一例II型呼吸衰竭應(yīng)用NIPPV治療患者的個案護(hù)理查房

護(hù)理查房一例II型呼吸衰竭應(yīng)用NIPPV治療患者的個案護(hù)理匯報人：XXXXXX日期：XXXXX前言2020年09月呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科成功申報中華護(hù)理學(xué)會京外臨床教學(xué)建設(shè)基地，這對我們呼吸人來說既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，要求我們更加專業(yè)。查房目的呼吸危重癥患者營養(yǎng)管理；肺心病患者容量管理；肺血栓栓塞癥患者診治與防治；肺康復(fù)的功能鍛煉；01040302目錄知識鏈接病例資料治療經(jīng)過護(hù)理評估0605目錄護(hù)理問題護(hù)理措施第一部分知識鏈接呼吸衰竭respiratoryfailure概念各種原因引起的外呼吸嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。明確診斷有賴于動脈血氣分析解剖特征氣管肺泡和毛細(xì)血管網(wǎng)一、按病程分類急性：突發(fā)致病因素所致慢性：慢性疾病所致，以COPD最常見二、按動脈血氣分類Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg三、按病理生理分類泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭的分類病因神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患重癥肌無力呼吸道阻塞性病變COPD、重癥哮喘肺組織病變肺結(jié)核、肺水腫肺血管疾病肺栓塞胸廓胸膜病變氣胸、胸廓畸形參與外呼吸過程的任一環(huán)節(jié)病變都會導(dǎo)致呼衰主要病理生理改變—缺O(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機(jī)制肺泡通氣不足通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加彌散障礙氧耗量增加呼吸衰竭的病理臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼衰臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、持續(xù)時間及程度有關(guān)缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體損害不完全相同，但又有不少重疊治療原則保持呼吸道通暢改善缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病，消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥123456NIPPV無創(chuàng)正壓通氣定義

無創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV)是指不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開,只是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方式將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣的技術(shù)。無創(chuàng)正壓通氣—臨床應(yīng)用考量因素04

NIPPV的急診臨床應(yīng)用目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與患者病情輕重和病程進(jìn)展、意識狀況、醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗及設(shè)備條件等多種因素有關(guān)。>>>>01020304適應(yīng)證與禁忌證患者選擇呼吸機(jī)選擇與人機(jī)連接方式通氣模式選擇及參數(shù)設(shè)置臨床應(yīng)用考量因素參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣—臨床應(yīng)用推薦意見NIPPV主要適用于輕-中度的呼吸衰竭NIPPV的臨床應(yīng)用指征主要取決于患者狀況和血氣分析NIPPV的臨床應(yīng)用存在一定禁忌證,使用不當(dāng)會增加NIPPV治療失敗或可能導(dǎo)致患者損傷的風(fēng)險NIPPV的應(yīng)用時機(jī)多采用個體化試驗治療結(jié)合動態(tài)評估反應(yīng)的臨床決策3214強(qiáng)推薦證據(jù)等級Ⅰ強(qiáng)推薦證據(jù)等級Ⅰ強(qiáng)推薦證據(jù)等級Ⅰ強(qiáng)推薦證據(jù)等級Ⅰ參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥輕至中度呼吸衰竭的早期救治1有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫治療輔助撤機(jī)2患者狀況:神志清醒;能自主清除氣道分泌物;呼吸急促(頻率>25次/min),輔助呼吸肌參與呼吸運動血氣指標(biāo):海平面呼吸室內(nèi)空氣時,動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>45mmHg。參考指征參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥絕對禁忌癥：心臟驟停或呼吸驟停（微弱）需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。01相對禁忌癥:意識障礙；無法自主清除氣道分泌物，有誤吸的風(fēng)險；嚴(yán)重上消化道出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定上氣道梗阻未經(jīng)引流的氣胸或縱膈氣腫無法佩戴面罩的情況如面部創(chuàng)傷或畸形患者不配合02參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.

NIPPV是一種正壓通氣方式，可在一定程度上開放塌陷的上氣道、提高肺通氣容積、改善通氣與通氣/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等基本作用。臨床常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓(CPAP)、雙水平氣道正壓(BIPAP)以保證平均容量的壓力支持(AVAPS)等。無創(chuàng)機(jī)械通氣—模式選擇參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.

