房顫導(dǎo)管消融治療有用〔證據(jù)級(jí)別：A〕。Ⅱa類推薦：某些有病癥持續(xù)性房顫患者對(duì)至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，那么房顫導(dǎo)管消融治療是合理的〔證據(jù)級(jí)別：A〕。有病癥陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的患者，權(quán)衡藥物和消融治療的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，在抗心律失常藥物治療試驗(yàn)之前，導(dǎo)管消融是最初節(jié)律控制策略的合理選擇之一〔證據(jù)級(jí)別：B〕。Ⅱb類推薦：有病癥長(zhǎng)期〔>12個(gè)月〕持續(xù)性房顫患者，對(duì)至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時(shí)，可以考慮房顫導(dǎo)管消融治療〔證據(jù)級(jí)別：B〕。有病癥持續(xù)性房顫患者，期望節(jié)律控制策略時(shí)，在啟動(dòng)I類或III類抗心律失常藥物治療之前，可以考慮房顫導(dǎo)管消融治療〔證據(jù)級(jí)別：C〕。III類推薦：有害：消融治療過(guò)程和之后不能進(jìn)行抗凝治療的患者，不應(yīng)進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融治療〔證據(jù)級(jí)別：C〕。導(dǎo)管消融治療僅將陣發(fā)性房顫患者推薦為一線治療〔Ⅱa類推薦〕房顫導(dǎo)管消融治療IIa類推薦：某些房顫患者，由于其他適應(yīng)證進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)，房顫外科消融手術(shù)是合理的〔證據(jù)級(jí)別：C〕。IIb類推薦：某些患者房顫病癥嚴(yán)重，其他方法治療不佳，單純房顫外科消融手術(shù)可能合理〔證據(jù)級(jí)別：B〕外科迷宮手術(shù)

左心耳封堵術(shù)5、上游治療Ⅱa類推薦：左室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕減低的心衰患者，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防，使用一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕藥物治療是合理的〔證據(jù)級(jí)別：B〕。IIb類推薦：冠脈移植術(shù)后，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防，他汀治療是合理的〔證據(jù)級(jí)別：A〕。

特殊人群患者和心房顫抖1、肥厚型心肌病〔HCM〕抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者IIa類推薦：為防止HCM患者房顫復(fù)發(fā)，抗心律失常藥物治療可能有用；胺碘酮、或雙異丙吡胺聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑是合理的治療選擇〔證據(jù)級(jí)別：C〕。2、合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征〔ACS〕的房顫患者I類推薦：血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)。ACS合并CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者，除非禁忌，否那么推薦華法林抗凝治療〔證據(jù)級(jí)別：C〕。3、甲狀腺功能亢進(jìn)癥I類推薦：除非禁忌，房顫合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者推薦使用-阻滯劑控制心室率〔證據(jù)級(jí)別：C〕。不能使用-阻滯劑時(shí)，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率〔證據(jù)級(jí)別：C〕4.WPW和預(yù)激綜合征I類推薦：房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，推薦立即直流電復(fù)律〔證據(jù)級(jí)別：C〕。合并預(yù)激波的房顫患者，發(fā)作快速的心室率但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率〔證據(jù)級(jí)別：C〕。房顫合并預(yù)激并有病癥的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融旁路〔證據(jù)級(jí)別：C〕。III類推薦:有害：WPW綜合征出現(xiàn)預(yù)激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛〔口服或靜推〕、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑〔口服或靜推〕可能有害，由于這些治療可使心室率加快〔證據(jù)級(jí)別：B〕。5、心力衰竭I類推薦：射血分?jǐn)?shù)保存〔HFpEF〕的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率〔證據(jù)級(jí)別：B〕。房顫不合并預(yù)激時(shí)，急性期推薦靜脈用-阻滯劑〔或射血分?jǐn)?shù)保存的心衰患者推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑〕以減慢房顫的快速心室率，但明顯充血、低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎〔證據(jù)級(jí)別：B〕。心衰患者不合并預(yù)激時(shí)，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率〔證據(jù)級(jí)別：B〕。Ⅱb類推薦：使用-阻滯劑〔或射血分?jǐn)?shù)保存的心衰患者用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑〕或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運(yùn)動(dòng)心率時(shí)，可以考慮口服胺碘酮〔證據(jù)級(jí)別：C〕。留神率不能被控制以及疑心心動(dòng)過(guò)速誘導(dǎo)的心肌病時(shí)，可以考慮房室結(jié)消融〔證據(jù)級(jí)別：C〕6、心臟和胸外手術(shù)后