輸液反應(yīng)與過敏反應(yīng)鑒別終審稿

文稿歸稿存檔編號(hào)：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]文稿歸稿存檔編號(hào)：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]輸液反映與過敏反映鑒別1輸液反映是由于輸液所引發(fā)的不良反映的總稱，因藥品引發(fā)的屬藥品不良反映。輸液反映普通能夠防止和減少，但不能完全避免。常說的輸液反映是由熱源引發(fā)的反映,輕者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗，體溫常在38.5℃左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)體溫恢復(fù)正常。嚴(yán)重者體溫可達(dá)40℃～42℃，頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清、昏迷、低血壓休克，有的出現(xiàn)多臟器損害、彌漫性血管內(nèi)凝血、循環(huán)呼吸衰竭而死亡。嚴(yán)重輸液反映多數(shù)預(yù)后很差，可因腦損壞致殘成癡呆或植物人。

輸液反映為臨床采用輸液療法治療疾病的多個(gè)非治療效應(yīng)，為醫(yī)源性不良反映。由于輸液反映所涵指的臨床反映癥狀較多，造成輸液反映的因素也較多，而這些因素如個(gè)體差別等的變異性較大，因此，輸液反映無可預(yù)見的規(guī)律性。由此而造成的醫(yī)患糾紛也時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)患雙方的利益，現(xiàn)在特別有關(guān)處置醫(yī)療糾紛“舉證倒置”的方法。因此，充足認(rèn)知、分析臨床輸液反映發(fā)生的因素，多環(huán)節(jié)控制、防止輸液反映的發(fā)生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員避免這類醫(yī)患糾紛是十分必要的。

輸液反映的參考診療原則以下：在輸液后15分鐘至1小時(shí)內(nèi)，發(fā)生冷感、寒戰(zhàn)，發(fā)熱38℃以上，于停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可伴有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢關(guān)節(jié)劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。

2輸液反映機(jī)制

熱原是指導(dǎo)起恒溫動(dòng)物體溫升高物質(zhì)的總稱。廣義的熱原涉及了細(xì)菌性熱原、內(nèi)原性高分子熱原及其化學(xué)熱原等，藥劑學(xué)上的熱原普通是指微生物的代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)已證明熱原重要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)構(gòu)成的復(fù)合物。微粒異物也是引發(fā)輸液反映的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如橡膠微粒，不溶性無機(jī)鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產(chǎn)生的微粒以及輸液過程中空氣沒經(jīng)濾過而進(jìn)入輸液的致病菌或灰塵等，可引發(fā)類熱原樣反映、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反映等。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引發(fā)發(fā)熱反映。

3與過敏反映鑒別

過敏反映與輸液反映的鑒別，普通狀況下憑經(jīng)驗(yàn)作出診療。但有些比較模棱兩可，真正鑒別比較困難。兩者本身也有重疊，輸液反映中的一種類型就是過敏反映。所幸兩者治療有許多共同點(diǎn)。因此這個(gè)話題頗為復(fù)雜，但臨床也有規(guī)律可循。

藥品的過敏反映又稱變態(tài)反映，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥品后產(chǎn)生的不良反映。常體現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克,甚至死亡。

過敏反映首先應(yīng)明確的是與藥品的種類和病人的體質(zhì)差別有明確的有關(guān)性，而輸液反映與輸液的環(huán)境、護(hù)理操作關(guān)聯(lián)較大。另首先，從時(shí)間窗內(nèi)的發(fā)生率來分析：過敏反映是散發(fā)的，而輸液反映在某段時(shí)間內(nèi)是集中發(fā)生的。如果不能去除誘發(fā)因素，則會(huì)持續(xù)發(fā)生。再次，從癥狀上分析：過敏反映多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等。而輸液反映絕大部分體現(xiàn)為寒顫，體溫驟升，普通出現(xiàn)于輸液后30分鐘至1小時(shí)內(nèi)，有些可在15分鐘內(nèi)發(fā)生。寒顫往往是患者再次謀求醫(yī)生的首發(fā)因素。過敏反映引發(fā)的藥品熱，發(fā)生比較緩慢，不停藥則頑固。發(fā)生體溫驟升的狀況機(jī)率很低。

