產(chǎn)后出血應(yīng)急演練

應(yīng)急：應(yīng)急（yìngjí），應(yīng)對(duì)忽然發(fā)生的需要緊急解決的事件。應(yīng)急演習(xí)：為檢查應(yīng)急計(jì)劃的有效性、應(yīng)急準(zhǔn)備的完善性、應(yīng)急響應(yīng)能力的適應(yīng)性和應(yīng)急人員的協(xié)同性而進(jìn)行的一種模擬應(yīng)急響應(yīng)的實(shí)踐活動(dòng)。能夠分為單項(xiàng)演習(xí)、綜合演習(xí)以及場(chǎng)內(nèi)、場(chǎng)外應(yīng)急組織合作進(jìn)行的聯(lián)合演習(xí)。產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超出500mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后來，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成孕產(chǎn)婦死亡的四大因素之一。在我國(guó)產(chǎn)后出血近年來始終是引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡的第一位因素，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一狀況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于測(cè)量和收集出血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高。病因：產(chǎn)后出血的發(fā)病因素依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功效障礙。四大因素能夠合并存在，也能夠互為因果。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的因素，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內(nèi)環(huán)、外縱、中交錯(cuò)。正常狀況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對(duì)肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對(duì)血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見的因素有：①全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^分恐懼而極度緊張，特別對(duì)陰道分娩缺少足夠信心則能夠引發(fā)宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種狀況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引發(fā)產(chǎn)后出血；②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引發(fā)子宮收縮乏力；羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過分伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引發(fā)子宮收縮乏力。子癇前期（重度）、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引發(fā)子宮收縮乏力；③子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。胎盤因素占產(chǎn)后出血因素的20%左右。根據(jù)胎盤剝離狀況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引發(fā)胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也能夠致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引發(fā)產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時(shí)解決則形成惡性循環(huán)并造成嚴(yán)重后果；胎盤粘連發(fā)生的因素重要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引發(fā)胎盤粘連或植入。軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷涉及會(huì)陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥變化；急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)，巨大兒；陰道手術(shù)助產(chǎn)；軟產(chǎn)道檢查不認(rèn)真，遺漏出血點(diǎn)?？p合、止血不徹底等。凝血功效障礙常見因素有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引發(fā)的凝血功效障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引發(fā)。子宮內(nèi)翻少見，多因第三產(chǎn)程解決不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。診療：診療產(chǎn)后出血的核心在于對(duì)失血量對(duì)的的測(cè)量和預(yù)計(jì)。臨床上慣用的預(yù)計(jì)失血量的辦法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數(shù)等。出血量測(cè)量不精確將喪失產(chǎn)后出血的最佳急救時(shí)機(jī)。忽然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診療，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時(shí)間長(zhǎng)）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫經(jīng)常是延誤診治的重要因素。根據(jù)陰道出血時(shí)間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的因素。幾個(gè)因素經(jīng)?；橐蚬?。治療：產(chǎn)后出血的解決原則為針對(duì)病因，快速止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。止血子宮收縮乏力性出血，加強(qiáng)宮縮是最快速有效的止血辦法。去除引發(fā)宮縮乏力的因素改善全身狀況，導(dǎo)尿緩和膀胱過分充盈。按摩子宮腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)樸有效的促使子宮收縮以減少出血的辦法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)需要雙手按摩子宮，可置一手于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩。按摩手法應(yīng)輕柔、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間過分用力按摩而損傷子宮肌肉而造成無效。宮縮劑①縮宮素為防止和治療產(chǎn)后出血的一線藥品。給藥速度應(yīng)根據(jù)患者子宮收縮和出血狀況調(diào)節(jié)。靜脈滴注能立刻起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。如果催產(chǎn)素受體過飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時(shí)內(nèi)總量應(yīng)控制在60U。②卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引發(fā)全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見副反映為惡心、嘔吐，腹瀉等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引發(fā)全子宮有力收縮，但米索前列醇副反映較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功效不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。宮腔填塞以上治療無效時(shí)，為保存子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡Ｗ⒁庾詫m底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)成壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素防止感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。B-Lynch縫合合用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功效異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量與否減少以預(yù)計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸取線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈妊娠時(shí)90%的子宮血流通過子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。以上方法均可保存子宮，保存生育機(jī)能。壓迫腹主動(dòng)脈出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得臨時(shí)效果，為采用其它方法爭(zhēng)得時(shí)間。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸取的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)成止血目的。操作所耗時(shí)間與操作者純熟程度有關(guān)。子宮切除是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。多個(gè)止血方法無明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。軟產(chǎn)道損傷所致出血在充足暴露軟產(chǎn)道的狀況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷。縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超出撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超出1cm，即使無活動(dòng)出血，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合。血腫應(yīng)切開，去除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時(shí)后取出。小血腫可親密觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立刻將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可麻醉后還納），還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛激烈并多有休克體現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。對(duì)完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立刻開腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。胎盤因素所致出血胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血胎兒娩出后超出30分鐘，雖經(jīng)普通解決胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮去除。若胎盤已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，能夠在麻醉狀態(tài)下徒手取出。胎盤植入或胎盤穿透已明確胎盤植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引發(fā)致命行產(chǎn)后大出血。能夠根據(jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?、水囊壓迫止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過多且經(jīng)上述辦法止血無效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時(shí)選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。凝血功效障礙所致出血應(yīng)在主動(dòng)救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)快速補(bǔ)充對(duì)應(yīng)的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板減少出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用；新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時(shí)內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中全部凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原；冷沉淀：輸注冷沉淀重要為糾正纖維蛋白原的缺少，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提高血液中纖維蛋白原25g/L；凝血酶原復(fù)合物。防治休克發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，予以適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克急救。失血所致低血容量休克的重要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等因素造成的多器官功效障礙綜合征（MODS）。因此救治核心在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功效。低血容量休克的早期診療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診療重要根據(jù)為病史、癥狀、體征，涉及精神狀態(tài)變化、皮膚濕冷、收縮壓下降（40mmHg）或脈壓差減少（100/min、中心靜脈壓（CVP）<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）<8mmHg等指標(biāo)。有研究證明血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中含有重要意義。有效的監(jiān)測(cè)能夠?qū)Φ脱萘啃菘嘶颊叩牟∏楹椭委煼从匙龀鰧?duì)的、及時(shí)的評(píng)定和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)節(jié)治療計(jì)劃，改善休克患者的預(yù)后。普通臨床監(jiān)測(cè)涉及皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心率加緊普通是休克的早期診療指標(biāo)之一。血壓最少維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60～80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，能夠間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量<0.5mL/（kg·h）時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，當(dāng)中心體溫<34℃時(shí)，可造成嚴(yán)重的凝血功效障礙。強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后出血1000mL左右時(shí)，由于機(jī)體代償機(jī)制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范疇內(nèi)，不容無視觀察產(chǎn)婦早期休克體現(xiàn)并及時(shí)救治，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須快速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時(shí)能夠選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。在普通狀況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi)；而其它75%則分布于血管外間隙以補(bǔ)充組織間隙液體丟失量，同時(shí)維持組織間隙酸堿平衡，但過量也能夠引發(fā)組織水腫。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液重要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功效的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過敏反映，并且含有一定的劑量有關(guān)性。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳輸血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用較少。輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時(shí)，機(jī)體發(fā)生本身輸血（即血液重新分布以確保重要臟器心及腦的供應(yīng)）和本身輸液的病理生理變化以達(dá)成機(jī)體代償作用。特別是當(dāng)機(jī)體處在失代償階段時(shí)原則上應(yīng)快速輸入晶體以確保組織間隙液體的丟失量和組織