CPAP是指在患者自主呼吸條件下,在整個呼吸周期中,呼吸機(jī)持續(xù)給予同一水平的正壓支持,輔助患者完成全部的呼吸運動。吸氣時,正壓有利于克服氣道阻力,減少呼吸肌做功;呼氣時,氣道內(nèi)正壓可防止小氣道陷閉,增加功能殘氣量,改善氧合。

BIPAP是時間切換-壓力控制的機(jī)械通氣模式,可分別調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓(inspiratoryposi-tiveairwaypressure,IPAP)和呼氣相氣道正(expiratorypositiveairwaypressure,EPAP),是CPAP模式的擴(kuò)展。

AVAPS是一種混合通氣模式,其基本原理仍然是壓力支持。為達(dá)到預(yù)定的通氣潮氣量,吸氣壓設(shè)置在一個范圍區(qū)間而不是一個固定值。呼吸機(jī)根據(jù)測量到的通氣容積。無創(chuàng)機(jī)械通氣—模式選擇參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣—模式選擇模式NIPPVAVAPSBIPAPCPAPTSTS吸氣時，正壓有利于克服氣道阻力，減少呼吸做功；呼氣時，氣道內(nèi)正壓可防止小氣道陷閉，增加功能殘氣量，改善氧合。是一種混合通氣模式，基本原理仍然是壓力支持，為達(dá)到預(yù)定的通氣潮氣量，吸氣壓設(shè)置在一個范圍區(qū)間而不是一個固定值。參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣—參數(shù)調(diào)節(jié)020304NIPPV的通氣模式以輔助通氣為主,最常用的為CPAP和BIPAP(S/T)模式。NIPPV通氣參數(shù)的設(shè)定,可根據(jù)患者的具體情況采用”可耐受的最高吸氣壓”。推薦意見：強(qiáng)推薦證據(jù)等級Ⅰ中推薦證據(jù)等級Ⅱ參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣—基本操作參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.基本操作—患者教育參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣—療效評價參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣—撤機(jī)方法逐漸降低壓力支持水平逐漸減少通氣時間（先晝后夜）使用AVAPS模式以上方式聯(lián)合使用參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.無創(chuàng)機(jī)械通氣—缺點與常見不良反應(yīng)參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.第二部分病例資料病例資料患者：

XXX性別：男年齡：

92歲入院日期：

2021-01-23主訴：反復(fù)咳痰喘30余年，加重1天醫(yī)療診斷：慢性支氣管炎伴肺氣腫慢性肺源性心臟病II型呼吸衰竭肺性腦病高血壓病3級II型糖尿病心功能不全病例資料四史現(xiàn)病史：患者30年前受涼后始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后緩解，后反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次予抗感染、平喘、化痰等藥物治療后可好轉(zhuǎn)。1天前患者再次出現(xiàn)氣喘，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，現(xiàn)患者稍活動后即氣喘明顯，夜間明顯，平靜狀態(tài)下氣喘仍不能好轉(zhuǎn)，神志嗜睡，01-23急診平車入院。病例資料四史既往史：肺動脈栓塞史，具體不詳；

高血壓病史多年，口服非洛地平緩釋片控制；II型糖尿病史6年，甘精胰島素注射液5uIH；2011行心臟雙腔起搏器植入術(shù)（電池待電預(yù)計3年余）；60年前于服役期行“右肺葉切除”術(shù)，具體不詳；闌尾炎手術(shù)史，具體不詳；過敏史：無遺傳史：無病例資料五方面六心理飲食：食欲差睡眠：嗜睡

排泄：二便正常自理能力：生活不能自理嗜好：吸煙50年，日均20支，現(xiàn)已戒煙精神狀態(tài)：萎靡對疾病的認(rèn)識：知曉不全心理狀態(tài)：無法判斷性格與交往能力：一般家庭關(guān)系：家庭和睦經(jīng)濟(jì)狀況：一般主要治療01-23一級護(hù)理，病危，心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、無創(chuàng)正壓通氣（IPAP:10cmH2O,EPAP：4cmH2O，f：14次/min）01-26改病重01-27轉(zhuǎn)普通病房02-07改二級護(hù)理，停病重，停用無創(chuàng)正壓通氣01-23流質(zhì)低鹽低脂糖尿病飲食監(jiān)測空腹和餐后2h血糖記錄24h出入量01-26低鹽低脂糖尿病飲食02-02停止記錄24h出入量主要治療

