臨床用血管理制度

臨床用血管理相關制度

2021/5/91一、醫(yī)院臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價制度

2021/5/92第一章輸血申請

第一條、申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。第二條、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的，無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。2021/5/93第三條、術前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施。第四條、親友互相獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。第五條、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負責患者治療過程和監(jiān)護。2021/5/94第六條、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第七條、新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）人員共同實施。第八條、輸血科工作人員認真審核輸血申請單，申請單書寫規(guī)范，信息填寫完整。輸血科嚴格控制用血指征，避免血液浪費，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務處批準。第九條醫(yī)務處定期檢查輸血申請單填寫情況，抽查臨床用血規(guī)范情況。2021/5/95第二章受血者血樣采集與送檢

第十條、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。第十一條、由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。2021/5/96第三章輸血科交叉配血

第十二條、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。第十三條、輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。第十四條、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板應ABO血型同型輸注。2021/5/97第十五條、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。第十六條、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。2021/5/98第四章發(fā)血

第十七條、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。第十八條、血液發(fā)放時必須附相容性檢測記錄。第十九條、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2021/5/99第二十條、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細胞層呈紫紅色；8.過期或其他須查證的情況。2021/5/910第二十一條、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。第二十二條、血液發(fā)出后不得退回。2021/5/911第五章交叉配血

第二十三條、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。第二十四條、輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。2021/5/912第二十五條、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板應ABO血型同型輸注。第二十六條、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。第二十七條、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。2021/5/913第六章血液入庫、核對、貯存

第二十八條、全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。2021/5/914第二十九條、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存十年。第三十條、按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標識。2021/5/915第三十一條、保存溫度和保存期如下：1.濃縮紅細胞（CRC）4±2°CACD：21天CPD：28天CPDA：35天2.少白細胞紅細胞（LPRC）4±2°C與受血者ABO血型相同3.紅細胞懸液（CRC3）4±2°C（同CRC）2021/5/9164洗滌紅細胞（WBC）4±2°C24小時內(nèi)輸注5.冰凍紅細胞（FTRC）4±2°C解凍后24小時內(nèi)輸注6.手工分離濃縮血小板（PC－1）22±2°C24小時（普通袋）或5（輕振蕩）天（專用袋制備）7.機器單采濃縮血小板（同PC－2）（同PC－1）（同PC－1）8.機器單采濃縮白細胞懸液（GRANs）22±2°C24小時內(nèi)輸注2021/5/9179.新鮮液體血漿（FLP）4±2°C24小時內(nèi)輸注10.新鮮冰凍血漿（FFP）－20°C以下一年11.普通冰凍血漿（FP）－20°C以下四年12.冷沉淀（Cryo）－20°C以下一年13.全血4±2°C（同CRC）14.其他制劑按相應規(guī)定執(zhí)行當貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄。2021/5/918第三十二條貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90㎜）細菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/M3合格。2021/5/919第七章輸血過程管理

第三十三條、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。第三十四條、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。并將輸血全過程的信息及時記錄于病歷中。2021/5/920第三十五條、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。血液成分開始結束全血/紅細胞離開冰箱后30分鐘以內(nèi)4小時以內(nèi)血小板制品、冷沉淀立即20分鐘以內(nèi)新鮮冰凍血漿30分鐘以內(nèi)20分鐘以內(nèi)2021/5/921第三十六條、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。血液內(nèi)不能加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。2021/5/922第三十七條、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。2021/5/923第三十八條、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；2021/5/9242.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；2021/5/9254.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；2021/5/9265..如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6..盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時，溶血反應發(fā)生后5～7小時測血清膽紅素含量。2021/5/927第三十九條、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務處（科）。第四十條、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。2021/5/928第四十一條、輸血后獻血員和受血者標本至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。2021/5/929二、醫(yī)院臨床用血管理制度

