杏仁的臨床應(yīng)用

杏仁的臨床應(yīng)用

杏仁味甘，性平，無毒，入肺和結(jié)腸。其主要功用為止咳平喘,潤腸通便?，F(xiàn)代藥理研究:苦杏仁含有苦杏仁苷30%,脂肪油30%,甜杏仁含有苦杏仁苷0.11%,但脂肪油較豐富,約50%以上。故鎮(zhèn)咳力以苦杏仁為優(yōu),潤燥功能又以甜杏仁為佳。本品在《傷寒論》、《金匱要略》方劑中,共見34處,即麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃連翹赤小豆湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃杏仁甘草湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯、茯苓杏仁甘草湯、厚樸麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、大陷胸丸、大黃蟲丸、麻子仁丸、薯蕷丸、礬石丸、文蛤湯、還魂湯、古今錄驗續(xù)命湯及走馬湯等23個方之中,具體功用如下。1天麻制成石膏湯以治感冒仲景用杏仁于麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃杏仁甘草石膏湯三方中,主要是宣肺平喘。這3個方證中都有喘。杏仁在此三方中雖然都可以平喘,但其所配伍的藥物不同,而其它癥狀也有差異;如在麻黃湯中,杏仁主要是與麻黃桂枝甘草相配伍,則可開肌解表而發(fā)汗,因此它所治療的是表寒實證時所發(fā)生的喘,杏仁在這里開肺宣表而治喘。在麻黃杏仁甘草石膏湯中以杏仁利肺氣以定喘,配麻黃解肌表以散熱,石膏清肺胃之熱,甘草和之,以治內(nèi)熱自汗而喘者。傷寒化熱之后,其邪尚未離于肺者,可以用此方清解之。對風(fēng)濕伏邪諸證,其邪蘊郁于肺者,亦可以此方疏散之,實際是治上焦熱病之良劑,桂枝加厚樸杏仁湯中取杏仁以平喘,配厚樸以降利肺氣,其治喘藥力更強?？傊?麻黃湯之喘為肺氣不暢,肌表壅閉所致;而麻黃杏仁甘草石膏湯之喘,為肺家熱證之喘;桂枝加厚樸杏仁湯之喘,為太陽表病未解而下之,則使其肺氣不得宣發(fā)而喘。不論喘的病因如何,只要配伍得當(dāng),杏仁都可以使用。這是杏仁治喘在《傷寒論》中明文所載。另有小青龍湯證,如表寒里飲俱盛者,除發(fā)熱惡寒、身疼痛等表證外,還可見到胸痞、干嘔、咳喘等癥,小青龍湯證的正文中有:“或喘者”的論述,但小青龍湯的原方中沒有杏仁,而在加減法中說:“若喘者去麻黃加杏仁”。這都提示杏仁,不論對表實之喘,肺熱之喘,肺實氣逆作喘或痰飲作喘等,均有平喘之功,若與厚樸同用又可增強其理氣平喘之功。2方中之虛實經(jīng)過桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗,以除表邪,此證既有表實又有表虛,單用桂枝湯,則表實不解;單用麻黃湯則表虛愈虛,造成實實虛虛之弊,故兩方合用,杏仁在此方中助麻黃、桂枝開肺疏表,以治表之虛實夾雜癥。桂枝二麻黃一湯證與上證都是表證之虛實夾雜者,形如瘧一日再發(fā)者,為邪氣客于營衛(wèi)之間,但上條為虛實各半,而此條為虛多實少,故用“桂枝二”以治表虛,用“麻黃一”治表實。此方用杏仁也是開肺疏表助麻、桂以理氣宣肺透表為用。3麻黃麻黃之通養(yǎng)麻黃連翹赤小豆湯證為傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃者,因其入經(jīng)絡(luò)素有濕熱汗出不盡,又為瘀熱所致,迫其濕熱為蒸,而遍身均發(fā)黃色。麻黃連翹赤小豆湯方中杏仁配麻黃通絡(luò)肌表之壅滯,配連翹瀉經(jīng)絡(luò)之積熱,配赤小豆利經(jīng)絡(luò)之水濕,配梓根、白皮能除肌表之濕熱,配姜棗調(diào)營衛(wèi)之不和,以行諸藥之氣于肌腠,配甘草以安太陰,助太陰之氣,使之排泄而去。杏仁在本方中的主要作用是開利肺氣,助麻黃疏肌表,使邪從表除以退黃疸。4加核桃仁之宣利《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》用桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯治療“支飲”時曰:“水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之?！