抗炎：比阿培南ivgtt、喜炎平注射液ivgtt平喘：二羥丙茶堿ivgtt、甲潑尼龍琥珀酸鈉iv

化痰：鹽酸氨溴索ivgtt利尿：呋塞米（01-26臨時）iv抗凝：低分子肝素鈣IH，（02-03停用）降糖：甘精胰島素6uIHqd（01-30起）病例資料項目名稱

01-2301-2802-0302-08血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)12.34*10^9/L↑6.61*10^9/L5.22*10^9/L6.75*10^9/L紅細(xì)胞計數(shù)5.14*10^9/L4.66*10^9/L4.49*10^9/L4.58*10^9/L血紅蛋白151g/L137g/L136g/L137g/L血小板計數(shù)188*10^9/L148*10^9/L87*10^9/L↓105*10^9/L中性粒細(xì)胞絕對值7.69*10^9/L5.56*10^9/L4.44*10^9/L5.68*10^9/L實驗室檢查病例資料項目名稱

01-2301-2802-0302-08凝血常規(guī)凝血酶原時間（PT）12.8S↑國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.12活化部分凝血活酶時間（APTT）24.2S↓凝血酶時間（TT）15.0SD-二聚體3.67mg/L↑2.56mg/L↑1.39mg/L↑1.35mg/L↑生化全套白蛋白32.1g/L↓30.9g/L↓29.7g/L↓30.5g/L總膽固醇3.38mmol/L4.83mmol/LHDL-C1.10mmol/L1.19mmol/L甘油三酯0.86mmol/L1.13mmol/L0.76mmol/L0.82mmol/LLDL-C2.08mmol/L2.64mmol/L實驗室檢查病例資料項目名稱

01-2301-2802-0302-08心梗三項肌鈣蛋白Ⅰ＜0.05ng/ml↑肌紅蛋白88.8ng/ml↑肌酸激酶同工酶2.3ng/ml↑

N端腦利鈉肽8610pg/ml↑5267pg/ml↑3423pg/ml↑526pg/ml↑實驗室檢查病例資料項目名稱

01-2301-2601-2701-2802-0202-07血氣分析氧分壓121mmHg↑

99mmHg125mmHg↑58mmHg↓80mmHg85mmHg二氧化碳分壓84mmHg↑61mmHg↑

67mmHg↑67mmHg↑59mmgHg↑52mmgHg↑PH值7.20↓7.47.387.357.427.40實驗室檢查01-23胸部CT：兩肺炎癥，左下肺結(jié)節(jié)，冠脈鈣化，心包及兩側(cè)胸腔少量積液病例資料肺部炎癥胸腔積液胸腔積液病例資料心電圖檢查1、起搏心律（DDD模式）2、起搏器感知、起搏功能良好3、室性早搏4、房性早搏起搏心率第三部分治療經(jīng)過治療經(jīng)過02-0802-07神志嗜睡PaO2121mmHgPaCO284mmHg，PH:7.2神志清醒PaO299mmHgPaCO261mmHgPH:7.401-2801-2616:0001-2609:0001-23一級護(hù)理病危心電監(jiān)護(hù)NIPPV氧氣吸入流質(zhì)低鹽低脂糖尿病飲食一級護(hù)理病重心電監(jiān)護(hù)NIPPV氧氣吸入低鹽低脂糖尿病飲食0.9%NS250ml補(bǔ)液呋塞米20mgiv01-2624h尿量575ml轉(zhuǎn)入普通病房8h尿量150ml24h尿量590ml出院予出院指導(dǎo)神志清醒PaO285mmHgPaCO252mmHgPH:7.4停用NIPPV改二級護(hù)理停病重繼續(xù)監(jiān)測尿量第四部分護(hù)理評估護(hù)理評估

