非心血管非神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期腦卒中

非心血管非神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期腦卒中1.圍術(shù)期腦卒中的定義圍術(shù)期腦卒中定義為：手術(shù)中或術(shù)后突發(fā)的、血管源性的局部或全腦神經(jīng)功效的缺失，癥狀持續(xù)24h以上或造成死亡，時間界定為術(shù)后3d?30d。圍術(shù)期腦卒中專家共識對其定義為：手術(shù)中或術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)的腦出血或缺血性梗死。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查的成果，腦卒中是全球人口的第二大死因，僅次于心血管病，每年全世界死于腦卒中的人數(shù)高達(dá)570萬，死亡人數(shù)大概占發(fā)病人數(shù)的10%。有5%?15%的腦卒中發(fā)生在患者住院期間，其中有近二分之一屬于圍術(shù)期腦卒中。2.圍術(shù)期腦卒中的特點(diǎn)發(fā)病率低多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道非心血管非腦科手術(shù)圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率約為0.1%。手術(shù)類型不同，操作的復(fù)雜程度不同，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率也有所差別。由于各個研究的樣本數(shù)量差別，不同年代的臨床水平、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、診療辦法及跟蹤隨訪時間等的差別，造成統(tǒng)計(jì)成果不盡相似。死亡率高圍術(shù)期腦卒中的死亡率為12%?33%，遠(yuǎn)高于普通人群罹患卒中的死亡率（10%），而原有卒中病史的患者圍術(shù)期二次卒中的死亡率大大增加，甚至達(dá)成60%。一項(xiàng)對圍術(shù)期并發(fā)癥造成死亡的統(tǒng)計(jì)成果表明，并發(fā)腦卒中的患者死亡率高達(dá)225%?46.4%，僅低于急性腎衰（35.9%?483%）和感染性休克（28.7%?46.2%）位列第三，高于其它常見的圍術(shù)期并發(fā)癥如心肌梗死（27.3%?39.6%）肺栓塞（5.9%?11.5%）的死亡率。造成卒中患者早期死亡的重要因素是外科病房內(nèi)對腦水腫和顱內(nèi)高壓識別和診療的延遲，晚期的死亡則可能由于誤吸、肺炎、代謝紊亂、膿毒癥及心肌梗死。有研究顯示炎癥反映參加了卒中的多項(xiàng)病理生理過程，影響卒中的發(fā)生和預(yù)后。手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反映與腦卒中的炎性反映產(chǎn)生協(xié)同作用，對機(jī)體進(jìn)行雙重打擊，這可能是圍術(shù)期腦卒中死亡率比非手術(shù)期腦卒中高出一倍的因素。術(shù)后多發(fā)研究表明，圍術(shù)期卒中大概只有5%?8%發(fā)生在術(shù)中和麻醉恢復(fù)期，約60%發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)，尚有約30%在術(shù)后3?30d發(fā)生。這闡明術(shù)后因素對圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生和發(fā)展影響更大。3.圍術(shù)期腦卒中的病理生理腦卒中分出血性和缺血性兩種。圍術(shù)期出血性卒中發(fā)生率很低（約占5%）重要是缺血性卒中。缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制有栓子栓塞、血栓形成、腔隙性腦梗死、腦灌注局限性四類。1）栓子栓塞型卒中的栓子能夠因合并房顫來源于左心房，因近期心肌梗死或左室室壁瘤來源于左心室，或來源于頸總動脈、主動脈弓和升主動脈內(nèi)粥樣硬化脫落的斑塊，常造成多發(fā)多處的梗死，以大腦中動脈分布區(qū)最常見；2）血栓形成型，即腦血管內(nèi)形成原位血栓；3）腔隙性腦梗是高血壓動脈硬化或狹窄累及腦白質(zhì)深穿支造成的缺血性卒中；4）低血壓引發(fā)的腦灌注局限性多造成雙側(cè)分水嶺腦梗，梗死灶出現(xiàn)在大腦前、中動脈或中、后動脈供血區(qū)之間邊沿帶部位。