全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

10醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔非手術(shù)科室〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安加大質(zhì)量掌握監(jiān)管力度。有打算、有記錄、有分析、有反響、有整改措施、有實(shí)際效果。3、定期爭(zhēng)論醫(yī)療質(zhì)量安全治理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。制定并組織實(shí)施醫(yī)、藥、技等全員培訓(xùn)打算書寫等根本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)力量、臨床思辨力量和醫(yī)患溝通力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)害大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的治理。高度重視急診科、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療打算，并進(jìn)展定期評(píng)估，依據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和標(biāo)準(zhǔn)要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病題準(zhǔn)時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。考核方法及改進(jìn)措施各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)展檢查、評(píng)價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：標(biāo)準(zhǔn)治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院制訂的《抗菌有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染大事報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急≥80%。標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，標(biāo)準(zhǔn)不良大事報(bào)告制度和信息反響制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療治理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)治理、監(jiān)視評(píng)價(jià)和檔案治理制度。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔手術(shù)科室〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療打算，并進(jìn)展定期評(píng)估，依據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。及改進(jìn)措施療、手術(shù)打算及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)治理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)治理制度，并對(duì)臨床醫(yī)有原始資料記錄。3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量掌握，重點(diǎn)是術(shù)前爭(zhēng)論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并發(fā)癥并妥當(dāng)處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量掌握的工作標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)掌握力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前爭(zhēng)論、醫(yī)患溝通〔談話、重大手4:麻醉工作程序標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，麻醉意外處理準(zhǔn)時(shí)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的麻醉復(fù)蘇全程觀看?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全治理制度及工作程序標(biāo)準(zhǔn)，重應(yīng)急預(yù)案，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀看記錄，提高麻醉安全性。5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和標(biāo)準(zhǔn)要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病題準(zhǔn)時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。考核方法及改進(jìn)措施各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)展檢查、落實(shí)。7:標(biāo)準(zhǔn)治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)治理實(shí)施細(xì)則，標(biāo)準(zhǔn)科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，有檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。8:有危重病人搶救流程，標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染大事報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人80%。標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良大事報(bào)告制度和信息反響制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)9:實(shí)行有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的局部病人，在收住院之前做住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，樂(lè)觀備術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔門診〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、門診醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。1:門診環(huán)境布局和門診診療標(biāo)準(zhǔn)流程是否合理，效勞設(shè)施齊全便利，是否符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求。考核方法：以實(shí)地查看考核為主?？疾熘饕笜?biāo)：10出具結(jié)果時(shí)間≤306改進(jìn)措施：理預(yù)案。/急診就診流程圖、門診就診留意事項(xiàng)等。完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)作院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和掌握工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診效勞，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度?？己朔椒ǎ簷z查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)狀況以抽查門診病歷為主。改進(jìn)措施：門診各項(xiàng)詢問(wèn)效勞，做到儀表端莊，用語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)診專業(yè)，效勞熱忱。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:提高一般門診、?？崎T診確診力量，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ簷z查一般門診、?？崎T診職責(zé)。改進(jìn)措施：門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。病人明明白白就醫(yī)。4:落實(shí)醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ焊倪M(jìn)措施：建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全治理質(zhì)控組織。完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)大事預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反響力量。考核方法改進(jìn)措施：定期對(duì)門診全部醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。6:開(kāi)展多種形式的門診診療效勞，滿足患者不同就醫(yī)需要，便利患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ夯颊邔?duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員效勞滿足度≥90％。改進(jìn)措施：上臺(tái)階、上水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。考核方法：查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。改進(jìn)措施：法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)狀況。報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔急診〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、急診醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)1布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染掌握要求?？