食管胃底靜脈曲張的內鏡治療

食管胃底靜脈曲張的內鏡治療陳明鍇鄧琴武漢大學人民醫(yī)院消化內科，武漢，430060武漢大學人民醫(yī)院消化內科陳明鍇食管胃底靜脈曲張出血（EsophagealandGastricVaricesBleeding,EGVB）是多個因素所致門靜脈高壓患者常見的并發(fā)癥和重要死因之一，其病情兇險，初次出血病死率為20％-40％，再出血發(fā)生率為50％-80％，病死率為30％-50％[1]。到現(xiàn)在為止，除肝臟移植外尚無公認、高效的對因治療辦法。近年來隨著內鏡技術的不停發(fā)展，食管胃底靜脈曲張的內鏡下治療得到了廣泛應用，并收到一定效果[2-3],內鏡檢查不僅可明確疑診食管和（或）胃底靜脈曲張破裂出血患者的病因和出血部位，評定靜脈曲張的嚴重程度，還可行內鏡下治療。現(xiàn)在慣用于食道胃底靜脈曲張內鏡下治療的辦法涉及：曲張靜脈內組織粘合劑注射術、曲張靜脈硬化治療術（EndoscopicInjectionSclerotherapy，EIS）、曲張靜脈套扎術（EndoscopicVaricealLigation，EVL），上述辦法既可單獨使用亦可聯(lián)合應用；本文結合內鏡下靜脈曲張的治療指南及筆者的臨床實踐，簡要介紹門脈高壓食管胃底靜脈曲張內鏡下幾個重要治療方案。1.食管胃底靜脈曲張的病因及分型1.1食管胃底靜脈曲張的病因：食管胃底靜脈曲張出血多繼發(fā)于多個因素造成的肝硬化門脈高壓癥及區(qū)域性門脈高壓，在我國以多個肝炎后肝硬化為多，而區(qū)域性門脈高壓涉及脾胃區(qū)門脈高壓，占門脈高壓多個病因的5%，其中又覺得胰源性和腫瘤性為多；尸檢時發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成發(fā)病率為0.05%~0.5%，是西方國家肝外門脈高壓的首要因素；17%~25%的骨髓纖維化患者合并門脈高壓；另外尚有特發(fā)性門脈高壓、竇周纖維化、先天性肝纖維化、肝臟實質病變和肝靜脈阻塞等[4]。1.2門脈高壓食管胃底靜脈曲張的分型：現(xiàn)在國際上慣用日本門靜脈高壓研究會的FLCE分類和歐洲PALMER分型，上述辦法從形態(tài)、基本色調、紅色征、病變部位幾個方面描述統(tǒng)計曲張靜脈。中華醫(yī)學會消化內鏡學分會[5]根據(jù)食管靜脈曲張(esophagealvarices，EV)的大小，將其分為3度：Ⅰ度指食管腔內注氣時曲張靜脈塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之間者；Ⅲ度指曲張靜脈堵塞管腔者；根據(jù)食管曲張靜脈的形態(tài)及有無紅色征（曲張靜脈表面紅斑、紅色條紋和血泡），將其出血危險性分為3級。但是，以上幾個分型并不能為內鏡下治療方案及治療時機的選擇提供良好的指導意義，近年國內在臨床上得到廣泛承認的是LDRf分型辦法[6]。該分型區(qū)別于其它辦法的重要特點是能對治療辦法與時機的選擇給出建議；位置（Location，L），代表曲張靜脈所發(fā)生的位置；直徑（Diameter，D），表達所觀察到曲張靜脈最大的直徑；危險因素（RiskFactor，Rf），表達觀察到的曲張靜脈出血的風險指數(shù)。靜脈曲張破裂出血的有關危險因素有：（1）紅色征（RedcolorSigns，RC）；（2）肝靜脈契壓（HepaticVenousPressureGradient，HVPG）；研究表明當HVPG＞12mmHg時曲張靜脈出血的風險明顯增加；（3）糜爛；（4）血栓；（5）活動性出血。2.靜脈曲張內鏡治療原則根據(jù)AASLD實踐指南[10]及中華醫(yī)學會消化內鏡學分會對食管胃靜脈曲張內鏡下診療治療規(guī)范試行方案[5]并結合筆者的臨床實踐對食管胃底靜脈曲張內鏡下治療時機的選擇及治療前后有關準備和解決進行了以下總結：2.1內鏡治療的選擇時機：對食管靜脈曲張者，原則上都應先采用藥品減少門脈壓力，輸血輸液改善全身狀況，必要時三腔管氣囊壓迫止血；出血停止、生命指征穩(wěn)定后應盡早行內鏡檢查，擬定靜脈曲張的范疇、嚴重程度，方便決定下一步的治療方案。