多項(xiàng)研究表明術(shù)中和術(shù)后腦卒中的發(fā)生機(jī)制是有差別的，其中，反常栓塞是指下肢深靜脈血栓形成和脫落堵塞腦血管，與骨科或矯形外科手術(shù)中的脂肪、骨水泥栓塞引發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制類似，但是來自外周的栓子是如何繞過肺循環(huán)進(jìn)入腦血管現(xiàn)在仍沒有明確的答案。研究推測可能是多個因素使肺動脈壓升高，卵圓孔重新開放，或是患者本身存在卵圓孔未閉，栓子經(jīng)卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)；某些微小栓子也可能直接通過肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)。不同手術(shù)圍術(shù)期卒中的重要發(fā)病機(jī)制也不同。對301例非心臟、大血管，非神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期卒中機(jī)制研究的成果發(fā)現(xiàn)，68%的非心臟非腦科手術(shù)圍術(shù)期卒中源于腦血管血栓形成，約16%是栓子栓塞。另有5%是顱內(nèi)出血所致。對388例圍術(shù)期出現(xiàn)卒中的心臟手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，成果62%的卒中是栓子栓塞造成的，12%是由于低灌注、腔隙性梗塞引發(fā)的缺血，1%卒中因素為血栓形成，1%為出血性，另有10%是多病因梗塞，剩余14%因素未明。4.術(shù)前高危人群的防止圍術(shù)期卒中的危險因素及風(fēng)險分級理解圍術(shù)期腦卒中的危險因素有助于在術(shù)前識別高危人群，做到防患于未然?？傮w來看高齡、卒中病史、腎功效衰竭是被普遍承認(rèn)的三項(xiàng)相對危險度較高的獨(dú)立危險因素。根據(jù)每一位患者擁有的圍術(shù)期腦卒中危險因素的種類和數(shù)量，能夠在術(shù)前對患者進(jìn)行危險度分級，評定腦卒中的發(fā)生率。Mashour等將要實(shí)施非心臟非大血管手術(shù)的患者按照擁有危險因素的數(shù)量分為三個組：低危組有2個或下列的危險因素，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率約0.1%；中危組患者有3?4個危險因素，腦卒中發(fā)生率為0.7%；高危組患者包含5個或以上危險因素，腦卒中發(fā)生率達(dá)19%。5.術(shù)前認(rèn)定高危患者的圍術(shù)期管理（1）近期有腦卒中病史者手術(shù)時機(jī)的選擇研究表明急性期卒中腦血管的自主調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)受到損害，此時的腦血流量只能被動依靠全身的系統(tǒng)血壓以及灌注壓維持，在全身麻醉及手術(shù)中容易因出血、低血壓出現(xiàn)腦灌注局限性。這種調(diào)節(jié)功效的損害在1個月內(nèi)最嚴(yán)重，6個月后才干基本完全恢復(fù)，因此擇期手術(shù)最佳在急性腦卒中發(fā)生3個月后來實(shí)施。然而存在某些觀察性的研究成果認(rèn)為從腦卒中發(fā)病到實(shí)施手術(shù)的時間間隔長短與圍術(shù)期腦卒中和術(shù)后死亡率沒有聯(lián)系。由于現(xiàn)在的事實(shí)根據(jù)還不充足，因此專家共識建議急診手術(shù)和限期手術(shù)應(yīng)權(quán)衡推遲手術(shù)的風(fēng)險和圍術(shù)期卒中的風(fēng)險，并加強(qiáng)術(shù)中檢測，如經(jīng)顱多普勒超聲、BIS、腦氧飽和度等，擇期手術(shù)則應(yīng)盡量推遲到急性腦卒中發(fā)生最少1個月后來。（2）房顫患者圍術(shù)期管理房顫患者行非心臟手術(shù)，發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的概率是無房顫病史者的2倍。圍術(shù)期的電解質(zhì)紊亂和脫水，會增加心房活動和誘發(fā)心律失常，因此有房顫病史的患者圍術(shù)期應(yīng)注意容量和心電監(jiān)測并維持良好的水電解質(zhì)平衡?？剐穆墒С；蚩刂菩氖衣实闹委煈?yīng)持續(xù)應(yīng)用于整個圍術(shù)期。