2021/5/930醫(yī)院臨床用血管理制度1、本院設立臨床用血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，開展臨床合理用血，科學用血的教育和培訓。2、我院輸血科在院臨床用血管理委員會領導下，負責我院臨床用血的計劃申報，儲存血液，協(xié)助對臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研2021/5/931醫(yī)院臨床用血管理制度3、輸血科負責血液接收、登記、儲存、發(fā)放工作4、各臨床科室應按照科學、合理的輸血原則制定用血計劃，嚴格掌握輸血適應癥，避免血液資源的浪費和杜絕不必要的輸血。5、決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應履行告知義務，征得患者或家屬的同意后，在輸血治療同意書上簽字。臨床醫(yī)師應對準備輸血的患者進行感染篩查。擇期手術用血于術前1-2天、治療用血于用血前1天將申請單和血樣送至輸血科2021/5/932醫(yī)院臨床用血管理制度6、凡稀有血型（RhD陰性）、不規(guī)則抗體陽性或特殊治療輸血應于3天前向輸血科提出申請、預約7、輸血科應認真執(zhí)行核對制度，嚴格遵守操作規(guī)程8、取回的血液應盡快輸用，各科室不得自行儲血9、當患者出現(xiàn)輸血不良反應時，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行“臨床輸血反應及輸血后感染登記報告制度”，并按照輸血反應及輸血后感染處理辦法對患者進行診治10、輸血完畢，血袋至少保存一天11、血液發(fā)出后不得退回2021/5/933三、醫(yī)院緊急搶救配合性輸血管理制度2021/5/934

醫(yī)院緊急搶救配合性輸血

管理制度緊急搶救配合性輸血管理制度是為了在緊急情況下，及時搶救患者生命，以最快的速度使血液用到患者身上所制定的制度1.在緊急搶救時，對于反復輸血或者有孕產(chǎn)史的患者暫不進行不規(guī)則抗體篩檢，直接進行凝聚胺（或者抗人球蛋白）交叉配血，電話征求科室主任同意并在輸血記錄單上明確注明“暫未進行不規(guī)則抗體篩檢”，告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中。血液發(fā)出后需要用同一標本及時進行不規(guī)則抗體篩檢，以防患者再次用血2021/5/935醫(yī)院緊急搶救配合性輸血

管理制度2.緊急搶救而患者血型正反定型不相符時，電話征求科室主任同意，根據(jù)情況選擇O型懸浮紅細胞或洗滌紅細胞直接發(fā)放。告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中。同時記錄在科室專用的正反定型不符登記本，進一步檢測血型3.緊急搶救而患者為RhD陰性時，進行不規(guī)則抗體篩檢，結果陰性者經(jīng)主管院長、醫(yī)務處同意、備案，告知主管醫(yī)生和患者家屬談話，搶救結束后記錄于病例中，交叉配血RhD陽性血液發(fā)放2021/5/936醫(yī)院緊急搶救配合性輸血

管理制度4.主管院長、醫(yī)務處、醫(yī)院臨床用血管理委員會定期對緊急搶救輸血記錄進行監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，督促輸血科不斷改進和完善2021/5/937四、醫(yī)院緊急用血預案及具體的保障措施2021/5/938醫(yī)院緊急用血預案及具體的保障措施1、自然災害和群發(fā)性事故而造成大量傷亡下，報院領導和醫(yī)務處暫停我院擇期手術用血和非搶救治療用血，全力保證此類臨床用血的同時緊急聯(lián)系河南省血液中心調配血液2、ABO血型系統(tǒng)缺血時，按照我院血液庫存預警管理的規(guī)定，臨床科室主任審批簽字后報輸血科，由輸血科主任審批使用預警儲備，然后由輸血科報醫(yī)務處備案2021/5/939

醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施3、疑難配血時，迅速召集科室相關人員，進行血型確診，或者臨床急抽配血標本送河南省血液中心配血，同時臨床積極進行抗休克治療，擴容補充晶膠體液，保持血容量，同時術中采取低血容量稀釋技術和血液回收技術，以保證手術的順利進行，從而贏得疑難配血時間和后續(xù)血液供應時間，保障患者安全4、Rh陰性稀有血型輸血，由于Rh陰性稀有血型血源缺乏，我院沒有庫存，首先由輸血科聯(lián)系河南省血液中心2021/5/940醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施⑴河南省血液中心庫存有該類Rh陰性血時，由我院輸血科緊急調配，同時臨床術中應積極采取低血容量稀釋技術和血液回收技術，以節(jié)約寶貴的Rh陰性血源⑵河南省血液中心庫存無該類Rh陰性血時，臨床積極進行抗休克治療，擴容補充晶膠體液，保持血容量。輸血科向醫(yī)務處匯報血液缺乏情況，同時告知臨床搶救醫(yī)生2021/5/941醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施A.由于患者有抗-D,必須輸注交叉配血相合的Rh陰性紅細胞，臨床采取低血容量稀釋技術和血液回收技術，可以輸注Rh陽性獻血員的血漿和冷沉淀B.患者如無抗-D,急診搶救生命時，根據(jù)臨床輸血技術規(guī)范可以啟動相容性輸注Rh陽性紅細胞程序，采取Rh陽性紅細胞配血相合輸注。此時須采取以下措施2021/5/942醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施①告知患者和家屬病情,并說明在緊急情況下輸注的利與弊，并在輸血治療同意書注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：第一，不會出現(xiàn)溶血性輸血反應；第二，該類Rh陰性紅細胞缺乏，不輸Rh陽性紅細胞危及生命，此時搶救生命是第一位的，輸注Rh陽性紅細胞是搶救生命的必要條件；第三，會給以后用血或妊娠帶來不良后果，可能導致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果（特別是對沒有生育過小孩的女性）；第四，患者因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時，不能借口歸罪于輸血治療不當，知情后患者或家屬簽字認可2021/5/943醫(yī)院緊急用血預案及具體的