項目日期神智T（℃）起搏HR(次/分)R(次/分)BP（mmHg）SPO2（%）血糖(mmol/L)（空腹+餐后）身高(cm)體重(kg)BMI01-23嗜睡36.510521148/8997（隨機(jī)）8.1170臥床01-24嗜睡36.37520122/65989.811.0170臥床01-25嗜睡36.56420102/589810.211.2170臥床01-26清醒36.27118105/61997.911.91708529.4101-27清醒36.37518106/6410010.411.717084.829.3401-29清醒36.57218105/7510012.212.317084.529.2401-31清醒36.16918104/7110010.316.217084.329.1602-01清醒36.47518101/6210011.111.217084.329.1602-03清醒36.17118105/609912.69.91708429.0702-05清醒36.37118101/621009.612.31708429.0702-07清醒36.17518104/581009.014.41708429.07護(hù)理體檢飲食控制01-30甘精胰島素6uqdIH護(hù)理評估護(hù)理體檢肺部檢查：視診：呈胸式呼吸，呼吸運動雙側(cè)減弱，肋間隙增寬。觸診：呼吸活動度雙側(cè)對稱，語音震顫減弱，無胸膜摩擦感，未及捻發(fā)音。叩診：雙肺叩診過清音。聽診：雙肺可聞及呼吸音粗低、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。護(hù)理評估一般評估

項目日期跌倒墜床壓瘡風(fēng)險自理能力padua營養(yǎng)01-2391308301-26816408301-27819615301-30919615302-02919615302-089196153護(hù)理評估?？圃u估

項目日期呼吸困難分級心功能分級痰液分度下肢水腫分度腹圍01-23IVIV/++++105cm01-24IVIV/++++108cm01-25IVIV/++++106cm01-26IIIIIIII+++108cm01-27IIIIIIII+++108cm01-29IIIIIIII+++106cm01-31IIIIIIII+++105cm02-01IIIIIIII++106cm02-03IIIIIIII++108cm02-05IIIIIIII+107cm02-07IIIIIIII+106cm01-260.9%NS250mlivgtt呋塞米20mgiv護(hù)理評估專科評估

項目日期01-2301-2401-2501-2601-2701-2801-2901-3001-3102-0102-0224h入量（ml）1125146015601250135514501410135013401210125024h出量（ml）45035048098585011501355144014601340153001-260.9%NS250mlivgtt呋塞米20mgiv02-02暫停記錄24h出入量護(hù)理評估?？圃u估

項目日期01-2301-2401-2501-2601-2701-2901-3002-0102-0302-0502-0724h痰液量（ml）000510101510152015肺部聽診兩肺濕羅音兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音護(hù)理評估?？圃u估II度黃痰II度白痰第五部分護(hù)理問題護(hù)理問題護(hù)理問題氣體交換障礙與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)清理呼吸道低效與咳嗽無力有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與代謝增高、胰島素分泌或作用缺陷、胃腸道淤血有關(guān)有關(guān)自理缺陷與呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)123456潛在并發(fā)癥肺栓塞再發(fā)、NIPPV并發(fā)癥：誤吸、胃腸脹氣、鼻面部壓傷活動無耐力與心肺功能減退有關(guān)7有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)8護(hù)理重點護(hù)理重點氣體交換障礙與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)清理呼吸道低效與咳嗽無力有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與代謝增高、胰島素分泌或作用缺陷、胃腸道淤血有關(guān)有關(guān)自理缺陷與呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)123456潛在并發(fā)癥肺栓塞再發(fā)、NIPPV并發(fā)癥：誤吸、胃腸脹氣、鼻面部壓傷活動無耐力與心肺功能減退有關(guān)7有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)8第六部分護(hù)理措施護(hù)理措施1氣體交換障礙協(xié)助患者取舒適體位，如坐位或半坐臥位；遵醫(yī)囑吸氧(2L/min)，無創(chuàng)正壓通氣（IPAP:10cmH2O,EPAP:4cmH2O，f:14次/min）：觀察氧療效果，患者呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的頻率：呼吸頻率維持在16-20次/min。01-23患者神志嗜睡，q2h翻身叩背，（頻率120-180次/min，5min/組）。01-26患者神志轉(zhuǎn)為清醒，進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵和協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)縮唇呼吸，每天3-4次，每次重復(fù)8-10次。02-08出院指導(dǎo)：縮唇腹式呼吸，每天3-4次，每次重復(fù)8-10次。遵醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，促進(jìn)痰液排出。參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會,國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(1):14-24.護(hù)理措施評價護(hù)理措施2潛在并發(fā)癥預(yù)防肺栓塞再發(fā)：警惕患者有無突發(fā)不明原因的呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安、瀕死感等表現(xiàn)，早期識別肺栓再發(fā)可能；至02-09患者未出現(xiàn)以上表現(xiàn)；積極干預(yù)：01-23：遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，并關(guān)注局部穿刺皮膚情況