長久服用華法林的患者如中斷抗凝治療會增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者行口腔手術(shù)、關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、胃腸鏡檢查等創(chuàng)傷較小的操作如術(shù)前國際原則化比值（INR）在1.8?2.1無需停用口服抗凝藥，并不增加出血風(fēng)險。其它創(chuàng)傷性較大的手術(shù)則應(yīng)在停用華法令后使用肝素替代治療，并在術(shù)后早期應(yīng)用肝素，減少中斷抗凝治療的時間，術(shù)后出現(xiàn)房顫者應(yīng)持續(xù)抗凝至正常竇性心律恢復(fù)30d后。（3）抗血小板藥品的管理合并心腦血管疾病的患者多長久服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥品進(jìn)行二級防止?！┭芯堪l(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)術(shù)前停用阿司匹林發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險比沒有停藥的患者高。但是近來POISE-2的臨床研究成果卻認(rèn)為對于長久服用阿司匹林的患者，圍術(shù)期繼續(xù)使用并不減少其腦卒中發(fā)生的風(fēng)險，反而明顯增加出血風(fēng)險。鑒于對出血和卒中風(fēng)險的權(quán)衡，現(xiàn)在專家共識不推薦非心臟手術(shù)圍術(shù)期持續(xù)使用抗血小板藥。（4）頸動脈狹窄者術(shù)前評定對于頸外動脈狹窄與否增加圍術(shù)期卒中風(fēng)險尚存爭議。有報(bào)道稱在心臟手術(shù)中，嚴(yán)重的頸動脈狹窄或閉塞是腦卒中的獨(dú)立危險因素，其相對危險度高達(dá)43，但同時也有研究發(fā)現(xiàn)同樣是患嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者行心臟手術(shù)，卒中往往發(fā)生于對側(cè)頸動脈支配區(qū)或雙側(cè)，由此認(rèn)為尚有其它因素參加了卒中的發(fā)生。然而，現(xiàn)在尚無數(shù)據(jù)顯示非心血管非神經(jīng)外科手術(shù)與否存在類似狀況。有文獻(xiàn)建議對于聽診頸部血管發(fā)現(xiàn)雜音的患者，術(shù)前最少應(yīng)具體地詢問病史，注意有無短暫性腦缺血發(fā)作史，進(jìn)行認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)查體，行頸動脈超聲評定動脈狹窄程度，行顱腦CT或MRI排查同側(cè)的梗塞灶，如有條件還能夠行經(jīng)顱多普勒超聲、CT或核磁血管成像來評定顱內(nèi)血流狀況和動脈狹窄的嚴(yán)重狀況。有研究認(rèn)為對于圍術(shù)期腦卒中發(fā)生風(fēng)險高的擇期手術(shù)，若患者在術(shù)前6個月內(nèi)出現(xiàn)頸動脈狹窄癥狀應(yīng)首先施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，急診手術(shù)則可同時或術(shù)后行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，都有助于減少圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生。歐洲血管外科學(xué)會建議頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的適應(yīng)證為：無癥狀的頸動脈狹窄>70%和有癥狀的頸動脈狹窄>50%，對于其它患者圍術(shù)期強(qiáng)化藥品治療防止腦卒中或優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜切除或支架，這些方法涉及戒煙、血壓調(diào)控、房顫患者的抗凝治療以及降脂和抗血小板治療。一項(xiàng)對無癥狀頸動脈手術(shù)患者進(jìn)行隨訪的臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無癥狀頸動脈狹窄>60%的患者可獲益，但是對術(shù)前頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的影響沒有定論。（5）β受體阻斷藥的圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻斷藥是合并心血管疾病患者的慣用藥品，長久以來被認(rèn)為有助于減少冠心病和圍術(shù)期重大心臟不良事件的發(fā)生。