先天性提骨治療的現(xiàn)狀與進展

先天性提骨治療的現(xiàn)狀與進展

先天性馬蹄內(nèi)拉伸（cpf）是兒童最常見的四肢畸形之一，發(fā)病率為1.1%2%1%，男性和女性分別為2.1%。對于矯形外科醫(yī)生來說,其治療一直以來都是一個具有爭論性和挑戰(zhàn)性的課題。其治療的目的是恢復(fù)足正常形態(tài),改善足踝功能,減輕后遺畸形,使足擁有良好的活動性,沒有胼胝。之前的大多數(shù)文獻都是強調(diào)先天性馬蹄足的早期治療,往往忽略了馬蹄足的后續(xù)治療以及復(fù)發(fā)的治療。對于一個馬蹄足的患兒來說,治療應(yīng)該是一個持續(xù)的過程,包括從出生一直到骨骼發(fā)育成熟。根據(jù)POSNA的調(diào)查,目前世界上馬蹄足的治療方法很多,主要包括非手術(shù)治療:Kite,French,Ponseti,Imhauser。手術(shù)治療:CarrollandGross,Turco,McKay,和Crawford。近幾年,選擇性的肌注BTX-A治療馬蹄足已有報道。1矯正手法的選擇在過去的20年里,馬蹄足的治療方法一直處于不斷探索與改進中,幾乎所有的矯形外科醫(yī)生一致認為盡早行保守治療是治療先天性馬蹄足的關(guān)鍵。方法主要包括手法矯正和石膏矯形。據(jù)POSNA報道,目前最早行石膏矯形治療的患兒平均年齡3.3d。目前保守治療的矯形器具的種類、矯形方法都存在著巨大的差異。支持保守治療的人認為保守治療不僅可以避免外科手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥,而且可以將殘留畸形、僵硬和疼痛降至最低程度。目前公認的保守治療方法有:Kite,French,Ponseti,而Imhauser尚未得到公認。選擇性肌注BTX-A治療馬蹄足已經(jīng)被Alvarez等報道。人們早期對馬蹄足治療的嘗試源于一種強有力的手法矯形。其中最值得一提的是HughOwenThomas(1834-1891)發(fā)明的托馬斯扳手。但這種手法矯形往往會導(dǎo)致矯形不徹底,甚至導(dǎo)致醫(yī)源性的損傷畸形。1.1運用pete法治療1939年,Kite首先提出Kite法治療先天性馬蹄足,立刻成為20世紀(jì)90年代以前主要應(yīng)用的保守治療方法。該法首先糾正前足內(nèi)收、再糾正中足的內(nèi)翻、最后通過逐步的背屈踝關(guān)節(jié)來糾正馬蹄畸形。Kite報道了該方法的成功率大約有90%,但許多學(xué)者相信能有如此高的成功率源于其本人長期持續(xù)的手法矯正。Lovell等公布了1979年85例應(yīng)用Kite法治療的兒童中,優(yōu)良率大概在45%。Kite法的理論基礎(chǔ)是依次分別矯正馬蹄足的各個畸形,而不是從整體上進行矯正。因此,前足外展時,由于固定后足,拇指頂壓在跟骰關(guān)節(jié)上,阻擋了跟骨的外翻和外旋,故不能糾正后足的內(nèi)翻。此外,足外展時,若前足處于旋前位(第一跖骨跖屈位),可加重中足高弓畸形,導(dǎo)致跖側(cè)和內(nèi)側(cè)軟組織更加攣縮。而且Kite法治療馬蹄足的平均石膏固定的時間長達20.4個月。如此長的固定時間不利于足的發(fā)育。因此,大多數(shù)患者在治療3個月后被建議行手術(shù)治療。1.2手法固定和隨訪French法首先由Bensahel于上世紀(jì)70年代提出。它包括前8周由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的理療師每天30min的手法矯正和夾板固定,然后是每周3次的手法矯正,中間輔以夾板固定。1990年,Bensahel報道了338例長期隨訪的患者,有77%的患者顯示了良好的結(jié)果。1996年,Dimeglio等報道74%的French法治療后的患者不需要進一步手術(shù)治療。2005年,Richards等報道了French法治療的98例,142足,平均隨訪時間35個月,42%的患者不需要進一步治療,9%的患者需要跟腱切斷術(shù),29%需要后內(nèi)側(cè)松解,20%需要廣泛松解術(shù)。1.3ponusti治療防護足1948年,Ponseti提出了Ponseti法治療馬蹄內(nèi)翻足這一具有里程碑意義的治療方法。