02-03：PLT：87*10^9/L↓，停用抗凝治療，關(guān)注患者有無出血傾向。參考文獻(xiàn)：諶艷,吳俞萱,江偉,王志聰,李其鳳.踝泵運動對下肢靜脈血流動力學(xué)影響的研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2020,22(1):52-56.關(guān)注穿刺處皮膚護(hù)理措施2潛在并發(fā)癥預(yù)防肺栓塞再發(fā)：活動指導(dǎo)：01-23指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行被動踝泵運動，每天兩次，每次10min，01-26患者神志轉(zhuǎn)為清醒，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動踝泵運動，每天兩次，每次10min；01-27患者轉(zhuǎn)入普通病房，按照起床三部曲協(xié)助患者下床活動；參考文獻(xiàn)：諶艷,吳俞萱,江偉,王志聰,李其鳳.踝泵運動對下肢靜脈血流動力學(xué)影響的研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2020,22(1):52-56.屈伸環(huán)繞護(hù)理措施評價01-23~02-08患者未出現(xiàn)不明原因的呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安、瀕死感等表現(xiàn)；02-03~02-08患者在應(yīng)用和停用抗凝治療后，淺表皮膚、黏膜無出血、無顱內(nèi)出血表現(xiàn)。項目名稱

01-2301-2802-0302-08凝血常規(guī)凝血酶原時間（PT）12.8S↑國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.12活化部分凝血活酶時間（APTT）24.2S↓凝血酶時間（TT）15.0SD-二聚體3.67mg/L↑2.56mg/L↑1.39mg/L1.35mg/L護(hù)理措施2NIPPV潛在并發(fā)癥預(yù)防誤吸;避免飽餐后使用協(xié)助患者取半臥位，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃動力藥避免吸氣壓過高（IPAP＜25cmH2O）：患者IPAP:10cmH2O制作溫馨小提示，鼓勵家屬參與管理；參考文獻(xiàn)：董憲珍,鄭桂玲,崔艷玲.肺源性心臟病伴慢性呼吸衰竭患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療依從性的影響因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實踐與研究,2020,17(15):26-29.咳：協(xié)助咳痰戴：佩戴面罩拆：拆調(diào)節(jié)扣卸：卸下面罩1234護(hù)理措施2NIPPV潛在并發(fā)癥預(yù)防胃腸脹氣：01-23每天監(jiān)測腹圍，指導(dǎo)家屬順時針腹部按摩，觀察排便排氣，患者排便排氣正常；01-26患者神志清，囑患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣時勿張口呼吸。參考文獻(xiàn)：董憲珍,鄭桂玲,崔艷玲.肺源性心臟病伴慢性呼吸衰竭患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療依從性的影響因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實踐與研究,2020,17(15):26-29.護(hù)理措施2NIPPV潛在并發(fā)癥預(yù)防鼻面部壓傷修剪制作無創(chuàng)面罩減壓貼：應(yīng)用水膠體敷料，貼于患者鼻梁和鼻兩側(cè)的受壓部位，隔離保護(hù)局部皮膚；適當(dāng)間斷停用呼吸機(jī)，以減輕面罩對面部的壓迫。參考文獻(xiàn)：董憲珍,鄭桂玲,崔艷玲.肺源性心臟病伴慢性呼吸衰竭患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療依從性的影響因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實踐與研究,2020,17(15):26-29.魏麗麗,修紅,修麓璐,等.清單式護(hù)理管理實踐[M].北京:科學(xué)出版社,2019:32-40修剪制作無創(chuàng)面罩減壓貼護(hù)理措施評價01-23~02-09患者未出現(xiàn)嗆咳引起的呼吸急促、面色紫紺等缺氧癥狀，患者未出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、不斷清嗓判斷患者未發(fā)生誤吸；通過監(jiān)測腹圍及腹部叩診，判斷患者未發(fā)生腹脹；患者未出現(xiàn)鼻面部皮膚破損；

