椎管內(nèi)麻醉課件

椎管內(nèi)麻醉

病例一患者，男，75歲，175cm，60kg，因“右下腹痛3天，加重6小時”急診就診，既往體健，長跑運動員。擬急診行“闌尾切除術(shù)”。入手術(shù)室：體溫38.5℃，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，SpO297%，竇性心律，60次/分。開放外周靜脈，右側(cè)臥位下行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺前給予咪達唑侖1mg，芬太尼50ug，并面罩吸氧。選擇腰2-3間隙穿刺，過程順利，蛛網(wǎng)膜下腔予0.5%布比卡因10mg，硬膜外置管。準(zhǔn)備翻身時關(guān)注到血壓85/50mmHg，心率50次/分。立即翻身躺平，此時患者已訴惡心，難受，血壓75/40mmHg，心率45次/分。立即靜注麻黃堿10mg，后追加兩次麻黃堿10mg，阿托品0.5mg，晶體液換為膠體液快速輸入，循環(huán)無反應(yīng)。血壓繼續(xù)下降至50/30mmHg，心率降至35次/分，接著出現(xiàn)寬大室性波，患者意識淡漠。那么問題來了？1）患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭的原因是什么？2）如何預(yù)防類似情況的發(fā)生？3）發(fā)生類似情況如何處理？

麻醉醫(yī)師當(dāng)時的反應(yīng)：麻醉醫(yī)師當(dāng)時的處理：緊急面罩加壓給氧，胸外按壓，靜注腎上腺素1mg、阿托品0.5mg、利多卡因60mg。在除顫器到達前，心律恢復(fù)竇性，心率100次/分，血壓135/85mmHg，繼續(xù)輸液，血壓維持在110/70mmHg,心率88次/分，患者意識恢復(fù)，對答切題。查麻醉平面胸4。手術(shù)正常進行，術(shù)后安返病房。1）麻醉平面過高出現(xiàn)循環(huán)抑制：交感神經(jīng)阻滯平面常比感覺平面高2-6個節(jié)段，胸1-4的交感神經(jīng)纖維可能被完全阻滯，阻滯區(qū)域的血管擴張，回心血量急劇下降。心臟前負荷急劇下降，心臟迷走神經(jīng)反射相對增強，可引起嚴(yán)重心動過緩及低血壓。2）嚴(yán)格控制平面并維持足夠的前負荷3）對于發(fā)生嚴(yán)重心動過緩的患者，可給予阿托品、麻黃堿治療，必要時給予腎上腺素。

病例二患者，女，58歲，160cm，85kg，因“右側(cè)附件腫物”入院，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹探查術(shù)。經(jīng)腰2-3棘突間隙正中入路穿刺，穿刺與置管過程無異常情況。蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因12mg，查麻醉平面在胸6水平。術(shù)中切除右側(cè)畸胎瘤，修補左側(cè)附件黃體破口，歷時90分鐘，后未追加。術(shù)畢6小時，麻醉作用完全消失，患者無明顯不適，術(shù)畢24小時，患者訴雙側(cè)股部疼痛。查雙股感覺基本正常，雙下肢肌力正常，大小便未失禁。脊椎磁共振檢查正常。隨后采用超短波理療、維生素B1、B12和甲鈷胺等藥物治療，5天后雙股疼痛逐漸消失，7天后痊愈。那么問題又來了？1）該病例發(fā)生了什么問題？2）怎樣處理？3）如何預(yù)防？1）短暫神經(jīng)根刺激癥狀（TNS）：發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉作用消失、神經(jīng)功能完全恢復(fù)后幾小時至24小時，一般持續(xù)2-10天。臨床表現(xiàn)為鈍痛、放射痛，以臀部為中心呈放射性向下肢擴散，疼痛程度輕重不一。不遺留感覺和運動損害，脊髓和神經(jīng)根的影像學(xué)、神經(jīng)電生理均無改變。2）處理：根據(jù)病情予以神經(jīng)營養(yǎng)藥、激素及非甾體抗炎藥治療。3）預(yù)防：盡量使用低濃度，最低有效劑量的局麻藥；盡量避免使用利多卡因，選擇相對較安全的布比卡因、羅哌卡因；聯(lián)合阻滯，硬膜外需給藥時，采用分次給藥；禁用血管收縮藥；避免穿刺置管時的神經(jīng)根刺激癥狀，避免多次反復(fù)穿刺。