己朔椒ǜ倪M(jìn)措施：急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外專業(yè)，滿足工作需要。評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診搶救工作由主治醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行狀況。改進(jìn)措施：堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；人的知情告知制度的落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠嫻熟、正確使用各種搶救設(shè)備，嫻熟把握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己朔椒ǎ簩?shí)地查看急救設(shè)備是否認(rèn)位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看搶救車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品狀況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)打算和記錄；查看質(zhì)控小組抽查狀況記錄。改進(jìn)措施：應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。〔車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、100%〕，嫻熟把握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、〕急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞?？己朔椒?〔創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等〕急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)文件的建立狀況，查看質(zhì)控小組抽查狀況記錄。改進(jìn)措施：查執(zhí)行狀況。急診科對(duì)急危重病人，必需準(zhǔn)時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病80%。57210院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者治理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診72考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)展抽查、統(tǒng)計(jì)，到達(dá)72改進(jìn)措施：〔1〕嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必需24224小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有具體的會(huì)72每月組織死亡病例爭(zhēng)論。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)、完整?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)、完整進(jìn)展抽查，并記錄抽查狀況。改進(jìn)措施：常常性開(kāi)展急診搶救醫(yī)療文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性、準(zhǔn)時(shí)性、完整性的重要性的教〔急〕負(fù)責(zé)。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。急診門診處方藥嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清5〔包括液體檢查標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)展醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于承受利。考核方法與改進(jìn)措施：加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量?！爸橥狻钡拇蛩阋浫牖颊卟v，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。要告知患者他們的狀況、治療打算、治療效果〔潛在的好處和缺點(diǎn)可能產(chǎn)生的問(wèn)題和不治療可能的結(jié)果。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔檢驗(yàn)科〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。1:貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室治理方法》等有關(guān)規(guī)定。試驗(yàn)室治理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：檔案。建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危急品治理，各項(xiàng)操作符合標(biāo)準(zhǔn)?？剖屹|(zhì)量檢查小組分工檢查，每?jī)芍軝z查一次，做好記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床試驗(yàn)室符合醫(yī)院感染掌握和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：試驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃清楚確。工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染掌握的要求。不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀看記錄，保障溫濕度符合工作要求。嚴(yán)格依據(jù)要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要，并能供給24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：24加強(qiáng)治理，檢驗(yàn)工程外送時(shí)要有質(zhì)量保證和治理規(guī)定。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。揮較好的作用。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：程，保障試驗(yàn)室全部檢驗(yàn)工程的報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定要求。嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、特地途徑發(fā)放。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：遵守檢驗(yàn)工程和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并準(zhǔn)時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：時(shí)更。做好記錄。嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門效勞滿足。考核方法：查看培訓(xùn)打算及記錄，查看科室滿足度檔案。改進(jìn)措施：改措施。提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。平。結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見(jiàn)，爭(zhēng)論整改措施。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔影像科〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例許可證》等?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：記錄。結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：工作人員持證上崗，滿足臨床需要，能供給24小時(shí)急診檢查效勞。考核方法：檢查效勞狀況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)效勞。改進(jìn)措施：24檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量掌握，定期進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量掌握記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。改進(jìn)措施：科室有質(zhì)量治理組織，有質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量掌握改進(jìn)措施。加強(qiáng)專業(yè)人員對(duì)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，定期考核，做到嫻熟把握，正確使用。XCT每天科主任直接主持CT、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特別的陽(yáng)性覺(jué)察與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重報(bào)告及簽字制度。。完成ＣＴ檢查陽(yáng)性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率均≥70％的質(zhì)量指標(biāo)。4512效勞質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。考核方法與改進(jìn)措施：健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒浮－h(huán)境防護(hù)要到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)。。