POISE臨床研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期防止性應(yīng)用（術(shù)前2?4h開始并持續(xù)應(yīng)用至術(shù)后30d）美托洛爾使圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率增加17%，總死亡率增加33%。隨即的美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA）公布的指南中也聲明，防止性應(yīng)用常規(guī)劑量的β受體阻斷藥對非心臟手術(shù)患者有害，可能使圍術(shù)期死亡率增加27%。近期有某些文獻(xiàn)報(bào)道即使術(shù)前應(yīng)用美托洛爾可使圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率升高4.2倍，但是使用其它β受體阻斷藥如比索洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等的患者卒中發(fā)生率并無增加。對于長久口服β受體阻斷藥的患者，有研究提示在實(shí)施非心臟手術(shù)前，如繼續(xù)應(yīng)用常規(guī)劑量的藥品直到手術(shù)當(dāng)天并不增加腦卒中風(fēng)險，但應(yīng)用美托洛爾的患者比應(yīng)用其它高選擇性β受體阻斷藥的人群死亡率高，這可能與克制β2介導(dǎo)的腦血管擴(kuò)張有關(guān)?，F(xiàn)在人們對于β受體阻斷藥增加腦卒中風(fēng)險的機(jī)制還不甚理解，動物實(shí)驗(yàn)成果發(fā)現(xiàn)美托洛爾在體內(nèi)血液稀釋的狀況下會減少腦組織的結(jié)合氧。卒中風(fēng)險的增加是藥品直接的作用，還是跟藥品引發(fā)的血壓減少、心率減慢有關(guān)尚存爭議?，F(xiàn)在文獻(xiàn)中普遍贊同的圍術(shù)期β受體阻斷藥管理的觀點(diǎn)是：1）長久使用β受體阻斷藥者可繼續(xù)使用，但應(yīng)再向患者交代手術(shù)中可能會出現(xiàn)的低血壓等風(fēng)險；2）防止性使用β受體阻斷藥，應(yīng)嚴(yán)格限制僅應(yīng)用于有冠脈缺血高度風(fēng)險的患者行高風(fēng)險手術(shù)上，同時應(yīng)從小劑量滴定使用，避免圍術(shù)期大劑量應(yīng)用；3）應(yīng)用高選擇性的β1受體阻斷藥如比索洛爾較安全。6.腦卒中的術(shù)中防止和麻醉管理術(shù)中危險因素影響圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的術(shù)中因素涉及手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式、心律失常、低血壓或高血壓以及高血糖等。如前所述，不同的手術(shù)類型引發(fā)腦卒中的發(fā)生率不同，頭頸部手術(shù)圍術(shù)期卒中的風(fēng)險比平均水平高0.2%?5%，這可能是由于患者通過放療，放射線可增進(jìn)動脈粥樣硬化形成，容易造成血小板積聚，血栓栓塞或血管痙攣。特殊的手術(shù)體位也會影響卒中發(fā)生率，有研究發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中，患者長時間處在沙灘椅位（幾乎90度的半坐位）可能由于體位性低血壓和頸部過分旋轉(zhuǎn)屈曲造成腦血流減少，從而加劇潛在的血栓形成，研究發(fā)現(xiàn)有80%的患者術(shù)中腦氧飽和度下降超出20%。對于同一手術(shù)，手術(shù)時間長、術(shù)中出血多會增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險。麻醉的方式和麻醉藥品的選擇影響卒中的風(fēng)險。研究表明區(qū)域麻醉比全身麻醉圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率低。術(shù)中血壓的管理始終以來是研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)圍術(shù)期腦卒中的病因中9%?12%是低血壓引發(fā)的顱內(nèi)低灌注，多體現(xiàn)為分水嶺腦梗，但在其它類型的手術(shù)中并沒有發(fā)現(xiàn)低血壓和腦卒中的發(fā)生存在聯(lián)系。