病例三患者，男，36歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時”入院，既往體健，未服用抗凝藥物，查體無殊。實驗室檢驗：血紅蛋白132g/L，凝血檢查：PT13.1s，APTT30.7s。完善術(shù)前準(zhǔn)備并肌注巴曲亭2U后接入手術(shù)室行闌尾切除術(shù)，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取右側(cè)臥位，胸10-11間隙穿刺，前兩次失敗，第三次穿刺置管過程順利?；颊咝g(shù)后12小時主訴雙下肢麻木。術(shù)后32小時出現(xiàn)雙下肢不全癱，二便失禁。雙下肢肌力三級，對疼痛刺激不敏感，膝腱反射，跟腱反射小時，提睪反射減弱。那么問題又又來了？1）該病例發(fā)生了什么問題？2）導(dǎo)致該并發(fā)癥的原因通常有哪些？3）這種并發(fā)癥該如何預(yù)防和處理？

1）硬膜外血腫：即使患者血凝分析正常，同一部位的反復(fù)穿刺也是形成硬膜外血腫的重要原因，開始為背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展為完全性截癱。2）穿刺出血率為2%-6%，形成血腫概率為0.0013%-0.006%；穿刺困難、穿刺出血、術(shù)前存在凝血性疾病、使用抗凝藥物病人、老年人動脈硬化。3）預(yù)防：凝血功能障礙或正在使用抗凝治療的患者應(yīng)避免椎管內(nèi)穿刺；穿刺及置管動作應(yīng)輕柔；處理：萬一發(fā)生硬膜外腔出血，可用生理鹽水多次沖洗，待血色變淡后改用其他麻醉。出現(xiàn)硬膜外血腫后，患者的預(yù)后主要取決于早期診斷和及時手術(shù)。

病例四患者，男，40歲，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行“左腎部分切除術(shù)”。8:30入室，行胸10-11間隙硬膜外穿刺置管，過程順利。9:10硬膜外給予試驗量2%利多卡因4ml，5分鐘測平面上界至胸6。9:15硬膜外給予2%利多卡因10ml，9:20患者出現(xiàn)血壓下降，立即靜注麻黃堿10mg，SpO2隨之下降，測血壓65/30mmHg，再追加麻黃堿10mg，測血壓72/45mmHg，隨即患者意識消失，呼之不應(yīng)。那么最后一波問題來了？1）該病例發(fā)生了什么問題？2）這種并發(fā)癥的處理原則是什么？3）在臨床中該并發(fā)癥該如何預(yù)防？1）患者出現(xiàn)了導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔而未被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致的全脊麻。2）處理原則為維持患者呼吸及循環(huán)功能。輕者可面罩加壓給氧；重者神志消失應(yīng)行氣管插管人工通氣。頭低腳高位，加速輸液，血管活性藥以維持心率和血壓。維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定，30分鐘后一般可清醒。3）標(biāo)準(zhǔn)的硬膜外麻醉操作；試驗劑量；改變體位后需要再次用試驗劑量；給藥前回抽觀察；椎管內(nèi)麻醉

將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)注入位置不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（又稱脊麻或腰麻）、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管阻滯麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊神經(jīng)，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡稱腰麻。硬膜外阻滯：將局麻藥注入到硬脊膜外腔產(chǎn)生節(jié)段性脊神經(jīng)阻滯，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。分為單次和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉兩種。適應(yīng)癥

