抗菌藥物的分類與合理應(yīng)用

抗菌藥物的分類與合理應(yīng)用鹽田區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科張玉蘭1.抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)按生物活性分類

1、抗革蘭氏陽(yáng)性球菌抗生素

2、抗革蘭氏陰性桿菌抗生素

3、廣譜抗生素

4、抗結(jié)核分支桿菌抗生素

5、抗厭氧菌抗生素

6、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑等2.抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類和非典型β內(nèi)酰胺類抗生素等。2、氨基糖苷類3、喹諾酮類4、大環(huán)內(nèi)酯類5、肽類抗生素6、四環(huán)素類／林可霉素類7、磺胺類/硝基呋喃類8、抗結(jié)核分支桿菌類3.PK/PD原那么

——根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類

第一大類：時(shí)間依賴型在藥物濃度超過(guò)MIC4-5倍以上時(shí)殺菌活力不再增加此類代表藥物：β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬(wàn)古霉素第二大類：濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加此類代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等

4.PK/PD參數(shù)的意義根據(jù)PK/PD原理制訂的給藥方案可以到達(dá)更高的療效和去除病原菌的作用，并可能防止療程中細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性與時(shí)間依賴型藥物殺菌活力有關(guān)的PK/PD參數(shù)是T＞MIC，即血藥濃度到達(dá)或超過(guò)MIC持續(xù)的時(shí)間占2次給藥間期的百分比與濃度依賴型藥物殺菌活力有關(guān)的主要參數(shù)是AUC24/MIC或Cmax/MIC5.一些抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)

抗菌藥 類型 持續(xù)殺菌 殺菌活力參數(shù)β內(nèi)酰胺類 時(shí)間依賴型 輕度～中度 T>MIC克林霉素 時(shí)間依賴型 輕度～中度 T>MIC紅霉素 時(shí)間依賴型輕度～中度 T>MICTMP-SMZ 時(shí)間依賴型 輕度～中度 T>MIC噁唑烷酮類 時(shí)間依賴型 輕度～中度 T>MIC氟喹諾酮類 濃度依賴型 長(zhǎng)效 AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷類 濃度依賴型 長(zhǎng)效 AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑 濃度依賴型 長(zhǎng)效 AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素 時(shí)間依賴型 長(zhǎng)效 AUC24/MIC鏈陽(yáng)性菌素 時(shí)間依賴型 長(zhǎng)效 AUC24/MIC四環(huán)素類 時(shí)間依賴型 長(zhǎng)效 AUC24/MIC萬(wàn)古霉素 時(shí)間依賴型 長(zhǎng)效 AUC24/MIC6.青霉素類的特點(diǎn)1、繁殖期殺菌劑2、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，人的細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)人類的毒副反響小。3、易引起變態(tài)反響，甚至可發(fā)生致死性的過(guò)敏性休克。4、易被β內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。7.青霉素類的合理應(yīng)用1、對(duì)靜止期細(xì)菌幾無(wú)抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2、用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試

3、濃度依賴性殺菌劑，其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢停蚪o藥次數(shù)8.頭孢菌素類的特點(diǎn)及合理應(yīng)用1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成3、按其創(chuàng)造年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代4、頭孢菌素對(duì)β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)9.第一代頭孢菌素的特點(diǎn)1、對(duì)G+

菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效。4、某些一代品種有不同程度的腎毒性。10.第二代頭孢菌素的特點(diǎn)1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大,抗陰性桿菌活性加強(qiáng)2、對(duì)G+

菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強(qiáng)3、對(duì)厭氧菌有一定作用5、對(duì)綠膿桿菌無(wú)效6、腎毒性比一代頭孢菌素低11.三代頭孢菌素特點(diǎn)1、廣譜抗菌譜，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯超過(guò)一代與二代頭菌素2、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素4、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度抗菌作用5、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好12.第四代頭孢菌素

抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對(duì)G+菌的殺菌活性明顯地強(qiáng)于第三代頭孢菌素2、對(duì)β內(nèi)酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定3、對(duì)厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌〔MRSA〕的作用仍不理想13.一～四代頭孢抗菌活性比較頭孢分類抗菌活性