最后，在不考慮個(gè)體差別的狀況下，臨床醫(yī)生都有這樣一種概念：有些藥品比較容易過敏，有些藥品則極少發(fā)生過敏。舉個(gè)例子：同一種病人，第一次因感冒輸液青霉素，出現(xiàn)皮疹，那么首先考慮過敏反映。第二次，因急性胃炎輸液西咪替丁，過程中發(fā)生寒顫高熱，那么首先考慮輸液反映。因此順著藥品這個(gè)滕去摸瓜，也是比較有指導(dǎo)作用的。

治療方面：兩者都需要抗過敏和激素使用。但過敏反映就重視于抗過敏治療，必要時(shí)使用腎上腺素。而輸液反映則重視于退熱解決，各有特點(diǎn)。

4輸液反映的分類

臨床體現(xiàn)大多數(shù)病人在輸液開始20分鐘左右出現(xiàn)輸液反映。有的發(fā)生在輸液開始1~3小時(shí)內(nèi)。輕型，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身不適，體溫在38℃下列。中型，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、氣促、心率快、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、惡心嘔吐，體溫在38~40℃之間。重型，除了中型癥狀外還出現(xiàn)皮膚蒼白、煩躁不安、呼吸困難、血壓下降甚至休克體現(xiàn)。

有人將最常見的輸液反映重要分為5種。

(1)熱原反映

引發(fā)機(jī)體致熱的物質(zhì)重要是細(xì)菌內(nèi)毒素，機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范疇，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)的熱原累積量超出人體的耐受量時(shí)，便發(fā)生熱原反映。重要的臨床體現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至造成休克、死亡。

(2)熱原樣反映

由輸液中不溶性微粒引發(fā)的一種類似熱原反映的反映。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染，不溶性微粒超出限量或個(gè)體耐受閾值時(shí)，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反映。其臨床癥狀類似熱原反映。

(3)過敏反映

除體現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等普通過敏反映外，臨床常見有類似熱原反映的嚴(yán)重過敏反映，難與熱原反映區(qū)別，應(yīng)注意鑒別。臨床體現(xiàn)為頭痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰冷、神志含糊等，嚴(yán)重者可致過敏性休克。

(4)細(xì)菌污染引發(fā)的反映

被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引發(fā)的一種比熱原反映更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反映，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。

(5)靜脈炎

當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長(zhǎng)，輸入藥品的刺激性較強(qiáng)，或因重復(fù)穿刺致機(jī)械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時(shí)消毒不嚴(yán)格等都會(huì)造成靜脈炎。重要體現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身狀。

另外，急性心衰多因患者本身患有冠心病且輸液量大、輸液滴速太快所致。

5輸液反映的治療

立刻停止輸液，或更換液體及輸液器，保存剩余液體及輸液用品有查。同時(shí)，肌肉注射非那根或靜脈注射地塞米松。呼吸困難者予氧氣吸入，并保持呼吸道暢通。煩躁不安者予魯米那或水合氯醛，高熱者予物理降溫、冰枕以避免腦水腫。反映嚴(yán)重者予0.1％腎上腺素0.5-1ml皮下注射，休克者按休克解決。

在實(shí)際治療、解決中有4個(gè)問題要注意。

(1)解決中要注意控制周邊人群的情緒：在發(fā)生兩者反映時(shí)，家眷和病人都比較驚恐，情緒激動(dòng)，其甚至?xí)鹌?。此時(shí)你應(yīng)立刻解決，在一邊治療的同時(shí)要安慰病人和家眷，如果生命體征平穩(wěn)，應(yīng)大膽的安慰，以減少不必要的麻煩。

(2)必須保持靜脈通道：病人和家眷都有這樣一種毛病，發(fā)生反映，他們會(huì)很驚恐的規(guī)定護(hù)士終止輸液，拔除靜脈針。如果定力局限性的護(hù)士遇上，會(huì)做出對(duì)應(yīng)的反映。對(duì)的的辦法是：必須保持靜脈通路，以備用。立刻更換上生理鹽水，更換輸液皮條，繼續(xù)輸液。這樣做下一步的治療比較順利。這條很重要.

