某醫(yī)院質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

xxxxA民醫(yī)院20XX年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、 實施依據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準及實施細則》。自治區(qū)衛(wèi)計委《“三好一滿意”活動方案及評價細則》、《“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”實施方案》。上級行政管理部門管理文件要求。二、 指導(dǎo)思想實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范為依據(jù)，并不斷修訂完善。強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如首診負責(zé)制度、査對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量與安全管理部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、 工作目標(biāo)通過監(jiān)督檢查，以問題為導(dǎo)向，使用質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全,為患者提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，進一步提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。四、完善醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系醫(yī)院設(shè)置完善三級質(zhì)量管理組織體系，明確職責(zé)分工，體現(xiàn)“決策、控制、執(zhí)行”三個層次，落實全面質(zhì)量管理。質(zhì)量管理組織體系包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各專業(yè)質(zhì)量管理委員會、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理。（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各專業(yè)質(zhì)量管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和各職能部門負責(zé)人組成，院長任委員會主任，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會（包括醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床用血管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會、臨床即時檢驗管理委員會、醫(yī)院價格管理委員會、臨床路徑與單病質(zhì)量管理委員會等），質(zhì)量管理委員會是質(zhì)量管理的決策層。各組織職責(zé)分述如下：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1） 全面負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤工作的質(zhì)量與安全管理。（2） 制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，審議并確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)，確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。（3） 對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進行檢查評價，并提出改進意見。（4） 對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等工作中的醫(yī)療安全隱患提出指導(dǎo)性意見和改進要求。（5） 制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定，決定對新技術(shù)和新方法的準入。（6） 討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見及整改意見。（7） 提出全院質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會組織職責(zé)（1） 各專業(yè)質(zhì)量管理委員會由分管副院長任委員會主任，接受院長和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理方案，完善本領(lǐng)域相關(guān)管理制度。（2） 定期監(jiān)督檢查本領(lǐng)域質(zhì)量安全問題，針對存在問題制訂整改措施，并監(jiān)督措施的落實。（3）定期召開會議，依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題,推動本領(lǐng)域質(zhì)量安全工作。（4）定期向院長和醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會匯報本領(lǐng)域質(zhì)量管理工作中存在的問題，為院長決策提供支持，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進工作。（二） 各職能部門職責(zé)醫(yī)院根據(jù)工作需要，設(shè)置獨立的質(zhì)量管理科、綜合辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、院感科、服務(wù)部、人事科、信息科、審計科、病案室、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、宣傳科、成本辦等職能部門，配備充足人員，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制組織。醫(yī)院實行大質(zhì)控管理，質(zhì)量管理科負責(zé)綜合質(zhì)量管理工作，對各職能部門日常工作進行監(jiān)督考核。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。各職能部門分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進工作。職能部門職責(zé)如下：接受分管院長和本領(lǐng)域質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定本部門本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理工作計劃、實施方案及考核方案，完善相關(guān)管理工作的規(guī)章制度，并對分管的醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量進行全程監(jiān)控。