醫(yī)院功能與任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

. 醫(yī)院功能與任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃1.1.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1醫(yī)院功能任務(wù)與目標(biāo)符劃。C1.1.1.1.C.1醫(yī)院的功能與任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1.1.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標(biāo)能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景。B1.1.1.1.B.1醫(yī)院應(yīng)用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標(biāo)和功能任務(wù)。A1.1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務(wù)與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。1.1.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定醫(yī)院中長期劃。C1.1.2.1.C.1醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內(nèi)容包括：目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等）及年度計(jì)劃。1.1.2.1.C.2根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各部門、科室的年度計(jì)劃。1.1.2.1.C.3醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計(jì)劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。1.1.2.1.C.4醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計(jì)劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。B1.1.2.1.B.1對年度計(jì)劃進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。A1.1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，中長期規(guī)劃得到落實(shí)。1.1.3醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.1.3.1醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。C1.1.3.1.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.1.3.1.C.2重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)全院重癥醫(yī)學(xué)患者的診治。1.1.3.1.C.3提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。B1.1.3.1.B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。A1.1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。二、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)1.2.1務(wù)。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務(wù)，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。C1.2.1.1.C.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施并執(zhí)行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。B1.2.1.1.B.1科室對基本醫(yī)療服務(wù)、政府指令性任務(wù)完成情況有自查。1.2.1.1.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.2.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,醫(yī)院住院床位有專門部門統(tǒng)一管理。1.2.2等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.2.2.1華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構(gòu)，承擔(dān)傳染病C1.2.2.1.C.1有傳染病防治組織架構(gòu)，有工作領(lǐng)導(dǎo)組織、重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作。1.2.2.1.C.2有專門科室承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。1.2.2.1.C.3有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診，門診、住院診療信息登記完整。1.2.2.1.C.4按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告疫情,有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。1.2.2.1.C.5對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.2.2.1.C.6對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品實(shí)施消毒和無害化處置。B1.2.2.1.B.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。A1.2.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录?.2.2.2定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。C1.2.2.2.C.1有傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計(jì)劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)。1.2.2.2.C.2醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病防治相關(guān)知識，并能遵循。1.2.2.2.C.3根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演練。B1.2.2.2.B.1主管部門對培訓(xùn)有管理，對培訓(xùn)效果有評價(jià)、分析。A1.2.2.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。1.2.3構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。1.2.3.1家基本藥物臨床基本和藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。C1.2.3.1.C.1有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。1.2.3.1.C.2《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，有相應(yīng)的采購、庫存量。1.2.3.1.C.3對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。B1.2.3.1.B.1科室對醫(yī)師使用國家基本藥物情況有自查。1.2.3.1.B.2主管部門定期對使用國家基本藥物情況有檢查、分析、反饋。A1.2.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，國家基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4實(shí)行分級診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.2.4.1實(shí)行分級診療，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。C1.2.4.1.C.1實(shí)行分級診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，并落實(shí)。1.2.4.1.C.2有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。1.2.4.1.C.3B1.2.4.1.B.1主管部門對分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的管理有檢查、分析、反饋。A1.2.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作落實(shí)到位。三、完成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援等政府指令性任務(wù)1.3.1（以下簡稱受援醫(yī)院）服務(wù)工作、慢性病管理納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)。C1.3.1.1.C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實(shí)際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標(biāo)和實(shí)施方案，簽訂協(xié)議書。1.3.1.1.C.2B1.3.1.1.B.1主管部門對計(jì)劃、方案和協(xié)議的落實(shí)有檢查、分析、反饋。A1.3.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，實(shí)現(xiàn)對口支援責(zé)任目標(biāo)。C1.3.1.2.C.1將幫助社區(qū)開展慢性病管理納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃。1.3.1.2將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標(biāo)管理。1.3.1.2.C.2有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實(shí)施方案。B1.3.1.2.B.1幫助對口社區(qū)建立人口的慢性病健康檔案的比率達(dá)到80%及以上。A1.3.1.2.A.1幫助對口社區(qū)實(shí)現(xiàn)全社區(qū)人口的慢性病網(wǎng)絡(luò)管理。1.3.21.3.2.1承擔(dān)政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)，有具體措施予以保障。C1.3.2.1.C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)方案，并組織實(shí)施。1.3.2.1.C.3有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。B1.3.2.1.B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋。A1.3.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，培養(yǎng)任務(wù)有效完成，培訓(xùn)效果達(dá)到相關(guān)要求。四、應(yīng)急管理1.4.1不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1.4.1.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。C1.4.1.1.C.1有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1.4.1.1.C.2有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。1.4.1.1.C.3醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。1.4.1.1.C.4有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.4.1.1.C.5相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.4.1.1.C.6有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。B1.4.1.1.B.1主管部門對應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管。A1.4.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急管理責(zé)任落實(shí)到位。1.4.2明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.2.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。C1.4.2.1.C.1有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確各個(gè)部門及相關(guān)人員職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。B1.4.2.1.B.1主管部門定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管。A1.4.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，及時(shí)完善應(yīng)急預(yù)案和調(diào)整應(yīng)對策略。1.4.3開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.3.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體C1.4.3.1.C.1醫(yī)院有應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。1.4.3.1.C.2各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應(yīng)急演練。1.4.3.1.C.3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。1.4.3.1.C.4培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。1.4.3.1.C.5相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。B1.4.3.1.B.1主管部門對應(yīng)急培訓(xùn)和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。A1.4.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院應(yīng)急能力不斷提升。1.4.3.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。C1.4.3.2.C.1醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點(diǎn)科室有應(yīng)急預(yù)案。1.4.3.2.C.2明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。1.4.3.2.C.3員工知曉停電時(shí)的對策程序。1.4.3.2.C.4供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。B1.4.3.2.B.1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。1.4.3.2.B.2定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。1.4.3.2.B.3主管部門定期檢查與監(jiān)管。A1.4.3.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，停電應(yīng)急管理工作落實(shí)到位，預(yù)案有可操作性。1.4.4合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4.4.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的C1.4.4.1.C.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃與緊急供應(yīng)保障措施。1.4.4.1.C.2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。1.4.4.1.C.3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。B1.4.4.1.B.1主管部門定期對應(yīng)急物資和設(shè)備儲備有檢查與監(jiān)管。A1.4.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急物資和設(shè)備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應(yīng)急需求。五、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1.5.1衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1遵守國格執(zhí)行各級政府案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。C1.5.1.1.C.1根據(jù)各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案及醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故災(zāi)害中的功能和承擔(dān)的任務(wù)，制定本單位應(yīng)急預(yù)案。1.5.1.1.C.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。1.5.1.1.C.3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)工作。1.5.1.1.C.4相關(guān)人員知曉應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容。1.5.1.1.C.5定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練。B1.5.1.1.B.1主管部門對培訓(xùn)和演練有檢查與監(jiān)管。A1.5.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急預(yù)案不斷完善，相關(guān)人員應(yīng)急管理工作能力和水平得到提升。六、開展健康教育與科普宣