贝藯l是加杏仁以治“其人形腫”服桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯后,“水去嘔止”,是里氣轉(zhuǎn)和,但表氣未宣,肺氣不行,凝聚不通所致“形腫”,可與前方中加杏仁一味,繼續(xù)清理余邪,是取其宣利肺氣,氣化則飲消,形腫亦可相繼而愈。更加茯苓、甘草、細(xì)辛、五味子、干姜等藥合用,共奏利氣消飲治腫之效。5茯苓核桃仁甘草湯《金匱要略·胸痹心痛病脈證治》云:“胸痹、胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之”。本條所述為“胸中氣塞”以治短氣呼吸迫促之證,多為痰飲停于胸膈,痹塞胸陽,用茯苓杏仁甘草湯,方中杏仁破壅而降逆。配茯苓祛濕而消滿;配甘草補中而培土,上藥合用共奏宣肺化飲,破壅降逆而治胸痹胸中痹塞短氣。6麻黃、核桃仁薏養(yǎng)殖藥《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云:“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之”。本條為濕邪在表,其癥“身煩痛”用麻黃加術(shù)湯,可知本證必挾風(fēng)寒之邪,且?？杉嬉姲l(fā)熱,惡寒無汗等表證,表證當(dāng)從汗解,而濕邪又不宜過汗,故用麻黃加術(shù)湯治療。肺合皮毛,故以方中杏仁開肺氣除表邪,配白術(shù)麻黃既能通過發(fā)汗以除在表之濕邪,又能并行表里之濕而防止過汗,故在服法中強調(diào)說明,“覆取微似汗”,使之緩緩而解,在本篇接著又謂:“病者一身盡痛、發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕,此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。此條和上條相同之處都是風(fēng)濕之邪郁在肌表,而相異之處則此條風(fēng)邪為甚。在癥狀上亦很相似,但程度上又有所不同。本條身疼等表證較輕,所以方劑用量很小,在病情特點上,本證日晡發(fā)熱增劇,日晡屬陽明,有化燥化熱的傾向,所以方中不用桂枝、白術(shù)而用薏苡仁。風(fēng)濕在表可以汗解,但發(fā)汗必須得法,縱有表實無汗之證,用發(fā)汗藥只可使其微微汗出為度,不可如水淋漓。以上兩方,麻黃加術(shù)湯中的白術(shù)用量多于麻黃,是正欲其得汗而不致過汗,至于麻黃杏仁薏甘湯,全方用量極輕,甘草又倍于麻黃,更屬微汗之劑,方中杏仁在此與麻黃相伍,既能緩和麻黃峻發(fā)其汗,又能助麻黃由汗解去在表之風(fēng)濕,配薏苡仁,使薏仁行濕之力達(dá)于表,使方中諸藥祛風(fēng)勝濕,邪從肌表而除之功。7“宗”曰“氣貿(mào)易以和胃”《傷寒論》247條和《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚脈證并治》均云:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則(硬)堅,其脾為約,麻子仁丸主之?！边@兩條文字大致相同,只《傷寒論》說“大便則硬”?！督饏T要略》云:“大便則堅”,兩條文重復(fù),脈浮為陽盛,脈澀為陰傷,小便多數(shù);陽盛陰傷,則胃腸津液枯竭,則大便堅硬秘結(jié),名為脾約。方中之杏仁入肺與大腸,而又甘潤,故能潤燥,治便難,配麻子仁之多脂更助潤腸通便之功,配枳實、厚樸則順氣行滯,配大黃既能通下又能泄熱。以上諸藥合用共奏潤腸通便之功。8治瀉理中以調(diào)和胃《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰:“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之?！北緱l所述是虛勞病人氣血虛損,易被病邪所侵襲之證。尤在涇曰:“虛勞證多有挾風(fēng)氣者,正不可獨補其虛,亦不可著意去風(fēng)氣”。因為補虛則戀邪,攻邪則傷正,此時正確治法,應(yīng)該是寓驅(qū)邪于補正之中,使正氣復(fù)而邪氣去。且人身元氣,主于肺而根于腎,若已經(jīng)虧損,則不易恢復(fù),必賴后天水谷之氣以資生長,又因脾胃為氣血營衛(wèi)之源,氣血虧損,非飲食不能恢復(fù),所以治此證,必以調(diào)理脾胃為主,故方中用薯蕷丸專理脾胃為君,更要益氣調(diào)中,用白術(shù)、人參、茯苓、干姜、豆黃卷、大棗、甘草、神曲等藥,調(diào)中益氣以治水。