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉多適用于2～3小時內(nèi)的下腹部、下肢及會陰部等手術(shù)麻醉，如下肢手術(shù)、痔切除術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)等。硬膜外阻滯各種腹部、腰部、盆腔和下肢的手術(shù)，頸部、上肢和胸壁淺表手術(shù)也可應(yīng)用。適用于腰麻的手術(shù)均可采用硬膜外麻醉。臨床上硬膜外阻滯也也應(yīng)用于冠心病、血管閉塞性疾病和帶狀皰疹的輔助治療，無痛分娩等。禁忌癥

絕對禁忌癥：1.患者拒絕椎管內(nèi)麻醉2.患者無法配合麻醉操作3.明確的顱內(nèi)高壓4.嚴(yán)重的凝血功能異常相對禁忌癥：1.可疑的凝血功能異常2.穿刺部位感染3.穿刺部位有腫瘤轉(zhuǎn)移灶4.低血容量患者5.脊椎外傷或嚴(yán)重的腰背部病史作用機制

作用機制：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，局麻藥選擇性作用于裸露的脊神經(jīng)前根及后根，部分作用脊髓表面，硬膜外阻滯機制較復(fù)雜，局麻藥通過椎旁組織、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等途徑作用脊神經(jīng)及脊髓表面神經(jīng)阻滯順序：不同神經(jīng)纖維阻滯順序不同，通常交感神經(jīng)（舒縮血管）→冷覺→溫覺→溫度識別覺→鈍痛覺→銳痛覺→觸覺消失→運動神經(jīng)（肌松）→本體感覺消失。因此患者麻醉后通常會感到下肢或臀部等發(fā)熱感、麻木感、痛覺消失、運動消失至本體感覺消失（即感覺不到下肢存在）。循環(huán)系統(tǒng)PART01呼吸系統(tǒng)PART02消化系統(tǒng)PART03泌尿系統(tǒng)PART04對機體的影響\

循環(huán)系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉時，由于交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低；靜脈擴張而使靜脈系統(tǒng)容量增加，故出現(xiàn)回心血量減少，心排出量下降導(dǎo)致血壓降低。若心臟加速神經(jīng)纖維（胸1-4）被阻滯，可使心動過緩加重。阻滯平面高、麻醉范圍廣和患者循環(huán)系統(tǒng)代償能力不足是阻滯后發(fā)生血壓下降的主要原因。呼吸系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經(jīng)被阻滯的范圍和程度。當(dāng)肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經(jīng)也被阻滯，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重通氣不足或呼吸停止。

消化系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉時交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)的功能相對亢進，胃腸蠕動增強，可引起惡心嘔吐。手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟或血壓下降迅速且下降幅度較大時，中樞缺血缺氧，可興奮嘔吐,中摳亦會引起惡心嘔吐。泌尿系統(tǒng)：腰骶段的交感神經(jīng)阻滯后，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產(chǎn)生尿潴留。一般來說交感神經(jīng)阻滯的平面比感覺消失平面高2-4個神經(jīng)節(jié)段，感覺消失平面比運動神經(jīng)纖維阻滯平面高1-4個神經(jīng)節(jié)段。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的管理

阻滯平面調(diào)控是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉重要環(huán)節(jié)，在極短時間內(nèi)，將平面控制在手術(shù)所需要的范圍。所以麻醉醫(yī)生經(jīng)常在穿刺成功后，迅速要求患者配合，測定感覺平面，調(diào)整體位調(diào)整阻滯平面，以達到完美麻醉效果。體位穿刺間隙身高體重濃度局麻藥物種類注藥速度蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面的影響循環(huán)抑制PART01惡心嘔吐PART02頭痛（PDPH）PART03尿潴留PART04短暫神經(jīng)根刺激癥狀PART05