靜脈曲張部位不廣泛，程度屬輕或中度，曲張靜脈迂曲不嚴重者，可首選內鏡治療；既往已做過分流或斷流手術又復發(fā)出血者，或伴有肝癌的靜脈曲張出血者應均應行內鏡治療。食管胃底靜脈曲張的內鏡下治療普通用于2級防止，但對于肝功效ChildB、C級合并中度以上食管胃底靜脈曲張的患者，獲得患者同意后可行1級防止。2.2術前患者準備：術前充足溝通談話，闡明手術并發(fā)癥的嚴重后果，并發(fā)癥發(fā)生率約10%；建立靜脈通道，酌情備血，對大量出血者術前可先行輸血、輸液等抗休克治療；酌情應用降門脈壓藥品如垂體后葉素、生長抑素及其衍生物；有條件者術前CT門脈成像（從隆突向下）理解側支循環(huán)開放狀況；氣管插管麻醉條件下完畢操作最抱負；術前器械準備：最佳使用帶附送水功效的內鏡，術前應檢查角度鈕；備三腔二囊管、套扎器、組織粘合劑、硬化劑、注射針、高滲糖、碘油、硅油若干。2.3術后解決：常規(guī)禁食水24-72h，口服胃粘膜保護劑，靜脈應用PPI、生長抑素、止血藥、抗生素；24小時內床頭太高30度，以減少酸對胃底和食管下段血管的作用；胸腹X線，排除肺門栓塞并觀察胃底組織膠的分布。3.食管靜脈曲張內鏡下治療方案3.1曲張靜脈內組織粘合劑注射術組織粘合劑又稱組織膠，是一種快速固化水樣物質，與血液接觸后即發(fā)生聚合反映，內鏡下組織粘合劑注射重要用于治療胃底靜脈曲張，靜脈內注射的組織膠與血液接觸后即發(fā)生聚合反映，可有效閉塞曲張血管并快速控制曲張靜脈活動性出血。慣用組織膠為N-T基-2-氰丙烯酸鹽等，胃底曲張靜脈組織膠注射的重要并發(fā)癥為門靜脈、肺靜脈及顱內靜脈等異位栓塞，即使發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生可危及生命，另外，排膠時消化道出血也是其常見并發(fā)癥；Ai-AiJ等[7]有關組織膠注射術后的隨訪成果顯示組織膠注射術能安全有效的防止短期和長久胃靜脈曲張出血，在隨訪時間內生存率不不大于70%?，F(xiàn)在，組織膠注射最常使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油，根據(jù)我們的實踐推薦使用高滲糖-組織膠-碘油法，此改良“三明治”法能有效減少碘油栓塞的風險。組織膠的用量，筆者的經驗是根據(jù)曲張靜脈的大小選擇適宜劑量，普通直徑1cm的血管注射1ml，注射量過大可能增大異位栓塞風險，量局限性則達不到止血和閉塞的目的，易引發(fā)再次出血。3.2曲張靜脈硬化治療術內鏡下硬化治療術（EndoscopicInjectionSclerotherapy，EIS）是將硬化劑直接注射入曲張的靜脈內，造成局部血管內皮無菌性損傷，從而閉塞曲張的靜脈，還可在曲張靜脈旁注射，以產生粘膜下的纖維化，重復治療可逐步使曲張靜脈管腔縮小和血管閉塞消失。慣用的硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉等，近來研制的硬化劑聚桂醇注射液，化學名為聚氧乙烯桂醇醚，含有有效控制出血及消除食管靜脈曲張的作用；不同的硬化劑在止血、消除靜脈曲張及副反映上有所不同，常見并發(fā)癥為出血、異位栓塞、食管潰瘍、食管狹窄、感染、胸痛及門脈高壓性胃病等[8]。慣用操作辦法有單純內鏡徒手操作法和內鏡末端附加氣囊硬化劑注射法，亦有專家偏好使用透明帽下注射；注射辦法有靜脈內注射和靜脈旁+靜脈內注射?，F(xiàn)在硬化劑用量無統(tǒng)一，方案[5]推薦每點注射3-10ml,亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量普通不超出40ml，每次1-4點。3.3曲張靜脈套扎術內鏡下曲張靜脈套扎術（EndoscopicVaricealLigation，EVL）是通過結扎曲張靜脈，使套扎處靜脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化，達成止血效果。