急性中毒診斷與治療中國專家共識

急性中毒診斷與治療中國專家共識1.本共識執(zhí)筆專家〔按姓名拼音順序〕：黎敏、李超乾、盧中秋、宋維、田英平、楊立山、張勁松、張新超、趙敏、趙曉東、褚沛、周榮斌發(fā)布時間：2021-11-04發(fā)布機構(gòu)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會(CHINESECOLLEGEOFEMERGENCYPHYSICAN來源：中華急診醫(yī)學雜志2021，25(11):1361-1375.2.

急性中毒是指人體在短時間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復雜、變化急驟；嚴重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。

3.損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，占總病死率的10.7%。急性中毒男女比例為1：1.31，女性中毒例數(shù)明顯高于男性。急性中毒患者年齡集中在20~29歲和30~39歲，尤其是20~29歲，占40.28%。自殺是急性中毒的重要原因急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類；乙醇作為單項毒種在中毒物質(zhì)中占第一位。

急性中毒病死率為1.09%~7.34%，其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%

，農(nóng)藥中毒種類主要是有機磷農(nóng)藥和百草枯，百草枯中毒病死率為50%~70%。一、流行病學陳興，侯天文，例瑋，等.我國急性中毒流行病學現(xiàn)狀分析【J】.醫(yī)學綜述，2021，14〔15〕：2374-2376DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2021.15.045.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性百草枯中毒診治專家共識(2021).[J].中國急救醫(yī)學,2021.33(6):484-489DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2021.6.0024.二、中毒病情分級與評估無癥狀（0分）沒有中毒的癥狀體征輕度（1分）一過性、自限性癥狀或體征中度（2分）明顯、持續(xù)性癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能障礙重度（3分）嚴重的威脅生命的癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能嚴重障礙死亡（4分）死亡在目前的所有急性中毒種類中，除非已有明確的針對該種中毒的嚴重程度分級標準，其余急性中毒均推薦參考中毒嚴重度評分〔PoisoningSeverityScore,PSS)，實行急性中毒病情分級并動態(tài)評估。

消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、局部皮膚、眼部、叮咬處局部反響。5.中毒的嚴重程度與毒〔藥〕物劑量或濃度關(guān),多呈劑量--效應(yīng)關(guān)系。不同毒物的中毒機制不同，有些毒物通過多種機制產(chǎn)生毒性作用。

三、急性中毒機制6.干擾酶的活性

破壞細胞膜的功能

阻礙氧的交換、輸送和利用

影響新陳代謝功能

改變遞質(zhì)釋放或激素的分泌

損害免疫功能

光敏作用

對組織的直接毒性作用

其他機制

中毒機制7.

急性中毒的診斷主要根據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查結(jié)果；目前臨床上尚無法做到利用實驗室毒物分析來快速明確診斷所有的毒物四、急性中毒診斷8.急性中毒診斷

毒物暴露

臨床診斷

臨床確診

疑似診斷

急性毒物接觸反應(yīng)

急性中毒診斷的其他問題

4-1、急性中毒診斷9.〔1〕隱匿式中毒：是指患者完全不知情的情況下發(fā)生的中毒?！?〕不明毒物中毒：毒物接觸史明確，但不能確定毒物；臨床表現(xiàn)與某種物質(zhì)明顯相關(guān)；的疾病不能解釋相關(guān)臨床表現(xiàn)；以上條件均具備即可診斷不明毒物中毒或未知毒物中毒?！?〕急性中毒具有不可預測性和突發(fā)性，除少數(shù)有臨床特征外，多數(shù)臨床表現(xiàn)不具備特異性，缺乏特異性的臨床診斷指標。以下情況要考慮急性中毒：

ａ、不明原因突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停等一項或多項表現(xiàn)者；ｂ、不明原因的多部位出血；ｃ、難以解釋的精神、意識改變，尤其精神、心理疾病患者，突然出現(xiàn)意識障礙；ｄ、在相同地域內(nèi)的同一時段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；ｅ、不明原因的代謝性酸中毒；ｆ、發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見疾病難以解釋；ｇ、原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹；ｈ、原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變〔顏色、氣味〕。