(3)對(duì)的回答病人和家眷的問題：發(fā)生了輸液反映，解決完了，必定會(huì)有家眷或者是病人問你這樣的問題：“這是咋回事，是不是藥用錯(cuò)了用反了”

怎么回答，比較重要。在問題未調(diào)查清晰之前,你能夠這樣分析：輸液反映不是用錯(cuò)藥，這樣的反映是個(gè)別現(xiàn)象，普通跟病人的體質(zhì)和原發(fā)病有關(guān)系。如果病人原有發(fā)熱，可能是處在體溫上升期，如果病人私自加緊輸液速度，那更要理直氣壯的指出：輸液太快，病人一下子受不了，很危險(xiǎn)?？傊?，解釋之前應(yīng)多方面考慮，不能讓病人誤解,避免引發(fā)不必要的麻煩。

4做好早期準(zhǔn)備工作：如果發(fā)生了過敏性休克，腎上腺素1：10000怎么配，劑量是多少，護(hù)士應(yīng)有充足準(zhǔn)備。

6輸液反映發(fā)生因素

(1)致熱源：是指輸液中的微生物及代謝產(chǎn)物，普通指內(nèi)毒素，重要來源有配制液體的原料、液體制備過程、使用過程及輸液器具不潔或滅菌不全等。

(2)不溶性微粒：如橡膠微粒、不溶性無機(jī)鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產(chǎn)生的微粒以及輸液過程中空氣沒通過濾過裝置而進(jìn)入輸液的致病菌或灰塵等。

(3)聯(lián)合用藥：由于藥品配伍不當(dāng)，添加藥品過多或添加藥品本身熱源不合格，易引發(fā)輸液反映，輸液中的微粒增加與加入針劑數(shù)量成正比。

液體加入多個(gè)藥品時(shí)，因重復(fù)穿刺瓶塞，造成污染的機(jī)會(huì)增加。藥品配伍不當(dāng)，使配制后的溶液澄明度受影響，產(chǎn)生結(jié)晶或pH值變化。我建議大家把唐鏡波編著的配伍檢索表大家能夠備一份.(廣州總醫(yī)院藥學(xué)部)，任何稀釋液放置過久均易增加污染的機(jī)會(huì)。由于藥品的溶解度、酸堿度、放置時(shí)間及溫度條件的影響，使配伍后藥液發(fā)生變化而影響藥液質(zhì)量。并且當(dāng)配伍劑量大品種多時(shí)，所含熱原累加到一定量時(shí)，輸入體內(nèi)亦會(huì)發(fā)生熱原反映。

(4)輸液器具：輸液器具污染，也是引發(fā)輸液反映的一種因素。如輸液前未認(rèn)真檢查而使用包裝袋破損、密閉不嚴(yán)漏氣污染和超出使用期的輸液器亦會(huì)引發(fā)發(fā)熱反映?，F(xiàn)在，基層很難有象臨床配藥間（或稱治療室）均少有空氣凈化設(shè)施，另外，注射器和輸液器的質(zhì)量、護(hù)理操作人員的安瓿啟動(dòng)、配加藥液等操作過程均為不可無視的因素。

(5)空氣干凈度:治療室和輸液過程中空氣清潔程度。加配藥后放置時(shí)間越長(zhǎng)也就越易增加污染的機(jī)會(huì)，輸液時(shí)間越長(zhǎng)，被污染的機(jī)會(huì)也就越多。輸液反映在特殊氣候條件下往往會(huì)出現(xiàn)發(fā)生率增多的狀況。普通在夏季氣溫炎熱、空氣濕度偏高時(shí)，藥液易被微生物污染而引發(fā)輸液反映。以氣候炎熱的7、8月份發(fā)生輸液反映較多。氣候嚴(yán)寒季節(jié)，由于氣溫偏低，輸入的藥液與人體溫差較大，可刺激血管，引發(fā)血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫、體溫及血壓升高，特別是對(duì)高齡患者及伴有冠心病、高血壓、腦梗塞或體質(zhì)較弱者更甚，并可使該類患者對(duì)內(nèi)毒素更敏感而引發(fā)輸液反映。在嚴(yán)寒季節(jié)，如須采用靜脈滴注給藥，可用熱毛巾包裹輸液管，將藥液保溫輸注。

(6)致敏藥品：這類藥品使用前必須做過敏皮膚實(shí)驗(yàn)，陰性者方可應(yīng)用。

(7)輸液技術(shù)：輸液操作人員無菌觀念差、藥品配制太久、輸液速度過快、藥品濃度過高、多次靜脈穿刺、所輸液體溫度過低等。

(8)安瓿的切割與消毒不當(dāng)造成的污染

割鋸安瓿時(shí)砂輪與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒，割痕越長(zhǎng)，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數(shù)目也隨之增加。消毒安瓿后用砂輪在安瓿頸部鋸割一圈然后用手掰開，或用無菌持物鉗直接將安瓿敲開，是使玻璃微粒污染藥液最嚴(yán)重的安瓿切割辦法。因此，安瓿的切割及消毒不當(dāng)，使液體進(jìn)入玻璃微粒的機(jī)會(huì)增加。