此辦法含有安全性高、創(chuàng)傷小、作用快速、操作簡樸易于掌握等優(yōu)點，是治療門脈高壓食管靜脈曲張出血的一種確切有效的辦法，通過重復多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細能明顯減少再出血率，該治療辦法對門脈血流量和肝功效無明顯影響?，F(xiàn)在臨床應用的有多環(huán)套扎器、尼龍圈套器、單發(fā)套扎器等，其中以多環(huán)套扎器使用最為廣泛。套扎后壞死脫落時間約1-2周，普通每2周進行1次，術后1周左右因局部潰瘍可造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機械切割出血等，術后近期致命性大出血常與胃內曲張靜脈壓力加大造成破裂出血有關。食管靜脈曲張伴明顯胃底靜脈曲張或伴有嚴重的肝腎功效障礙，大量腹水、黃疸以及近期硬化劑治療后不推薦單獨行EVL治療；普通EVL不用于胃底靜脈曲張的治療，因其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高；文獻報道顯示[9]EVL操作風險比EIS小，因此，對于初次內鏡下治療食管靜脈曲張的患者，推薦首選EVL辦法；美國肝病研究學會指南推薦,首選EVL治療急性靜脈曲張出血及防止再出血[10]，內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵恍枳⑸溆不瘎蚨苊饬艘阎膬如R下硬化劑注射治療有關并發(fā)癥，且極少誘發(fā)菌血癥，已被認為是內鏡治療食管靜脈曲張出血的首選辦法。固然，EVL也有其局限性，如重復套扎后操作難度加大，對側支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等。3.4聯(lián)合序貫治療近年來國內外對EVL和EIS聯(lián)合治療食管靜脈曲張出血進行了有益的探索，現(xiàn)在臨床上多傾向于將EVL與EIS同時或先后進行；研究表明[11-12]鏡下EVL和EIS聯(lián)合序貫治療優(yōu)于單一治療，且并發(fā)癥及發(fā)生率明顯減少。我們的實踐表明，對于重度食管胃底靜脈曲張的患者，初次組織粘合劑治療聯(lián)合密集套扎1月后，復查胃鏡如仍有明顯的靜脈曲張可行EIS術，第1次硬化治療后1周，再行第2次、第3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、第3次胃鏡，再間隔6個月后復查第4次胃鏡并保持隨訪；研究表明聯(lián)合序貫治療不次于外科擇期手術的長久療效，創(chuàng)傷小、恢復快，有望成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療辦法。4.隨訪計劃由于內鏡下食管胃底靜脈曲張的治療并非對因治療，因此隨訪尤為重要。全部行內鏡下治療的患者均應進行隨訪，根據(jù)筆者的經驗，對于單純EVL，15-30天第一次隨訪，此后每隔1月內鏡復查一次，普通通過3-5次EVL食管靜脈曲張基本或完全消失，然后每3-6月隨訪一次直至終身；對于EVL+組織膠，15-30天第一次隨訪，此后每隔1月內鏡復查或治療一次，直至食管胃底靜脈曲張基本或完全消失，在此期間應注意排膠狀況（3月-2年），然后每3-6月隨訪一次直至終身；對于EVL+EIS續(xù)貫治療，可先行1-2次套扎后再進行EIS，也可聯(lián)合使用血管旁硬化、血管內硬化、齒狀線封閉、食管下段粘膜硬化技術，EIS后5-7天隨訪治療，之后每1周治療一次，直至食管靜脈曲張基本或完全消失，然后每3-6月隨訪一次直至終身。5.小結食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）是門脈高壓癥的常見嚴重并發(fā)癥，病死率高。內鏡下治療是現(xiàn)在治療食管胃底靜脈曲張急性出血和防止再出血