急性中毒診斷的其他問題10.1、毒物檢測分析是急性中毒的客觀診斷方法，也可以幫助評估病情和判斷預后。當診斷急性中毒或疑為急性中毒時，應(yīng)常規(guī)留取剩余物或可能含毒的標本，如剩余食物、嘔吐物、胃內(nèi)容物及洗胃液、血、尿、糞等。在適宜的條件下保存，在需要時送往具備條件的實驗室進行檢測2、急性中毒的診斷還應(yīng)包括中毒途徑、毒物通用名和中毒程度及并發(fā)癥。3、需注意急性中毒遲發(fā)性功能障礙，如百草枯中毒遲發(fā)性的肝、腎功能障礙，一些毒蕈中毒的遲發(fā)性肝、腎功能障礙等。

4-2、急性中毒診斷本卷須知11.4-3、急性中毒綜合征膽堿樣綜合征

毒蕈堿樣綜合征主要見于有機磷酸鹽、毛果蕓香堿和某些毒蘑菇中毒等煙堿樣綜合征主要見于煙堿樣殺蟲劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等?？鼓憠A綜合征

主要見于顛茄、阿托品、曼陀羅、某些毒蘑菇、抗組胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。

交感神經(jīng)樣中毒綜合征

主要見于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。

麻醉樣綜合征

主要見于可待因、海洛因、復方苯乙哌啶（止瀉寧）、丙氧酚中毒等阿片綜合征

主要見于阿片類，嚴重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。

戒斷綜合征

主要見于停用以下藥物：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑（氯苯胺丁酸）、５-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）以及三環(huán)類抗抑郁藥物等。

12.陣攣性驚厥、癲癇發(fā)作

農(nóng)藥：毒鼠強、有機氯殺蟲劑、有機氟農(nóng)藥、擬除蟲菊酯、二甲四氯、煙堿

醫(yī)用藥物：異煙肼、中樞興奮劑、氨茶堿、阿托品和乙胺嘧啶

植物毒物：馬錢子、白果、馬桑和莽草子

4-4、特殊中毒特征13.〔嘔吐物或洗胃液顏色異?！匙霞t色高錳酸鉀藍綠色銅鹽、鎳鹽粉紅色鈷鹽黃色硝酸鹽、苦味酸亮紅色紅汞、硝酸咖啡色硝酸、硫酸及草酸棕褐色鹽酸暗處發(fā)光黃磷無色或白色堿類特殊中毒特征14.特殊中毒特征藍色亞甲藍棕褐-黑色苯胺染料、萘、苯酚、亞硝酸鹽櫻桃紅-棕紅色安替匹林、鋅可芬、可以引起血尿及溶血的毒物橘黃色氟樂靈綠色麝香草酚黃色引起黃疸的毒物、呋喃類〔尿色異?！?5.特殊中毒特征化學性發(fā)紺高鐵血紅蛋白血癥、胺碘酮櫻紅色一氧化碳黃染米帕林（阿地平）、損肝毒物及溶血毒物引起的黃疸（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈、苯氨基或硝基衍生物、蠶豆病及氯丙嗪引起的黃疸）紅色硼酸、雙硫侖反應(yīng)、萬古霉素

紫癜抗凝血滅鼠劑（敵鼠鈉鹽和溴敵?。?、氯吡格雷、糖皮質(zhì)激素、肝素、華法林、水楊酸制劑〔皮膚顏色異?！?6.特殊中毒特征水果味乙醇、鹽酸碳氫化合物、氯仿、丙酮、酮酸中毒乙烯基乙氯維諾枯草味光氣苦杏仁味氰化物、苦杏仁苷大蒜味砷、二甲基亞砜、鉈、硒酸、有機磷臭雞蛋味硫化氫、硫醇冬青油味甲基水楊酸鹽芳香味苯類芳香烴、有機氯農(nóng)藥毒殺芬鞋油味硝基苯樟腦丸樟腦萘、二氯苯皮膚黏膜出血敵鼠鈉鹽殺鼠劑、肝素、水楊酸、華法林等〔特殊氣味〕17.目前可以檢測的常見中毒毒物的種類

醇類、合成藥物、天然藥物或毒物、毒品或濫用藥物、殺蟲劑及除草劑、殺鼠劑、氣體毒物和揮發(fā)性毒物、金屬毒物

常用毒物實驗室檢測取樣標本

人體的體液，如胃內(nèi)容物、血液、尿液等；人體組織，如頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸的可疑中毒物質(zhì)，如水源、食物、藥物等。

臨床急性中毒毒物檢測方法

便攜式毒物檢測、實驗室毒物檢測方法

五、實驗室檢查與毒物檢測18.救治原那么：〔１〕迅速脫離中毒環(huán)境并去除未被吸收的毒物；〔２〕迅速判斷患者的生命體征，及時處理威脅生命的情況；〔３〕促進吸收入血毒物去除〔４〕解毒藥物應(yīng)用；