對(duì)G＋菌對(duì)G－菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

14.一～四代頭孢酶穩(wěn)定性的比較頭孢分類對(duì)β—內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性金葡菌G－桿菌第一代＋＋＋＋第二代＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋15.頭孢菌素類的不良反響1、變態(tài)反響2、胃腸道反響，二重感染，VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數(shù)可恢復(fù)正常4、腎毒性：偶見(jiàn)蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障礙6、造血系統(tǒng)毒性7、“醉酒樣〞反響16.頭孢菌素類藥物的本卷須知1、防止過(guò)敏反響：與青霉素類藥物有交叉過(guò)敏現(xiàn)象〔10％左右〕，對(duì)頭菌素過(guò)敏者中90％對(duì)青霉素過(guò)敏；對(duì)青霉素過(guò)敏者中5％－10％對(duì)頭孢菌素過(guò)敏。因此，用藥前應(yīng)作皮試，對(duì)青霉素過(guò)敏者應(yīng)慎用2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的治療。3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個(gè)容器內(nèi)17.單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素氨曲南〔君刻單〕抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)于病原菌未明的嚴(yán)重感染，不能排除革蘭陽(yáng)性菌或厭氧菌混合感染時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用，不宜單獨(dú)用作肺炎的經(jīng)驗(yàn)療法不良反響少而輕微，無(wú)出血反響、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)反響，也無(wú)腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無(wú)交叉過(guò)敏反響，二重感染發(fā)生率明顯地低于第二～四代頭孢菌素

18.碳青霉烯類亞胺培南／西司他丁鈉(伊米配能/西司他丁鈉，泰能〕抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過(guò)敏反響，對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏者慎用老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應(yīng)調(diào)整劑量19.β內(nèi)酰胺酶抑制劑許多致病菌對(duì)青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細(xì)菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護(hù)?-內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來(lái)的耐藥菌轉(zhuǎn)呈敏感β內(nèi)酰胺酶抑制劑，治療各種由產(chǎn)酶細(xì)菌引起的感染。20.喹諾酮類藥物1、化學(xué)合成抗菌藥

2、抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成。屬于殺菌劑。3、分三代

第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多

第二代：抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。

第三代：抗菌譜廣，體內(nèi)分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長(zhǎng)；每日僅需給藥1～2次，使用方便，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。21.喹諾酮類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女、兒童〔18歲以下〕不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者防止與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時(shí)應(yīng)用不宜與阿的平和H2受體阻滯劑合用不宜與制酸劑同時(shí)應(yīng)用，不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質(zhì)激素類抗炎劑合用22.喹諾酮類的不良反響胃腸道不良反響中樞神經(jīng)反響：頭痛、興奮、抽搐、誘發(fā)癲癇變態(tài)反響光敏反響影響軟骨發(fā)育一過(guò)性WBC減少,ALT、BUN、Cr升高等23.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+菌，對(duì)G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團(tuán)菌感染的首選藥物4、不良反響：(1)肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。(2)局部刺激不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過(guò)快。(3)胃腸道反響〔4〕可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡24.氨基糖苷類抗生素抗菌機(jī)理：主要為通過(guò)阻止mRNA與核糖體的結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成抗菌譜主要G-菌，對(duì)多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強(qiáng)的抗菌活性，局部品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性劑量依賴型抗感染藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗生素的后效應(yīng)，可每日給藥1次25.氨基糖苷類抗生素變態(tài)反響發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試〔鏈霉素除外〕與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，使氨基糖苷類易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，能通過(guò)血腦屏障，易透過(guò)胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦26.氨基糖苷類抗生素與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強(qiáng)。與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強(qiáng)。右旋糖酐可加強(qiáng)本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增強(qiáng)，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增強(qiáng)，必須慎重。耐藥菌株已有明顯增多。27.肽類抗生素的特點(diǎn)及合理應(yīng)用糖肽類抗生素被認(rèn)為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng)，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當(dāng)敏感菌引起嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其他藥物耐藥時(shí)才考慮應(yīng)用28.肝功能不全抗菌素的應(yīng)用許多抗生素主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，肝病時(shí)藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程受到影響，而抗生素本身可引起各種肝損害29.肝功能不全抗菌素的應(yīng)用根據(jù)藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1、主要由肝臟去除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時(shí)藥物去除或代謝產(chǎn)物形成減少，導(dǎo)致毒性反響發(fā)生，肝病時(shí)宜防止應(yīng)用。30.肝功能不全抗菌素的應(yīng)用2、經(jīng)肝、腎兩種途徑去除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時(shí)，血藥濃度明顯升高，嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用3、經(jīng)腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大局部青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量31.腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：①給予常規(guī)維持劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；②減少給藥劑量，間隔時(shí)間如常；③上述①與②方法結(jié)合起來(lái)根據(jù)肌酐去除率調(diào)整劑量。3個(gè)變量為年齡、體重和性別。計(jì)算公式為Cookcroft-Gault公式男性：體重〔Kg〕×〔140-歲數(shù)〕72×血清肌酐〔mg/dl〕