加藥針頭穿刺瓶塞的污染

配藥時(shí)針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)及針頭大小與液體污染的程度有關(guān)。垂直進(jìn)針容易將針頭截面切下的橡皮塞碎屑帶入液體中，特別是多次進(jìn)針后橡皮塞表面進(jìn)針空隙增大，凹凸不平，易貼附灰塵、雜質(zhì)等。盡管進(jìn)針前對(duì)瓶塞表面進(jìn)行了常規(guī)消毒，但隨重復(fù)進(jìn)針，仍易將瓶塞表面的附著物帶入瓶中而污染液體。

(9)加藥注射器的污染

(10)靜脈穿刺針頭斜面滯留微粒的污染,靜脈穿刺不成功未更換針頭，可直接把針頭滯留微粒引入靜脈。

(11)輸液發(fā)熱反映與輸液速度有親密關(guān)系

靜脈滴注含K＋、Ca2＋、Mg2＋等離子的藥品時(shí)，滴速過快可引發(fā)患者不適或病情惡化，且滴速過快也可引發(fā)內(nèi)毒素閾值低的敏感患者發(fā)生輸液反映。對(duì)嬰幼兒、年老體弱或過敏體質(zhì)病人仍可能引發(fā)輸液反映。

由于輸液速度過快，還可造成急性肺水腫。是由于短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血量驟增，心臟負(fù)擔(dān)過重而引發(fā)，其機(jī)制是由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。

滴速過快，除了可引發(fā)心、腎衰竭、肺水腫外，還可造成藥品的血藥濃度升高過快，超出安全范疇而產(chǎn)生毒性作用。

(12)無菌操作不嚴(yán)

7患者因素

(1)疾病

其中在輸液前有上呼吸道感染、咽炎，輸液后出現(xiàn)體溫升高，經(jīng)排除藥品及操作等因素后，可判斷為病情發(fā)展變化所致。其它炎癥性發(fā)熱性疾病或體質(zhì)虛弱、免疫力失調(diào)等患者，輸液也可使反映發(fā)生率偏高。腦血管系統(tǒng)疾病可能會(huì)增加機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的敏感性。腦梗塞患者對(duì)Na＋較敏感，靜脈輸注時(shí)不適宜選用含Na＋的輸液，以減少輸液反映發(fā)生率。

(2)患者年紀(jì)

老年患者、幼兒免疫功效低下或不健全，細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高，輸液反映發(fā)生率比例偏高。不同患者對(duì)熱原的敏感性和耐受性有所不同，普通患者在正常狀況下不發(fā)生發(fā)熱反映，而有些體質(zhì)弱、對(duì)熱原耐受性差的患者在同樣的條件下就有可能引發(fā)發(fā)熱反映。

臨床輸液反映重要指由致熱物質(zhì)細(xì)菌內(nèi)毒素引發(fā)的熱原反映。患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的量都有一種耐受范疇，即細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受閾值，不同患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有不同的耐受閾值。

由于個(gè)體差別的存在，采用輸液療法時(shí)往往還可能出現(xiàn)過敏反映，甚至可發(fā)生過敏性休克，過敏反映某些臨床癥狀類似其它輸液反映，應(yīng)注意鑒別，及時(shí)對(duì)癥救治。

7輸液反映的防止

1重要從下列幾個(gè)方面加強(qiáng)工作：

1加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)把藥品器具關(guān),嚴(yán)禁使用不合格的輸液器具。

2應(yīng)用當(dāng)代理論，把好藥液配制關(guān)

3改善安瓿的割鋸與消毒。

4改善加藥的習(xí)慣進(jìn)針辦法。將液體加藥時(shí)習(xí)慣的垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，使針頭斜面對(duì)上與瓶塞成75°角刺入，并輕輕向針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞碎屑和其它雜質(zhì)落入瓶中的機(jī)會(huì)。

避免加藥時(shí)使用大針頭及多次穿刺瓶塞。液體中需加多個(gè)藥品時(shí)，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位重復(fù)穿刺，插入瓶塞固定使用一枚針頭，抽吸藥液時(shí)用另一枚針頭，可減少瓶塞穿刺次數(shù)，以減少瓶塞微粒污染。據(jù)報(bào)告，已有研究者將加藥針頭進(jìn)行改善，將傳統(tǒng)的