顳下頜關(guān)節(jié)病40例臨床分析

顳下頜關(guān)節(jié)病40例臨床分析

關(guān)節(jié)疾?。╫a）是下頜關(guān)節(jié)功能障礙（td）的一種。與其他類型的泰德一樣，它具有關(guān)節(jié)疼痛、聲音和功能性疾病的相同臨床癥狀，此外，ae還伴有滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎、關(guān)節(jié)盤位移和關(guān)節(jié)盤穿孔，這使得診斷復(fù)雜化。據(jù)報道,對OA的發(fā)病率,文獻(xiàn)上有很大的差異,從11.4%～58%不等;加上OA的癥狀及體征表現(xiàn)多種多樣,因此,確定一個關(guān)于OA診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題就顯得尤其重要。有學(xué)者提出,關(guān)節(jié)鏡診斷應(yīng)是OA診斷的金標(biāo)準(zhǔn),因為它能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)地的改變以及外形的破壞,因而對OA的診斷是很靈敏的,這一點是一般影像學(xué)檢查所無法代替的。但是,關(guān)節(jié)鏡檢查是一種侵入性檢查,對患者會造成一定的損傷,而且價格昂貴,不能廣泛推廣,因而大大地限制了它的應(yīng)用。那么應(yīng)該選用哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)并如何來闡述它的檢查結(jié)果呢?考慮到在整個人群中,因出現(xiàn)TMD癥狀尋求治療的總?cè)丝诎俜直群艿?而那些沒有任何癥狀的患者被誤診為OA會招致過度治療,因而,一個關(guān)于OA的較精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查,以使患者能夠得到正確的診斷及治療。關(guān)于對TMJ功能狀況及功能紊亂嚴(yán)重程度的評判,國際上常使用Helkimo臨床功能障礙指數(shù)(Helkimo指數(shù))和Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(Fricton指數(shù))進(jìn)行評分。本文采用Fricton指數(shù)對40例OA患者進(jìn)行功能及疼痛評價,并將其與OA的影像學(xué)分期結(jié)合起來,研究OA患者的臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)與臨床分期相關(guān)性。1微創(chuàng)檢查及分期選取武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2001～2003年在顳下頜關(guān)節(jié)門診及住院部進(jìn)行檢查和治療的40例患者,其中男性6例,女性34例,年齡從12～69歲,平均年齡34.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為患者有明顯的臨床癥狀,進(jìn)行過臨床檢查、X線檢查及關(guān)節(jié)造影檢查,并排除有全身系統(tǒng)性疾病的患者。Fricton功能檢查由專業(yè)醫(yī)生按照功能檢查表逐項進(jìn)行,并記錄陽性檢查情況,最后根據(jù)評分表進(jìn)行評分,見表1。所有40例患者均進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)經(jīng)顱側(cè)位片檢查,然后由放射科專業(yè)醫(yī)生閱片,再對其進(jìn)行影像學(xué)分期,分期標(biāo)準(zhǔn)如下:Ⅰ期:髁突密質(zhì)骨模糊不清、消失或者出現(xiàn)小凹陷缺損;Ⅱ期:髁突骨質(zhì)出現(xiàn)較廣泛破壞;Ⅲ期:髁突骨質(zhì)破壞灶減少,并出現(xiàn)修復(fù)征象,如骨質(zhì)增生等;Ⅳ期:髁突變短小,前斜面明顯磨平、囊樣變,并形成新的密質(zhì)骨板,?？砂橛嘘P(guān)節(jié)結(jié)節(jié)磨平及關(guān)節(jié)窩淺平寬大等。統(tǒng)計學(xué)處理:各期之間的功能障礙指數(shù)及疼痛指數(shù)結(jié)果的差異比較采用方差分析。分析軟件為SPSS10.0統(tǒng)計軟件包,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。2n功能指數(shù)及疼痛指數(shù)根據(jù)前述影象學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn),40例OA患者經(jīng)過綜合評定,Ⅰ期9例;Ⅱ期9例;Ⅲ期11例;Ⅳ期11例。Fricton功能指數(shù)及疼痛指數(shù)具體情況見表2;Fricton功能障礙指數(shù)評分,Ⅰ期0.38;Ⅱ期0.35;Ⅲ期0.28;Ⅳ期0.26,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,其中第Ⅳ期與第Ⅰ期之間有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05);疼痛指數(shù)評分,Ⅰ期6.23;Ⅱ期5.93;Ⅲ期4.73;Ⅳ期3.05,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,其中第Ⅳ期與第Ⅰ期之間有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。