收集科室反映的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題，協(xié)調(diào)處理各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。每月對各科室進行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績效掛鉤，對存在問題進行通報反饋，提出整改意見并督促相關(guān)科室及時整改。定期組織召開本專業(yè)質(zhì)量管理委員會會議，匯報本領(lǐng)域質(zhì)量管理工作中存在的問題，組織討論改進方案。落實相關(guān)質(zhì)量管理工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期組織科室對應(yīng)質(zhì)控員召開會議，每季度至少一次，集中評價指導(dǎo)科室質(zhì)控員開展相關(guān)質(zhì)量管理工作，促進科室質(zhì)量管理工作規(guī)范有效落實。（三） 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人。科室質(zhì)量安全管理小組和醫(yī)務(wù)人員個體是質(zhì)量管理的執(zhí)行人。科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)如下：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護士長和其他高年資專業(yè)人員組成。根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量與安全目標(biāo)，制訂本科室的質(zhì)量與安全管理工作目標(biāo)及計劃，并組織實施，責(zé)任落實到個人。制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施和考核辦法，對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行檢查和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范?？己私Y(jié)果與個人績效工資掛鉤。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范等，并組織實施。定期組織科室各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)和質(zhì)量管理制度等，強化質(zhì)量意識。收集本科室醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的問題，提出整改措施，落實整改。促進本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。（四）醫(yī)務(wù)人員自我管理醫(yī)院落實“全員參與”、“全過程質(zhì)控”的全面質(zhì)量管理理念，落實“事事有人管、人人有事管”，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響最大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，強調(diào)醫(yī)療核心制度和患者安全目標(biāo)管理制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實施辦法（一）加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息系統(tǒng)等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。完善制度和規(guī)范的建設(shè)：建立健全各項工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)、醫(yī)療流程、各類應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量管理標(biāo)準及考核標(biāo)準等，特別是要完善重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理標(biāo)準。要求在日常質(zhì)量管理中，不斷修訂和完善各類制度和規(guī)范，使制度和規(guī)范符合國家標(biāo)準要求，并符合醫(yī)院實際和“以病人為中心”的理念，保證制度和規(guī)范的可執(zhí)行性。加強人力資源管理：按照二級甲等綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，開展全面績效考核和科內(nèi)二次績效考核，充分調(diào)動人員的積極性。專業(yè)技術(shù)人員持證上崗。職能部門服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)部、護理部、院感科、辦公室、后勤科、設(shè)備科等職能科室要強化服務(wù)觀念，“管理就是服務(wù)”，要經(jīng)常深入到臨床一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。指導(dǎo)業(yè)務(wù)科室開展質(zhì)量管理工作。開展精益管理，改善和優(yōu)化服務(wù)流程，為病人提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)。通過在門診、急診、住院、手術(shù)等方面優(yōu)化流程，縮短病人候診時間和住院時冋，控制不合理的檢查和不合理用藥，控制過度治療，控制醫(yī)療費用不合理增長。在藥品管理、后勤物資管理方面，控制過度庫存，減少浪費，追求更高的質(zhì)量和穩(wěn)定性，促進整體成本降低，減少缺陷和浪費，不斷提升工作效率和質(zhì)量。加強培訓(xùn)工作，定期組織開展形式多樣的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全知識培訓(xùn)。醫(yī)院成立技能管理中心，加強對全院各崗位專業(yè)技術(shù)人員技能培訓(xùn)管理工作，提升各崗位人員的任職技能。各部門制訂培訓(xùn)計劃，開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)。加強醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”知識培訓(xùn)，促進醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。定期對培訓(xùn)效果進行考核，確保人人達標(biāo)。加強監(jiān)督考核，促進管理目標(biāo)實現(xiàn)。完善考核標(biāo)準和考核辦法，開展全員績效考核。各職能部門根據(jù)本部門職責(zé)，每月對各業(yè)務(wù)科室的醫(yī)療、護理、院感、服務(wù)、安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、設(shè)備管理等日常工作進行考核，考核結(jié)果全部集中到質(zhì)控科，納入科室績效考核結(jié)果?？