通過對手術(shù)治療患者預(yù)后的觀察,Ponseti發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的患者常常會殘留畸形和疼痛。通過對正常足和馬蹄足的功能及病理解剖的深入研究,Ponseti提出了該種方法。其步驟主要包括:手法矯正、石膏固定、經(jīng)皮跟腱切斷、足外展支具。其過程是將一手拇指頂在足背外側(cè)凸起的距骨頭處,另一手在保持旋后位上將前足外展,以糾正足內(nèi)收、高弓畸形,并使距骨復(fù)位。然后石膏固定。第一次石膏固定是在馬蹄狀態(tài)下糾正前足內(nèi)收及高弓畸形,并使距骨頭部分復(fù)位。以后每周更換石膏,通過4~8次的連續(xù)矯形,使距舟關(guān)節(jié)復(fù)位,跟骨內(nèi)翻畸形隨之糾正,跟骨在距骨下方外展時會自然背伸。隨著足內(nèi)收、內(nèi)翻畸形的糾正,跖屈逐漸得到改善。然后予以經(jīng)皮跟腱切斷,背屈15°~20°外展60°位長腿屈膝矯形石膏固定3周。最后是足外展支具治療。前3個月全天穿戴,以后睡眠時使用,持續(xù)2~3年。Ponseti最初報道優(yōu)良率可達83%,后來進一步報道優(yōu)良率可達98%,僅有11%的患者復(fù)發(fā)。Herzenberg等報道優(yōu)良率可達97%。Lehman等報道優(yōu)良率可達92%?？傮w來說,Ponseti法治療先天性馬蹄足的優(yōu)良率可達90%以上,這些患者中僅7%~10%需要進一步手術(shù)治療。Ponseti法不僅可以用于先天性馬蹄足的治療,而且對于多關(guān)節(jié)攣縮、脊髓脊膜膨出、以及一些遺傳綜合征和神經(jīng)肌肉病變引起的馬蹄足畸形,甚至對廣泛軟組織松解術(shù)后復(fù)發(fā)的患者仍有一定療效。因此,Ponseti法目前已作為馬蹄內(nèi)翻足的主要保守治療方法在全世界廣泛應(yīng)用。1.4btx-a注射治療電畸形的并發(fā)癥首先由Alvarez于2005年報道,通過對51例共73足的病例研究發(fā)現(xiàn)BTX-A注射療法可以有效降低患兒小腿三頭肌的緊張程度,51例中僅1例失敗,沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。BTX-A是一種能阻止外周神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)的毒素。它能在神經(jīng)肌肉接頭處直接阻止促使肌肉收縮的遞質(zhì)釋放,使肌肉松弛。這些患者首先接受了一系列手法矯形,石膏固定,方法同Ponseti法,目的是為了矯正前足和中足的畸形。然后給予BTX-A注射治療矯正殘留的馬蹄畸形。這種方法有效減少了佩戴支具的時間,減少了跟腱延長的必要性,也降低了Ponseti法治療的復(fù)發(fā)率。2手術(shù)治療新生兒的年齡和手術(shù)時機先天性馬蹄足的手術(shù)治療誕生于16世紀(jì)末的跟腱切斷延長術(shù)。而真正意義上的軟組織松解、骨性矯形、肌腱松解是隨著解剖和麻醉技術(shù)的發(fā)展開始于17世紀(jì)。馬蹄內(nèi)翻足的手術(shù)治療,適用于經(jīng)過系列手法和石膏矯形治療后畸形仍沒有得到矯正者。由于此時患兒足的三維畸形已經(jīng)產(chǎn)生,無法借助保守治療矯正,故需手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇必須適合于患兒年齡和需要矯形的畸形程度。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)或者重構(gòu)足的正常形態(tài)和功能。這主要包括足部諸骨以及踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,特別是距骨、跟骨、舟骨和骰骨。另外,還必須通過松解周圍的軟組織來達到完美的矯正效果。目前尚沒有統(tǒng)一的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn),對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機和手術(shù)方式的看法也不一致。