項目日期腹圍01-23105cm01-24108cm01-25106cm01-26108cm01-27108cm01-29106cm01-31105cm02-01106cm02-03108cm02-05107cm02-07106cm護(hù)理措施3營養(yǎng)失調(diào)飲食護(hù)理：提請護(hù)理會診協(xié)同糖尿病護(hù)理學(xué)組和營養(yǎng)師制定個性化營養(yǎng)方案,為患者合理規(guī)劃飲食:

總能量1600kcal/d（24.6kcal/kgd）蛋白質(zhì)64.7g（16.2%），脂肪

42.0g（23.7%），碳水化合物：239.7g（60.1%）

必要時，予加用乳清蛋白粉10g沖服tid；監(jiān)測血糖，注意消化道癥狀，營養(yǎng)科隨訪，內(nèi)分泌科會診。參考文獻(xiàn)：蔡淑慧.個體化飲食干預(yù)對慢阻肺合并糖尿病患者的血糖及營養(yǎng)狀況影響[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2017,8(12):63-64.賈禮麗.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的臨床護(hù)理體會[J].糖尿病天地,2020,17(1):13.護(hù)理措施項目單位備注評價理想尚可差血漿葡萄糖mmol/L

空腹非空腹3.9-7.2≤10.0＞7.2＞10.0GHbA1%＜8.0≤9.5＞9.5GHbA1c%＜7.0≤7.5＞7.5血壓mmHg＜130/80≤160/95＞160/95體重指數(shù)kg/m2＜24＜26≥26總膽固醇mmol/L＜4.5＜6.0≥6.0HDL-Cmmol/L男女＞1.0＞1.30.9-1.0＜0.9甘油三酯mmol/L＜1.7＜2.2≥2.2LDL-Cmmol/L

合并冠心病未合并冠心病＜2.07＜2.62.6-4.4≥4.5參考文獻(xiàn)：尤黎明,吳瑛.《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》(第6版)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2017:598-599.護(hù)理措施評價01-23~02-09白蛋白持續(xù)降低，但有回升趨勢；血糖控制不理想，但總膽固醇、HDL-C、甘油三酯、LDL-C控制可；項目名稱

01-2301-2802-0302-08生化全套白蛋白32.1g/L↓30.9g/L↓29.7g/L↓30.59g/L↓總膽固醇3.38mmol/L4.83mmol/LHDL-C1.10mmol/L1.19mmol/L甘油三酯0.86mmol/L1.13mmol/L0.76mmol/L0.82mmol/LLDL-C2.08mmol/L2.64mmol/L

項目日期血糖(mmol/L)（空腹+餐后）01-23（隨機(jī)）8.101-249.811.001-2510.211.201-267.911.901-2710.411.701-2912.212.301-3110.316.202-0111.111.202-0312.69.902-059.612.302-079.014.4護(hù)理措施4體液過多記錄出入液量，保持輕度負(fù)平衡應(yīng)用利尿劑提請心血管學(xué)組會診，進(jìn)行容量管理指導(dǎo)嚴(yán)格滴速管理，20-30滴/min；參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會.心力衰竭容量管理中國專家建議[J].中華心力衰竭和心肌病雜志（中英文）,2018,2(1):8-16.護(hù)理措施評價

項目日期01-2301-2401-2501-2601-2701-2801-2901-3001-3102-0102-0224h入量（ml）1125146015601250135514501410135013401210125024h出量（ml）45035048098585011501355144014601340153001-260.9%NS250mlivgtt呋塞米20mgiv02-02暫停記錄24h出入量護(hù)理措施5清理呼吸道低效1、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.2、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。4、01-26患者神志轉(zhuǎn)為清醒，鼓勵其有效咳