3不同功能指數(shù)的比較雖然各型顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂患者都有彈響、疼痛、功能紊亂等共同癥狀,但它們的病因、診斷、治療及預(yù)后都是不同的。因而,研究它們各自特有的臨床癥狀及體征,尋找一種特異的診斷方法,對于TMD的診斷和治療都是很重要的。顳下頜關(guān)節(jié)影像技術(shù)對于OA的診斷是有效的。然而,由于文獻(xiàn)中對OA的發(fā)病率報道有很大的差異,而且對于OA各期臨床癥狀、體征及影像學(xué)等方面的研究仍然不多,因此,有必要對其進(jìn)行進(jìn)一步的研究。疼痛、雜音和功能障礙是OA的三大主要癥狀,也是患者求診的主要原因。但是,有的OA患者,其臨床癥狀與X線表現(xiàn)并不一致,有的癥狀輕者,骨質(zhì)反而破壞嚴(yán)重;癥狀重者,骨質(zhì)改變反而較輕。對OA的治療,也缺乏一個客觀的定量指標(biāo),治愈、有效及無效均屬非客觀的描述性指標(biāo);開口度或側(cè)向運動等屬單項定量指標(biāo)。1974年Helkimo等提出了評估顳下頜關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙嚴(yán)重程度的指數(shù),它包括臨床功能障礙指數(shù)(clinicaldysfunctionindex,CDI)和回憶指數(shù)(anamnesticindex,AI)。CDI是用來評價TMJ的功能狀態(tài),它包括五個方面,即:1)下頜運動;2)關(guān)節(jié)功能障礙;3)下頜運動疼痛;4)咀嚼肌觸壓痛;5)關(guān)節(jié)觸壓痛。每個方面又細(xì)分為很多項目,對它們一一進(jìn)行評分,最后將5項分值相加即得出CDI的總分,再將CDI進(jìn)行分級。1～4分為Ⅰ級,5～9分為Ⅱ級,10～25分為Ⅲ級。AI是用來描述患者對疾病嚴(yán)重程度及治療效果的主觀評價。它通過問卷式調(diào)查,要求患者對以下10個問題進(jìn)行回答:1)是否存在關(guān)節(jié)雜音;2)下頜有無疲勞感覺;3)醒來后有無關(guān)節(jié)僵硬感覺;4)下頜運動過程中有無僵直;5)是否有開口困難;6)是否存在不能張口的情況;7)是否存在不能閉口的情況;8)下頜運動時有無疼痛;9)關(guān)節(jié)區(qū)有無疼痛;10)咀嚼肌有無疼痛。最后,對患者的主觀癥狀用3個量化指標(biāo)進(jìn)行評價(Visualanalogvariables,VAS),即疼痛程度、功能障礙程度及關(guān)節(jié)雜音。由于Helkimo指數(shù)計分較難,不同醫(yī)生之間獲得的指數(shù)的一致性較差,加上它不能將關(guān)節(jié)內(nèi)的問題與關(guān)節(jié)外肌肉的問題分開,對病情的細(xì)微變化不敏感,因此1986年Fricton提出顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(Craniomandibularindex,CMI),即Fricton指數(shù)。它利用限定的標(biāo)準(zhǔn)及簡單的方法來評價下頜運動、關(guān)節(jié)雜音及肌肉觸痛的嚴(yán)重程度,并進(jìn)行評分,它對于預(yù)測關(guān)節(jié)內(nèi)病變嚴(yán)重程度及治療效果有很好的一致性。Fricton指數(shù)包括反映關(guān)節(jié)壓痛及功能問題的功能紊亂指數(shù)(Dysfunctionindex,DI)和反應(yīng)關(guān)節(jié)囊及肌肉壓痛的壓痛指數(shù)(Palpationindex,PI)。DI包括下頜運動范圍、運動中有無偏斜、運動中疼痛、雜音及關(guān)節(jié)壓痛等相關(guān)問題。PI包括口腔內(nèi)肌肉、口腔外肌肉、關(guān)節(jié)囊等處有無觸壓痛。DI和PI的平均為Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)。雖然CMI在全面評價顳下頜關(guān)節(jié)問題時是一種很好的方法,使用DI及PI在TMD的某個亞型中可能更加有效。如肌筋膜疼痛患者有更高的PI指數(shù),而OA患者有更高的DI分值。OA為關(guān)節(jié)骨或者軟骨發(fā)生破壞,通常此類患者功能障礙較重,而關(guān)節(jié)外肌肉較少累及;而且,對于肌肉壓痛指數(shù),不同檢查者所得結(jié)果的一致性較差,因而我們在OA的研究中,去除了PI指數(shù),而單采用功能障礙指數(shù)(DI);對于患者的主觀評價,我們僅僅采用患者最敏感的疼痛指數(shù)。一般認(rèn)為,OA的發(fā)展有破壞進(jìn)展期、修復(fù)期、穩(wěn)定期。在X線表現(xiàn)上,關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞被看作是進(jìn)展期的體征;而髁狀突及關(guān)節(jié)窩變平、骨質(zhì)硬化被看作是修復(fù)的表現(xiàn)。在我們的OA分期中,Ⅰ期、Ⅱ期可被看作是破壞進(jìn)展期;而Ⅲ期、Ⅳ期可被看作是修復(fù)期及穩(wěn)定期。在我們這一研究中,OAⅠ期有著更高的疼痛指數(shù),它與OAⅣ期相比,經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理,有顯著性差異(P﹤