尤其在手術(shù)治療時間的選擇上存在巨大的爭議。新生兒先天性馬蹄足手術(shù)治療已被證明失敗。Green和Lloyd報道6個月以下的患者行手術(shù)治療,明顯增加了瘢痕形成的概率。年齡小于3~6個月的嬰兒,由于足太小增加了對手術(shù)技術(shù)的要求,同時也會影響預(yù)后。一些矯形外科醫(yī)生喜歡9個月以后再行手術(shù)治療。Simons提倡腳的長度至少達到8cm再進行手術(shù)。另一種觀點認為,年齡越大,麻醉的風(fēng)險相對越小。目前普遍的觀點認為早期手術(shù)治療的時間應(yīng)該在1歲以內(nèi)(6~12個月)。因為這個時期是生長發(fā)育和骨骼塑形的關(guān)鍵時期。目前應(yīng)用最多的治療馬蹄內(nèi)翻足的術(shù)式有Turco、Carroll、McKay、肌力平衡術(shù)和骨性矯形術(shù)。2.1跟脛骨發(fā)育的克氏針固定Turco在20世紀(jì)70年代初提出了Turco術(shù)式,即后內(nèi)側(cè)軟組織松解加克氏針固定術(shù)治療先天性馬蹄足。他指出該術(shù)式適用于1~2歲經(jīng)保守治療失敗的患兒。該術(shù)式選擇“L”型切口,從第一跖骨頭開始,經(jīng)中踝的下方,向上彎曲一直到跟腱的中段;分離延長跟腱脛后肌、趾長屈肌和拇長展肌;松解淺層三角韌帶,距舟關(guān)節(jié)囊背側(cè)、跖側(cè)和內(nèi)側(cè);顯露松解跟距骨間韌帶、Y韌帶,游離舟狀骨;與距骨對位后,用1枚克氏針固定距、舟和內(nèi)側(cè)楔骨,另1枚克氏針固定跟、骰骨。Turco報道了149足,平均隨訪時間為2~15年,優(yōu)占83.8%,良占10.7%,差占5.3%。然而,Blakeslee報道了Turco手術(shù)治療的63足,隨訪期10年,優(yōu)良率只有70%,而且有41.3%的病例殘留前足內(nèi)收畸形。Turco手術(shù)最大的缺陷是對踝管神經(jīng)血管的損傷,以及內(nèi)側(cè)皮膚瘢痕攣縮致矯形效果部分丟失。2.2足跖部松解后的整體松解Carroll等人在1978年提出Carroll手術(shù)。該術(shù)式采取兩個獨立的切口,即內(nèi)側(cè)曲線形切口和后外側(cè)直切口。過程主要包括:做后側(cè)直切口后暴露跟腱、Z形延長跟腱、暴露并松解踝后關(guān)節(jié)囊、暴露屈拇長肌腱腱劃、滑動延長屈拇長肌腱。經(jīng)上述松解后通過跟腱的充分延長、屈拇長肌的滑動延長以及前一距骨的完全復(fù)位從而徹底糾正足下垂、部分糾正足內(nèi)翻。做內(nèi)側(cè)切口后切斷足拇展肌腱腱劃、暴露脛前肌腱、部分嚴(yán)重患兒可行脛前肌腱部分切斷,保留1/2~1/3,并同時松解距舟、舟楔、楔跖關(guān)節(jié)。經(jīng)過上述松解后,前足內(nèi)收得到很好的糾正,同時足內(nèi)翻也得到糾正,內(nèi)后側(cè)同時松解使小腿內(nèi)旋得到改善。Porat和Kaplan報道的33例行Carroll術(shù)治療患者中,優(yōu)良率達82%。徐瑞江等報道行Carroll手術(shù)治療的難治性馬蹄內(nèi)翻足17例20足,矯形效果滿意。該術(shù)式可以有效地保護踝管內(nèi)神經(jīng)血管,對足跗骨血供干擾小,不易發(fā)生舟骨壞死。2.3mckay手術(shù)McKay手術(shù),又稱馬蹄內(nèi)翻足標(biāo)準(zhǔn)松解術(shù)。20世紀(jì)80年代初,Mckay通過對102只患足解剖發(fā)現(xiàn)距跟關(guān)節(jié)在3個平面上均有旋轉(zhuǎn),在此理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造了本術(shù)式,自足的內(nèi)、后、外3個方向更加廣泛地松解攣縮的軟組織。本術(shù)式采用Cincinnati切口,從足內(nèi)側(cè)舟楔關(guān)節(jié)開始向后延長,逐漸轉(zhuǎn)向內(nèi)踝遠端下方,再稍微上升至鄰近脛距關(guān)節(jié)水平橫行經(jīng)過跟腱表面,繼續(xù)向后外側(cè)切開,徐緩地轉(zhuǎn)向并經(jīng)過外踝的表面,止于距骨竇稍內(nèi)側(cè)的遠端。