剖铱冃Х峙浞桨敢c個人工作質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量掛鉤，進一步調(diào)動全院職工的工作積極性，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)對象的滿意度，保障醫(yī)療安全。完善醫(yī)院質(zhì)量考核體系，制訂《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核實施方案》，落實全面績效考核要求。科室質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室內(nèi)部的質(zhì)量管理考核，各職能部門根據(jù)《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核實施方案》分工負責(zé)相對應(yīng)業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量管理考核，質(zhì)管科、綜合辦和院長行政查房負責(zé)對職能部門的工作進行檢查考核。加強考核反饋和協(xié)調(diào)溝通工作，促進質(zhì)量管理持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，將質(zhì)量考核與日常管理工作結(jié)合起來，并作好記錄，針對存在問題及時點評，分析問題存在的原因，討論整改計劃和措施,及時整改提高。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能科室定期對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行考核，每月最少考核一次，考核結(jié)果全院通報，并與科室績效掛鉤，針對存在問題分析原因，提出整改措施，督促科室限期整改。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會定期召開會議，每年很多于2次，討論解決本領(lǐng)域質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每月召開1次會議，協(xié)調(diào)各部門工作，對各部門提出的問題討論改進方案，督促各部門落實整改措施，推動全院質(zhì)量與安全工作持續(xù)改進。優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營造溫馨就診環(huán)境。合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分樓層設(shè)置繳費窗口；完善就診標(biāo)識，有效引導(dǎo)和分流患者；取消掛號，減少不必要的等候流程。多措施減少服務(wù)窗口等候時間。加強環(huán)境保潔工作，保持醫(yī)療環(huán)境干凈、整潔、安全、舒適。（二）落實環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的最終結(jié)果，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重點做好以下幾點：職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各個崗位人員均有自己的崗位職責(zé)，每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，做好自我質(zhì)量檢查，并自覺接受院、科兩級檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時改進。加強培訓(xùn)考核管理。為保證各項工作符合規(guī)范，必須要讓執(zhí)行者知道工作規(guī)范具體要求。技能管理中心加強對各專業(yè)技術(shù)人員技能提升管理。各職能部門和各科室制訂本部門本科室培訓(xùn)計劃，落實培訓(xùn)工作，要根據(jù)不同人群不同崗位，開展分類、分層級培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)有針對性，結(jié)合崗位需要。培訓(xùn)后應(yīng)進行考核，確保培訓(xùn)效果。加強對重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全管理，抓好醫(yī)療核心制度和患者安全目標(biāo)的落實。重點部門包括：急診、手術(shù)室、介入室、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、新生兒病房等；關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等。要求各職能部門定期指導(dǎo)、檢查、考核、分析、反饋，并督促科室及時整改，有效防范和控制醫(yī)療風(fēng)險。嚴格抓好首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房、會診、疑難病例討論、手術(shù)審批、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實，嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份，保證醫(yī)療行為準確實施，保障醫(yī)療安全。抓好值班、交接班制度，禁止串崗脫崗。加強病歷質(zhì)量管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫病歷，按時歸檔，妥善保存。抓好知情同意制度的落實。對治療方案和替代治療方案、各項操作和手術(shù)、大額和自費項目、醫(yī)療風(fēng)險等內(nèi)容，必須做好告知并簽署同意書后執(zhí)行。加強醫(yī)療安全不良事件管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時改進，保障醫(yī)療安全。加強臨床路徑單病種管理，規(guī)范臨床診療行為。進一步規(guī)范開展7類特定病種的質(zhì)量管理，包括：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（住院-成人）、缺血性卒中/腦梗死、髄/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、社區(qū)獲得性肺炎（住院-兒童）、部宮產(chǎn)。進一步增加臨床路徑管理病種，在原有基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際和上級部門要求，逐漸增加管理病種，增加進入路徑管理的病例數(shù)，逐步達到住院患者70%以上進入臨床路徑管理的目標(biāo)。進一步規(guī)范臨床路徑管理工作。質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部、藥劑科加強監(jiān)督檢查，每月通過病例檢查、處方點評等多項檢查，確保臨床診療行為規(guī)范，保障診療質(zhì)量和醫(yī)療安全。加強醫(yī)療技術(shù)的管理。醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度和專業(yè)技術(shù)人員授權(quán)管理制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相對應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。建立健全醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并認真落實，對新開展的醫(yī)療技術(shù)進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險并采取相對應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。開展的醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，并按規(guī)定審批，在科研過程中充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。加強護理質(zhì)量管理，認真抓好護理核心制度的落實。全面開展優(yōu)質(zhì)護理工程，有效落實整體護理要求。護理人員應(yīng)加強對患者的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并將變化情況告知醫(yī)生。護理部定期檢查分析，督促科室及時改進，提高護理質(zhì)量。加強醫(yī)院感染管理，認真抓好手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度的落實。加強抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，特別是嚴格控制預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用，定期檢查分析、改進。加強醫(yī)療設(shè)備管理。各科室設(shè)立專人負責(zé)本科室醫(yī)療設(shè)備管理，定期檢査維護，設(shè)備科加強監(jiān)督管理，每月進行巡查考核，確保醫(yī)療設(shè)備正常運行，急救藥品、儀器、設(shè)備完好率100%,急救類和生命支持類裝備保持在待用狀態(tài)。加強對醫(yī)學(xué)影像、檢驗及其他輔助科室質(zhì)量安全管理工作，提高檢查檢驗結(jié)果準確性,為臨床提供準確的檢查檢驗結(jié)果?？剖覒?yīng)設(shè)立專人加強設(shè)備保養(yǎng)工作，確保檢查檢驗設(shè)備運行狀態(tài)良好?？剖衣鋵嵟嘤?xùn)與監(jiān)督，確保工作人員嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價，提高診斷技術(shù)。報告及時、準確、規(guī)范，落實檢查檢驗結(jié)果審核制度，確保檢查報告的準確性。加強與臨床科室溝通，努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技科室的服務(wù)滿意度。加強藥事管理工作。完善藥事管理的規(guī)章制度和崗位標(biāo)準操作規(guī)程，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。嚴格正規(guī)進藥渠道，嚴格執(zhí)行驗收登記制度，保證藥品質(zhì)量。加強對藥物的保管工作，避免藥品質(zhì)量發(fā)生變化，防止藥品失竊。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制，保證藥品供應(yīng)滿足臨床需要。加強對臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。為患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。加強對特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等的購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專管理（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。加強后勤部門質(zhì)量管理。后勤部門要保障全院水、電、氣、物資供應(yīng)，滿足醫(yī)院運行需要。有應(yīng)急物資貯備。為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。落實醫(yī)療廢物管理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記等。加強環(huán)境衛(wèi)生和環(huán)境安全管理，保持醫(yī)院環(huán)境整潔，做好綠化美化工作。醫(yī)院建設(shè)要從病人安全方面設(shè)想，方便病人行走活動；完善環(huán)境安全設(shè)施，如：安裝防滑防跌倒設(shè)施，完善安全警示標(biāo)識，完善防射線、防偷、防盜、防火災(zāi)設(shè)施等。加強對易燃、易爆和有毒有害等危險品監(jiān)管，完善職業(yè)防護設(shè)施，保障病人和工作人員的安全。努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對后勤部門服務(wù)滿意度。加強靜脈用藥調(diào)配中心管理。醫(yī)院建設(shè)規(guī)范的靜脈用藥調(diào)配中心，全院各臨床科室靜脈輸液通過調(diào)配中心進行統(tǒng)一配藥。靜配中心需加強內(nèi)部管理工作，優(yōu)化和完善工作流程,提高靜脈輸液配藥質(zhì)量，保障靜脈用藥安全。進一步加強信息化建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善患者就醫(yī)體驗。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)，藥房配備自動發(fā)藥機，降低配藥錯誤；開展條碼管理，有效識別患者身份，減少因身份錯誤導(dǎo)致的檢查和治療錯誤；通過微信平臺等途徑發(fā)布醫(yī)院就診時段信息，引導(dǎo)患者錯峰就診。建立就診一卡通，探索通過診室、診間結(jié)算、手機等移動設(shè)備支付等，減少患者排隊次數(shù)，縮短繳費、取藥排隊時間，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度。探索實行藥房托管、實驗室托管。通過托管，對藥房和實驗室進行專業(yè)化規(guī)范化管理，提高工作質(zhì)量，進一步保障醫(yī)療安全。并通過托管吸收企業(yè)的專業(yè)管理經(jīng)驗，提高醫(yī)院管理水平。（三） 終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理加強醫(yī)療費用和平均住院日管理。嚴格控制高值醫(yī)用耗材、高價藥品的使用，控制平均住院日，控制醫(yī)療費用過快增長。加強處方點評和病種管理工作，規(guī)范診療行為，為病人提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)。加強質(zhì)量指標(biāo)管理：制訂全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，將管理指標(biāo)分解到各科室，作為重點考核內(nèi)容，與科室績效及年終評優(yōu)評先掛鉤。