女性：上述×0.8532.腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能不全者宜選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或雖經(jīng)腎排泄卻無(wú)明顯腎毒性的抗菌藥劑量根本不變紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、兩性霉素B、酮康唑33.腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量需適當(dāng)調(diào)整青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復(fù)方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星34.腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量必需減少或不宜使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、呋喃妥因35.老年人抗生素的應(yīng)用由于老年人免疫功能減退，人體寄殖細(xì)菌增多，因而發(fā)生感染的時(shí)機(jī)增多，感染一旦發(fā)生，其開(kāi)展多較迅速，病情可急劇惡化，嚴(yán)重者可危及生命，故應(yīng)盡早、準(zhǔn)確、合理地選用抗生素，及時(shí)控制感染．一般主張聯(lián)合用藥應(yīng)盡可能使用殺菌劑，常用?—內(nèi)酰胺類用藥時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)．有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血缺乏，應(yīng)將抗生素用量稍大一些36.老年人抗生素的應(yīng)用注意腎毒性氨基糖苷類抗生素均有腎毒性，因老年人腎功能處于臨界水平，藥物促使其發(fā)生尿毒癥。老年人使用以下藥物時(shí)，應(yīng)作相應(yīng)監(jiān)測(cè)，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)酌情控制劑量，以免發(fā)生毒副反響，如氨芐青霉素、多數(shù)頭孢菌素、慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類抗生素、甲硝唑、萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶及局部磺胺類藥物，防止使用呋喃妥因、萘啶酸、頭孢噻啶及四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)。37.老年人抗生素的應(yīng)用注意肝損害老年人由于肝臟酶活力下降，藥物在體內(nèi)積蓄往往比青壯年人多．老年人應(yīng)用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑、咪康唑、氟康唑等藥物時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)更換其它不損肝的抗感染藥物。38.老年人抗生素的應(yīng)用注意不良反響老年人應(yīng)用抗感染藥物時(shí)易產(chǎn)生不良反響，且其臨床表現(xiàn)往往不易被發(fā)現(xiàn)，如耳聾、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等防止二重感染老年人機(jī)體免疫功能不全，根底病變多，加上抗感染藥物的應(yīng)用易發(fā)生二重感染注意藥物之間的相互作用老年人多同時(shí)患有多種疾病，需要同時(shí)應(yīng)用多種藥物治療。認(rèn)識(shí)和防止藥物之間相互作用39.常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(2021.3.23)手術(shù)名稱1.顱腦手術(shù)2.頸部外科〔含甲狀腺〕3.經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)4.乳腺手術(shù)5.周圍血管外科6.腹外疝抗菌藥物選擇第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素

第一代頭孢菌素40.常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表7.

胃十二指腸8.

闌尾9.

結(jié)、直腸10.肝膽系統(tǒng)胸外科12.

心臟大血管第一、二代頭孢菌素第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢曲松，頭孢噻肟；可加甲硝唑第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素41.常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表13.泌尿外科14.一般骨科手術(shù)15.應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)16.婦科手術(shù)17.剖宮產(chǎn)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑第一頭孢菌素〔結(jié)扎臍帶后給藥〕42.細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用病原體種屬增加新病原體：衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)等條件致病菌，特別是非發(fā)酵菌群，已成為下呼吸道的重要病原菌，如銅綠假單孢菌(假單孢菌屬)、不動(dòng)桿菌(不動(dòng)桿菌屬)、糞產(chǎn)堿桿菌(產(chǎn)堿桿菌屬)、嗜麥芽窄食單孢菌(黃單孢菌屬)；腦膜敗血黃色桿菌(黃色桿菌屬)43.細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用病原體分布的變遷隨著時(shí)間的推移，重要致病菌亦在變化，如60年代以G＋球菌為主，70年代以腸桿菌科為主，80年代條件致病菌上升為主要致病菌，進(jìn)入90年代G＋菌又重新成為主要致病菌，其次還有支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。44.細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用耐藥菌株不斷出現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐萬(wàn)古霉素金葡菌〔VRSA〕耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)45.細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用細(xì)菌生物被膜(BF)給治療帶來(lái)的困難BF是細(xì)菌為適應(yīng)自然環(huán)境而形成的，是一種生存策略和保護(hù)機(jī)理。它導(dǎo)致難治性感染的機(jī)理為：①抗菌藥物滲透障礙、被吸附、或被膜中細(xì)菌分裂緩慢、對(duì)藥物不敏感。②逃避機(jī)體的免疫作用，激活中性粒細(xì)胞能力下降，阻礙吞噬作用。③易反復(fù)發(fā)作，成為再發(fā)根源46.細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用超廣譜?內(nèi)酰胺酶(