〔５〕對癥治療與并發(fā)癥處理；〔６〕器官功能支持與重癥管理。六、中毒急救19.防護措施參與現(xiàn)場救援的人員必須采取符合要求的個體防護措施，確保自身平安。醫(yī)護人員應(yīng)按照現(xiàn)場分區(qū)和警示標識，在冷區(qū)救治患者。脫離染毒環(huán)境群體中毒救治現(xiàn)場檢傷時一般將中毒患者分為四類，分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示。紅色：必須緊急處理的危重癥患者，優(yōu)先處置；黃色：可延遲處理的重癥患者，次優(yōu)先處置；綠色：輕癥患者或可能受到傷害的人群，現(xiàn)場可不處置；黑色：瀕死或死亡患者，暫不處置?，F(xiàn)場急救對于心搏停止患者，立即進行現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)；對于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，開放氣道，必要時建立人工氣道通氣。盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時間、吸收量和方式?，F(xiàn)場救治有條件時，應(yīng)根據(jù)中毒的類型，盡早給予相應(yīng)的特效解毒劑。積極的對癥支持治療，保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，必要時氣管插管減少誤吸風險?；颊咿D(zhuǎn)運6-1、院前急救20.去除未被吸收的毒物方法去除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物方法

1、催吐2、洗胃3、吸附劑4、導瀉5、全腸灌洗6、灌腸

6-2、院內(nèi)救治21.對于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考慮作為去除毒物方法之一，尤其是小兒中毒患者，但對大多數(shù)中毒患者來說，目前不建議使用催吐，催吐前需注意嚴格把握禁忌證，包括：①昏迷〔有吸入氣管的危險〕；②驚厥〔有加重病情的危險〕；③食入腐蝕性毒物〔有消化道穿孔、出血的險〕；④休克、嚴重心臟病、肺水腫、主動脈瘤；⑤最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史；⑥孕婦

1、催吐AmericanAcademyofClinicalToxicologyandEuropeanAssociationofPoisonsCentersandClinicalToxicologistsPositionPaper：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl.2004.42：133-143.KrenzelokEP，McGuiganM.LheurP.etal.Positionstatement：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl，1997，35(7)：699-70922.洗胃可導致較多并發(fā)癥〔包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等〕。

相關(guān)研究結(jié)果顯示洗胃能降低急性〔尤其是重度〕中毒患者的病死率，同時也建議對此結(jié)果做進一步循證醫(yī)學研究。建議洗胃的原那么為愈早愈好，一般建議在服毒后1h內(nèi)洗胃但對某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長至4~6h。

對無特效解毒治療的急性重度中毒，如患者就診時即已超過6h，酌情仍可考慮洗胃。

對于農(nóng)藥中毒，例如有機磷、百草枯等要積極；而對于藥物過量，洗胃那么要趨向于保守。2、洗胃23.經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無洗胃禁忌證。

口服強酸、強堿及其他腐蝕劑者食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。適應(yīng)證禁忌證24.吸入性肺炎急性胃擴張胃穿孔上消化道出血窒息急性水中毒呼吸心搏驟停虛脫及寒冷反響中毒加劇洗胃并發(fā)癥

25.充分評估洗胃獲益與風險。征得患者或患者家屬同意，病方能理解并予以配合。假設(shè)患者昏迷，需在洗胃前先放置氣管插管以保護呼吸道洗胃全程對患者實行生命體征監(jiān)護洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃。在插入胃管過程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后再插，防止誤入氣管。洗胃液的溫度一般為35℃左右，洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌入量一般為300~500ｍＬ，并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。注重每次灌入量與吸出量的根本平衡洗胃前以及洗胃的本卷須知26.結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一

洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。

患者的生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。

BensonBE，HoppuK，TroutmanWG，etal.Positionpaperupdate：gastriclavageforgastrointestinaldecontamination[J].ClinToxicl(Phila)，2021,51(3)，140-146.DOI：10.3109/15563650.2021.770154LiY，TseML，GawarammanaI，etal.Systematicreviewofcontrolledclinicaltrialsofgastriclavageinacuteorganophosphoruspesticidepoisoning[J].ClinToxicl(Phila)2021,47(3),179-192.DOI：10.1080/1556365070184626227.活性炭是一種平安有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的去除劑。對于腐蝕性毒物及局部重金屬，可口服雞蛋清保護胃黏膜，減少或延緩毒物吸收。國外文獻報道，服毒小于1h給予活性炭治療有意義腸梗阻是活性炭治療的禁忌證，