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥\1）循環(huán)抑制：發(fā)生中度心動過緩（脈率<50次/分）的危險因素有：基礎(chǔ)心率小于60次/分，ASA分級I級（和III級IV級相比）服用β受體阻滯劑阻滯平面超過胸6年齡小于50歲PR間期延長當(dāng)具有兩個以上危險因素時，發(fā)生嚴(yán)重心動過緩及心臟驟停的幾率大大增加。2）惡心嘔吐多因循環(huán)抑制低血壓引起腦缺氧，興奮惡心嘔吐中樞，麻醉后交感阻滯，迷走神經(jīng)功能興奮致胃腸蠕動增強，外加手術(shù)牽引等刺激也易引起嘔吐。若為手術(shù)牽拉引起，可施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯或靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可緩解。3）頭痛（PDPH）為較常見并發(fā)癥，頭痛多于麻醉作用消失后6～24小時消失出現(xiàn)，2～3天最劇烈，一般在7～14天消失，少數(shù)患者可持續(xù)1～5月甚至更長。對于輕度頭痛者平臥2～3天可自行消失，中度每日補液2500～4000ml，應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)重者可行硬膜外腔充血填療法。

4）尿潴留多因支配膀胱神經(jīng)恢復(fù)較晚所致，也可能下腹部手術(shù)刺激、會陰及肛門手術(shù)疼痛及患者臥床不習(xí)慣臥位排尿有關(guān)。嚴(yán)重者導(dǎo)尿治療。5）短暫神經(jīng)根刺激癥狀（TNS）：發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉作用消失、神經(jīng)功能完全恢復(fù)后幾小時至24小時，一般持續(xù)2-10天。臨床表現(xiàn)為鈍痛、放射痛，以臀部為中心呈放射性向下肢擴散，疼痛程度輕重不一。不遺留感覺和運動損害，脊髓和神經(jīng)根的影像學(xué)、神經(jīng)電生理均無改變。有研究表明：利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯后TNS發(fā)生概率可高達17%。硬膜外麻醉的實施

穿刺體位有側(cè)臥位及坐位兩種，臨床上主要采用側(cè)臥位。穿刺點應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點在胸3~4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8~10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9~11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3~4棘突間隙，會陰部手術(shù)在腰4~5間隙，也可用骶管麻醉。

硬膜外間隙穿刺術(shù)有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。負壓實驗可用懸滴法，不推薦使用注射空氣判斷是否進入硬膜外腔隙。藥物選擇

用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μg/ml），以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。

（1）普魯卡因是目前毒性最小的局麻藥，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮型，癥狀較輕。若有過敏反應(yīng)則相當(dāng)嚴(yán)重，如搶救不及時可立即死亡。（2）丁卡因毒性大，因其擴散和表面穿透力強，常用于黏膜表面麻醉。若用量大，濃度高或局部有傷口，很易發(fā)生嚴(yán)重的心血管中毒反應(yīng)，出現(xiàn)抽搐，甚至心跳突然停止。（3）利多卡因輕度中毒表現(xiàn)為寒戰(zhàn)和肢體抽動，神情淡漠或嗜睡等中樞抑制癥狀，嚴(yán)重者有抽搐。（4）布比卡因是麻醉作用時間最長的局麻藥，中毒表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮型。本品易在心肌組織內(nèi)蓄積，因此對心臟的毒性較強，且易引起室性心律失常。局麻藥全身中毒反應(yīng)PART01誤入蛛網(wǎng)膜下腔PART02導(dǎo)管折斷PART03神經(jīng)損傷PART04目錄

硬膜外阻滯的并發(fā)癥\

1）局麻藥全身中毒反應(yīng)：常見為局麻藥誤入血管，發(fā)生率為0.2%-2.8%，硬膜外豐富血管叢，腹內(nèi)壓明顯增高的患者（足月妊娠，硬膜外腔靜脈明顯擴張）及穿刺途徑偏離正中線時，更容易穿刺入血管。首先會出現(xiàn)舌頭麻木、頭暈、耳鳴等