此外還要治血氣虧損之標(biāo),藥用當(dāng)歸、川芎、白芍,干地黃、麥門冬、阿膠等養(yǎng)血滋陰之品,更防病邪乘虛所襲,而用柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)以散邪,方中之杏仁主要是理氣開郁調(diào)理氣機(jī),疏通諸藥,而桔梗、白蘞更助杏仁理氣開郁之力,杏仁入肺,而開肺氣,一旦元氣虛損,則肺氣郁閉,雖有以上諸藥調(diào)補,而元氣亦難恢復(fù),所以杏仁在此起到理肺氣,開郁閉的重要作用,使肺利則元氣得復(fù),諸證自愈。9“養(yǎng)肝”以和胃《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食、食傷、憂傷、飲傷、房室傷、肌傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑,緩中補虛,大黃蟲丸主之”。此條為五勞虛火久蒸,使經(jīng)絡(luò)內(nèi)結(jié)而成干血,瘀滯不通,即或有新生之血,亦不得暢茂調(diào)達(dá),唯有日漸羸瘦,而致斃命。方中若以杏仁的角度來講,杏仁配大黃能從胃絡(luò)中宣瘀潤燥;配黃芩以清肺衛(wèi);配桃仁則活血而補肝虛;配生地滋肺腎之燥;配干漆能破脾胃關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之瘀血;配虻蟲以破陽分之瘀血,配水蛭入陰分以逐瘀;配蠐螬去兩脅、下元之堅血;配蟲破堅通絡(luò)而行陽;配芍藥、甘草斂肝扶脾而解藥毒。可見杏仁在此方中主要功能是潤心營、養(yǎng)血脈以治虛勞諸不足。心營得潤,則新生之血暢茂調(diào)達(dá),故經(jīng)絡(luò)中之瘀血可去,氣血自可恢復(fù)。10中藥劑量對仲景使用制成顆粒的影響《傷寒論》131條用大陷胸丸治療因傷寒發(fā)熱誤下成為結(jié)胸者,方中的杏仁主要作用是開胸理氣以行水中之氣,配大黃、芒硝能瀉胸腹之熱;配甘遂、葶藶子可行胸腹之水;配白蜜之甘緩而和潤,用以治水熱互結(jié)的結(jié)胸證。除以上各方之應(yīng)用杏仁外,尚有文蛤湯、古今錄驗續(xù)命湯、外臺走馬湯、礬石丸、還魂湯等,在文蛤湯中配麻黃、石膏以透發(fā)經(jīng)絡(luò)中伏熱;配文蛤則以涼潤其燥,諸藥合用共奏解熱止渴涼散風(fēng)邪之功;在續(xù)命湯中之杏仁主要是開肺氣,治咳逆氣上;在走馬湯中主要是助巴豆?jié)櫮c通便為用;在礬石丸中配礬石以治胞宮的濕熱;在還魂湯中,配麻黃、甘草以治卒死客忤之證。綜上分析,仲景用杏仁,有宣肺平喘、開肺疏表、疏表退黃、利氣消飲、破壅降逆、解肌除濕、潤暢通便、理氣開郁、潤心養(yǎng)血、行水中之氣等功用。杏仁配桂枝以利肺氣,而調(diào)營衛(wèi),配麻黃可治傷寒,寒熱痰盛喘咳;配甘草能解肌表寒熱,補中而培土;配生姜宣肺氣,治厥逆上氣痰喘;配石膏可清肺胃三焦實熱,以及透發(fā)經(jīng)絡(luò)中之伏熱;配大棗安中益氣而補脾肺;配茯苓泄?jié)穸麧M;配細(xì)辛溫經(jīng)通竅,治咳逆上氣;配半夏開郁發(fā)表,和脾胃散結(jié)而除痰;配白術(shù)、麻黃利濕發(fā)汗以除在肌表之濕,且防過汗過利之弊;配干姜又可通脈消痰下氣而溫中;配五味子益氣生津、寧嗽消水腫;配薏苡仁開上啟下以助行濕之力;配赤小豆能利經(jīng)絡(luò)之水濕;配梓根白皮能除肌表之濕熱;配連翹能瀉經(jīng)絡(luò)之積熱;配麻子仁多脂更助潤腸通便之功;配枳實、厚樸則順氣行滯;配大黃既能通下、又能瀉熱;配桔梗、白蘞有助于其理氣開郁之力;配黃芩以清肺胃之熱,配桃仁則活血補血而補肝虛,配生地以滋腎潤燥,配干漆能破脾胃、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)之瘀血;配虻蟲入陽分以破血;配水蛭入陰分以逐瘀;配蠐螬去兩脅之堅血,配蟲破堅通絡(luò)以行陽;配芍藥、甘草斂肝扶脾而解藥毒;配大黃、芒硝能瀉胸腹之熱;配甘遂、葶藶子可行胸腹之水;配白蜜之甘緩而和調(diào);配礬石可治胞宮之濕熱等。至于仲景使用杏仁的劑量分別有大、中、小等幾種不同情況。仲景使用杏仁的最大劑量,是厚樸麻黃湯中用半升,約合今之用量為50g,分3次服,每次約合今之用量為17g左右。中等劑量,如麻黃湯中用17枚,約合今之用量24g,每次服1/3量,約合今之用量8g左右。下等劑量,如大青龍湯中用40枚,約合今之用量為14g左