嚴(yán)格進(jìn)展定期安康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔藥劑科〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、藥事質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品治理法床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)問(wèn)把握狀況考核。、可操作性強(qiáng)。結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥劑科工作流程合理，治理標(biāo)準(zhǔn)，能為患者供給安全、準(zhǔn)時(shí)、有效的藥學(xué)效勞。考核方法：現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進(jìn)措施：調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者的姓名、并交95％。不斷完善藥品召回制度，健全標(biāo)準(zhǔn)。做好周密安排，保障藥房24小時(shí)效勞。3：建立突發(fā)大事藥品供給與藥事治理機(jī)制?？己朔椒ǎ翰樗幤访考跋鄳?yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：建立并落實(shí)突發(fā)大事藥品供給應(yīng)急預(yù)案，依據(jù)要求進(jìn)展相關(guān)藥品的儲(chǔ)藏。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)治理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)、考核方法并持續(xù)改進(jìn)。考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行狀況；查看掌握措施〔制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等；查看醫(yī)院藥品選購(gòu)、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。改進(jìn)措施：〔、監(jiān)視、評(píng)價(jià)。10結(jié)果實(shí)行應(yīng)對(duì)措施等。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)處方治理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施：要求處方書寫標(biāo)準(zhǔn)，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師無(wú)配伍禁忌。率≥95%質(zhì)量指標(biāo)的完成。確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)特別藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的購(gòu)置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)查看特別藥品治理與使用狀況。改進(jìn)措施：與程序，有安全保證措施。藥品的治理狀況。人員特別藥品治理的常識(shí)，協(xié)作醫(yī)療治理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)7變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。考核方法與改進(jìn)措施：依法執(zhí)業(yè)，制止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。齊存放。識(shí)清楚?？?，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔輸血〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、輸血質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核方法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。改進(jìn)措施：血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題?！苍囆袛嗵岣邩I(yè)務(wù)力量。制訂臨床用血的治理制度，信息反響等制度。行和落實(shí)。學(xué)問(wèn)。結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：具備為臨床供給24小時(shí)配血的力量，滿足臨床需要。考核方法：抽查工作人員把握工作制度與操作規(guī)程的狀況及備案。改進(jìn)措施：嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，血液來(lái)源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。依據(jù)發(fā)放和使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴檩斞±斞剖覀浒?。改進(jìn)措施：善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實(shí)施掌握輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。考核方法：查看工作人員輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)把握狀況。改進(jìn)措施：制定并實(shí)施掌握輸血感染的方案。嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定。貯血冰箱每周消毒一次〔75%酒精，做好相關(guān)記錄。7毀記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。改進(jìn)措施：輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)工程是否齊全的核對(duì)工作。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者操作，不得有誤。簽字并存入病歷。2000報(bào)告和調(diào)查處理。醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案〔院感科〕執(zhí)行。1、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南〔2008》2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸作實(shí)效。保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。ICU〔門診、檢驗(yàn)、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。十一、醫(yī)院感染質(zhì)量安全治理與持續(xù)改方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)1. 有關(guān)的法律、法規(guī)，依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》及持續(xù)性進(jìn)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)2. 院感染治理方法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染治理組織體系?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染學(xué)問(wèn)知曉度。改進(jìn)措施：健全醫(yī)院感染治理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染治理委員會(huì)、醫(yī)院感染院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)院感染治理部門實(shí)行目標(biāo)治理責(zé)任制，職責(zé)明確?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。改進(jìn)措施：醫(yī)院感染治理三級(jí)組織及相關(guān)人員明確各級(jí)治理責(zé)任，有切實(shí)可行案、措施，全員重視，多方合作。4.落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度?？己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測(cè)登記本、滅菌登記資料。改進(jìn)措施步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)〔手術(shù)切口。開(kāi)展消毒滅≤10%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感。由臨床各專業(yè)小組協(xié)作，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)展專項(xiàng)培訓(xùn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5. 院感染掌握重點(diǎn)部門的治理，包括口腔科、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供給室等?？己朔椒ǎ翰榭粗攸c(diǎn)部門感染掌握措施、治理資料。改進(jìn)措施：院科高度重視，加大治理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。制定自查，感果。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)展宣教，加大知曉程度。檢查標(biāo)準(zhǔn)6.內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染等?？己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。改進(jìn)措施：制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)收集、標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)時(shí)處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)7. 職業(yè)暴露防護(hù)制度?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。改進(jìn)措施：催促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)問(wèn)題。有些科室洗手設(shè)施有待改善