然后進行廣泛松解,切開攣縮的關(guān)節(jié)囊、屈肌腱延長、跟腱延長,松解后、內(nèi)、外側(cè)和足底軟組織,最后克氏針固定于矯形位。McKay報道了55只足,平均隨訪時間3.2年,優(yōu)良率可達70%。李明等用McKay手術(shù)治療430例618只馬蹄內(nèi)翻足,優(yōu)良率高達92.5%。同時報道了71例103只僵硬型先天性馬蹄足應(yīng)用McKay手術(shù)治療后效果顯著。Mckay手術(shù)最大的優(yōu)點是松解范圍廣泛,畸形易于矯正。但也有并發(fā)跟腱暴露不夠,手術(shù)創(chuàng)傷大,對足弓穩(wěn)定的破壞,對踝管結(jié)構(gòu)損傷,易致舟骨壞死的可能。2.4肌或測定材料外移肌力平衡術(shù)早在1940年就有人提出。Bethrole和Stewart通過對CCF的胚胎學(xué)和解剖生理學(xué)研究,肯定了肌力不平衡的觀點。陸裕樸等根據(jù)臨床病理研究結(jié)果,認為CCF有肌力不平衡存在,脛前肌等內(nèi)翻肌阻礙了畸形的矯正,提出在作脛前肌(或脛后肌)外移建立動態(tài)肌力平衡的手術(shù)治療方法。因此,肌力平衡術(shù)常和其他手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。普遍認為,6~12個月患兒采用此術(shù)式效果最佳,這可能與1歲以內(nèi)患兒開始走路負重有關(guān)。手術(shù)方法主要是根據(jù)畸形的特點和嚴(yán)重程度采用脛前肌或脛后肌外移術(shù),將其固定于外側(cè)楔骨、第4跖骨基底或內(nèi)側(cè),保持其足夠的張力。這樣就使內(nèi)翻作用的脛前肌或脛后肌外移,不但減弱了內(nèi)翻肌力,而且加強了足背伸和外翻的力量,使足踝部動態(tài)肌力保持平衡,有利于維持畸形矯正后的位置,防止足部繼發(fā)性病理改變。宋濤等對55例(83足)先天性馬蹄內(nèi)翻足,采用跟腱延長加脛前或脛后肌外移手術(shù),隨訪時間平均6.5年,優(yōu)良率95.2%。此手術(shù)方法簡單,創(chuàng)傷小,術(shù)后無須長時間石膏固定即可下地負重行走,有利于足部骨骼的發(fā)育和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。2.5治療非手術(shù)式主要是將藥物內(nèi)翻足“z”形的臨床骨性矯形術(shù)常用于年長兒遺留性或僵硬型的馬蹄內(nèi)翻足。這些患兒不僅骨骼排列異常,而且骨骼形態(tài)也發(fā)生了改變,單純采用軟組織松解術(shù)無法完全矯正畸形,故需采用骨性矯形術(shù)。常用的術(shù)式包括:跟骨截骨術(shù)(Dwyer手術(shù))、足內(nèi)側(cè)松解和跟骨遠端截骨術(shù)(Lichthlau手術(shù))、三關(guān)節(jié)融合術(shù)、距骨切除術(shù)。足三關(guān)節(jié)融合術(shù)作為矯形外科的常用手術(shù),可以矯正足部多種畸形,因此,該術(shù)式也成為治療12歲以上重度馬蹄內(nèi)翻足的基本方法。該術(shù)式主要包括:做通過跟距、距舟、跟骰3個關(guān)節(jié)的楔形截骨來達到矯正前足的內(nèi)翻和內(nèi)收畸形;再切除1個跟距關(guān)節(jié)的楔形骨塊糾正跟骨的內(nèi)翻畸形;最后“Z”形延長跟腱,并且打開踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊,手法整復(fù)踝關(guān)節(jié)矯正足跖屈畸形。但是關(guān)節(jié)的融合必然導(dǎo)致足部功能的破壞,目前隨著對CCF重視程度的提高,3關(guān)節(jié)融合術(shù)基本可避免。先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療方法有很多,目前國內(nèi)外的矯形外科醫(yī)生傾向于多種方法聯(lián)合應(yīng)用治療。不僅包括保守治療與手術(shù)治療的聯(lián)合,而且包括