各科室各部門應(yīng)定期（至少每季度一次）收集分析本科室本部門目標(biāo)完成情況，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，探討數(shù)據(jù)波動原因，提出改進措施落實整改，促進質(zhì)量管理目標(biāo)的完成，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（四） 加強對醫(yī)療缺陷與風(fēng)險管理重視對醫(yī)療安全不良事件的管理。繼續(xù)落實激勵措施，鼓勵全院職工積極報告醫(yī)療安全不良事件，質(zhì)管科加強對不良事件的管理，及時分析査找醫(yī)療服務(wù)過程中存在的缺陷，并加以改進，促進醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化，進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。定期開展災(zāi)害易損性分析。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會、各職能部門每年至少一次組織開展災(zāi)害易損性分析工作，針對本專業(yè)本部門所負責(zé)的工作內(nèi)容，對各種潛在危害加以識別，明確應(yīng)對重點，并根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，提出加強相關(guān)應(yīng)急管理的措施，對相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案進行及時修訂。加強應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練，提高醫(yī)院快速反應(yīng)能力。各部門各科室制訂應(yīng)急演練計劃，開展定期應(yīng)急演練，通過演練及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)急程序中存在的不足，及時修訂持續(xù)完善各類應(yīng)急預(yù)案，促進醫(yī)院應(yīng)急反應(yīng)能力持續(xù)提高。六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)醫(yī)院制訂確定各職能部門和各業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)、各崗位目標(biāo)，落實目標(biāo)管理責(zé)任制，對各部門各科室質(zhì)量目標(biāo)和崗位目標(biāo)進行考核，考核結(jié)果跟科室和個人年終考核掛鉤。（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)入出院診斷符合率N95%。手術(shù)前后診斷符合率W95%。臨床主要診斷、病理診斷符合率N90%。急危重癥搶救成功率380%。治愈好轉(zhuǎn)率N90%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率N97%。清潔手術(shù)切口感染率W1.5%。麻醉死亡率W0.02%。甲級病歷率＞90%（無丙級病歷）o“住院病歷首頁”各項信息的正確率N95%。門診病歷合格率W90%。平均住院日W7.5天。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天。醫(yī)療核心制度有效執(zhí)行率100%o急救藥品、儀器、設(shè)備完好率100%o手衛(wèi)生依從性N80%。隨機洗手正確率N95%。外科洗手正確率100%o激素類藥物使用適合癥合格率N99%。血液及血液制品使用適合癥合格率100%o住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%?？咕幬锸褂脧姸攘幙刂圃诿堪偃颂?0DDDs以下?！绢惽锌冢ㄊ中g(shù)時間＜2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例＜30%。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率N30%。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率N50%o接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率N80%。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%o醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%。院內(nèi)感染漏報率W10%。臨床路徑管理入組率&80%,臨床路徑管理入組完成率＞70%o臨床路徑管理病例數(shù)占住院患者比例N52%。法定傳染病報告率100%o醫(yī)療糾紛不超3例。醫(yī)療責(zé)任事故為零非計劃再住院病例率、非計劃重返ICU率、非計劃再手術(shù)病例發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較上年度持平或下降。0-6個月嬰兒住院期間純母乳喂養(yǎng)率N85%。非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率＜3%。（二）護理質(zhì)量控制目標(biāo)基礎(chǔ)護理合格率100%。病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%。危重患者（特級、一級護理）分級護理合格率N90%。護理文書書寫合格率N95%。急救物品完好率100%.消毒隔離質(zhì)量合格率100%o特殊區(qū)域工作質(zhì)量合格率100%。一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)W0.5%。住院患者非預(yù)期壓瘡發(fā)生率為零。年護理事故發(fā)生次數(shù)為零.高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率N95%。高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率N95%。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率＞80%o患者安全目標(biāo)管理制度有效執(zhí)行率100%o（三）醫(yī)技科室質(zhì)量控制目標(biāo)大型X線檢查陽性率N70%。X線影像診斷與術(shù)后診斷符合率＞90%o放射診療設(shè)備運行完好率N95%。心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W30分鐘。大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間W48小時。臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISW120）。血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）。免