保障措施②臨床科室主任和輸血科主任簽字認可③醫(yī)務處報批5、因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施6、關鍵設備故障的應急措施：①冰箱自動溫控系統(tǒng)報警后，值班人員要報告科主任②立即將故障冰箱內(nèi)的血液制品轉入備用冰箱，并記錄2021/5/944五、醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案2021/5/945醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案1、常見的輸血危害包括輸血反應（溶血反應、發(fā)熱反應、細菌污染、過敏反應）和輸錯血（將錯誤的血液制品輸給不恰當?shù)氖苎撸?。其他輸血危害包括移植物抗宿主?。═A-GVHD）、輸血后紫癜（PTP）、輸血相關急性肺損傷（TRALL）、含鐵血黃素沉著癥、循環(huán)超負荷、血栓性靜脈炎、空氣栓塞、免疫性出血傾向、輸血相關免疫抑制（TRIM）、枸櫞酸中毒反應、非免疫性溶血反應、電解質紊亂、肺微血管栓塞等2021/5/946醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案2、主要不良反應癥狀及臨床處理：（1）發(fā)熱反應：一般在輸血過程中或輸血后1-2h出現(xiàn)體溫升高1-2℃，可有寒戰(zhàn)，一般為致熱原或白細胞引起的同種免疫反應，也應除外細菌污染或溶血所致，應立即中止輸血，對癥處理（2）過敏反應：以蕁麻疹、眼面部血管性水腫為特征，嚴重者出現(xiàn)會厭水腫、支氣管痙攣和過敏性休克，輕癥可放慢滴速經(jīng)抗過敏等對癥處理后好轉，重癥者除立即中止輸血外，應給予腎上腺素及腎上腺皮質激素或升壓藥，有會厭水腫者，應作氣管切開以防窒息2021/5/947醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案（3）溶血反應：最嚴重的是急性血管內(nèi)溶血，一般發(fā)生于ABO血型不合的輸血者，多在輸血開始10-30分鐘出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、頭脹、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血漿游離血紅蛋白增高，出現(xiàn)血紅蛋白尿。可引起休克和急性腎功能衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，應立即中止輸血，給予輸液、糾正酸中毒、升壓藥物抗休克治療等遲發(fā)型溶血反應常發(fā)生在有輸血史者或經(jīng)產(chǎn)婦輸血后一天或數(shù)天發(fā)生，偶爾數(shù)周后發(fā)生溶血反應。一般癥狀同血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、貧血、網(wǎng)織紅細胞增加等，血紅蛋白血癥或血紅蛋白尿少見2021/5/948醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案（4）細菌污染性輸血反應一般情況以高熱、休克、皮膚充血為主要特征當發(fā)現(xiàn)急性輸血不良反應后（不包括風疹和循環(huán)超負荷）時:應立即停止輸血，保持靜脈通路，同時觀察剩余血外觀；對側肢體采病人血（血常規(guī)管和肝素抗凝管）及血袋中剩余血(最好和血袋一起),送血庫檢測分析；留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；進行再次核對，確保輸血無誤。搶救后填寫專用的《河南省人民醫(yī)院患者輸血不良反應回報單》，一式兩份，一份送血庫，一份科室留底，各科護士長將結果回報護理部2021/5/949醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案輸血科收到輸血反應的報告后，應立即做以下檢查：復核用血申請單、患者血標本標簽、血袋標簽、交叉配血記錄，確認是否將患者血標本或血袋弄錯；立即離心觀察受血后血樣血漿顏色；復核患者ABO和RhD血型（輸血前留置樣本，反應后采集的樣本）；復核供者ABO和RhD血型（輸血前留置樣本，血袋中剩余血）；患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗。若疑為溶血性輸血反應，應加做以下試驗2021/5/950醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案a)立即離心觀察受血后血樣血漿顏色b)輸血前后患者標本直接抗球蛋白試驗，抗體篩選及鑒定c)其他輔助檢