3、吸附劑28.導瀉也為目前常用去除毒物的方法之一。不推薦單獨使用導瀉藥物去除急性中毒患者的腸道。常用導瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復方聚乙二醇電解質(zhì)散等。

4、導瀉29.口服中毒患者。在洗胃或〔和〕灌入吸附劑后使用導瀉藥物。小腸梗阻或穿孔。近期腸道手術(shù)。低血容量性低血壓。腐蝕性物質(zhì)中毒。適應(yīng)證禁忌證30.全腸灌洗是一種相對較新的胃腸道毒物去除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。聚乙二醇不被吸收也不會造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。研究報道顯示全腸灌洗可通過促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。5、全腸灌洗31.經(jīng)導瀉或全腸灌洗仍無排便，可以灌腸。視患者病情及是否排便，可予屢次灌腸。

6、灌腸32.強化利尿改變尿液酸堿度血液凈化

6-3、毒物吸收入血液后促進毒物排泄的主要方法33.血液凈化

34.血液凈化（CRRT）

血液透析（HD）血液灌流（HP）血漿置換（PE）連續(xù)性血液凈化（CBP）35.毒〔藥〕物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換排出體外者；中毒劑量大，毒〔藥〕物毒性強；攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進展，危及生命；中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個器官功能不全或衰竭；毒物進入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長時間滯留體內(nèi)引起損傷嚴重心功能不全者嚴重貧血或出血者高血壓患者收縮壓大于220mmHg〔1mmHg＝0.1333KPa〕血管活性藥難以糾正的嚴重休克。

適應(yīng)證相對禁忌證36.氧氣療法個別毒物中毒除外如百草枯中毒常規(guī)吸氧會加重病情，除非出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭或ＡＲＤＳ。高壓氧療法適應(yīng)證：各種原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相關(guān)病損，如CO中毒絕對適應(yīng)證。

禁忌證：未經(jīng)控制內(nèi)出血〔尤其顱內(nèi)出血〕、嚴重休克、氣胸、嚴重肺氣腫、精神失常等。6-4、氧氣療法37.阿托品鹽酸戊乙奎醚〔長托寧〕膽堿酯酶復能劑納洛酮氟馬西尼奧曲肽抗蛇毒血清及蛇藥魚精蛋白等

6-5、常見特殊解毒藥物

38.蝮蛇抗蛇毒血清銀環(huán)蛇抗蛇毒血清亞硝酸異戊酯硫代硫酸鈉長托寧五步蛇抗蛇毒血清亞甲藍二巰丁二酸鈉硫酸阿托品納洛酮眼鏡蛇抗蛇毒血清乙酰胺二巰丙磺酸鈉膽堿酯酶復能劑乙酰半胱氨酸蝰蛇抗蛇毒血清亞硝酸鈉依地酸鈣鈉活性炭粉劑羥鈷胺素

醫(yī)院儲藏解毒藥目錄衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生應(yīng)急隊伍裝備參考目錄〔試行〕【EB/OL】衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2021〕207號39.中毒性腦病

低血壓與休克

吸入性肺炎

中毒性肺損傷

中毒性肝損傷

中毒性腎損傷

中毒性心肌損傷與心律失常

水、電解質(zhì)與酸堿失衡

6-6、對癥治療與并發(fā)癥處理

40.七、急性中毒重癥管理41.對于急性中毒患者入?。桑茫眨壳皼]有統(tǒng)一的標準，以下各項可以借鑒〔１〕呼吸衰竭或需要氣管插管；〔２〕意識改變，如昏迷、反響遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；〔３〕急性心功能不全；〔４〕休克；〔５〕嚴重心律失常；〔６〕急性肝腎功不全；〔７〕中毒嚴重度評分〔PSS)為重度中毒；〔８〕其他危及或潛在危及生命的情況。

1、入住中毒治療ＩＣＵ或ＩＣＵ的標準BrettAS，RothschildN，GrayR，etal.Predictingtheclinicalcourseinintentionaldrugoverdose：implicationsfortheuseoftheintensivecareunit[J].ArchInternMed.1987.147.133-137.DOI：10.1001/archinte147.1.13342.在我國有機磷農(nóng)藥中毒是導致心臟呼吸驟停的常見病因。急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復蘇，參照2021年ＡＨＡ心肺復蘇與心血管急救指南。超長時間心肺復蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持〔PLS〕是急性中