然而值得注意的是，即使術(shù)中低血壓單獨(dú)引發(fā)腦卒中較少，但其可能協(xié)同其它常見病因，特別對于存在頸動脈狹窄、腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）畸形的患者，影響栓塞時側(cè)枝循環(huán)的血供支持，增加腦梗死面積和程度。血壓在圍手術(shù)期腦卒中的作用缺少前瞻性研究，也沒有統(tǒng)一的目的血壓的定義和原則，較公認(rèn)的術(shù)中低血壓定義：收縮壓或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降20%，基礎(chǔ)值指進(jìn)手術(shù)室前即刻的血壓值。術(shù)中與早期術(shù)后的血壓維持在基礎(chǔ)值水平有助于減少卒中發(fā)生率和死亡率。低血壓持續(xù)的時間對腦卒中的發(fā)生有很大影響，有研究提示術(shù)中平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降30%的時間每持續(xù)1min，圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加1.013倍，例如持續(xù)10min的術(shù)中低血壓使腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加1.14倍（1.013的10次冪）。特殊監(jiān)測技術(shù)對于術(shù)前已預(yù)測到的腦卒中高風(fēng)險的患者或手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后早期可應(yīng)用某些特殊的監(jiān)測技術(shù)來防止和早期發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中。涉及：經(jīng)顱多普勒（TCD），腦電雙頻指數(shù)（BIS）以及腦氧飽和度（rScO2）的監(jiān)測。TCD慣用于卒中發(fā)生率較高的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的術(shù)中及早期術(shù)后監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)它能夠及時有效地發(fā)現(xiàn)92%的栓塞，通過早期的右旋糖酐治療可減少60%的腦卒中發(fā)生率。Moritz等研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈血流減少50%是出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血的臨界，有100%的敏感性和86%的特異性，另外血流速度高于25cm/s反映嚴(yán)重腦缺血的敏感性100%特異性69%。但是TCD現(xiàn)在并沒有廣泛應(yīng)用于其它手術(shù)。BIS監(jiān)測已被廣泛承認(rèn)能夠反映急性腦缺血的發(fā)生。近年有不少病例報(bào)道認(rèn)為術(shù)中BIS值忽然的下降可能提示腦血流低灌注，涉及低血容量、頸動脈夾閉、栓子栓塞等，若BIS值持續(xù)性異常低下則提示可能發(fā)生了腦卒中。由于缺少大規(guī)模的前瞻性研究，以及BIS識別腦卒中的敏感性和特異性不夠高，對于這一監(jiān)測手段尚有待更多的研究去證明。近紅外光譜（NIRS）技術(shù)對rScO2進(jìn)行無創(chuàng)的持續(xù)監(jiān)測，有助于早期發(fā)現(xiàn)腦血氧飽和度下降。研究發(fā)現(xiàn)rScO2和使用TCD測得的腦血流量存在較好的線性正有關(guān)性，腦缺血時rScO2的減少與腦電圖（EEG）的變化也明顯有關(guān)。有研究通過觀察非全麻患者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中出現(xiàn)言語不利、肌力削弱、意識缺損等神經(jīng)功效受損體現(xiàn)時的rScO2值，發(fā)現(xiàn)rScO2低于59%是出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血的臨界，有100%的敏感度和47%的特異度。另有研究認(rèn)為rScO2減少50%并持續(xù)50min以上時會造成腦梗死等不良預(yù)后。然而現(xiàn)在對引發(fā)腦卒中的rScO2臨界值并無統(tǒng)一的定義。7.腦卒中術(shù)后早期識別的辦法圍術(shù)期腦卒中90