痙攣性斜頸的診療研究進(jìn)展

痙攣性斜頸的診療研究進(jìn)展痙攣性斜頸是最常見的局灶性肌張力障礙，臨床癥狀重要體現(xiàn)為頭頸部運(yùn)動(dòng)障礙及疼痛，因此嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及社交信心，患者往往對(duì)治療該病含有極大的盼望，本文就近年來對(duì)痙攣性斜頸的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨在對(duì)臨床醫(yī)生提供診療及研究方面切實(shí)可行的建議。[Abstract]Cervicaldystonia（CD）isthemostfrequentfocaldystonia.Symptomsoftenrevealaspainandfunctionaldisability.Therefore，itimpactsthepatients′lifeandsocialquality，leadstothelargeexpectationsfrompatientsofwhichcouldbecured.Thisreviewsummarizesrecentdevelopmentsregardingcervicaldystonia，withtheaimtoprovidepracticalrecommendationsforthetreatingamongclinicians.[Keywords]Cervicaldystonia；Diagnosis；Treatment痙攣性斜頸是臨床上一種常見的肌張力障礙，屬于局限性肌張力障礙病的一種，重要是由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮造成異常的姿勢(shì)或者運(yùn)動(dòng)[1]。臨床特點(diǎn)除異常的姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)外常伴有對(duì)應(yīng)肌肉的疼痛，由于此病嚴(yán)重影響患者外形，患者常隨著有焦慮抑郁等病，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。本文就近年來對(duì)痙攣性斜頸的流行病學(xué)、臨床體現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診療及治療辦法的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，旨在對(duì)臨床醫(yī)生提供診療及研究方面切實(shí)可行的建議。1痙攣性斜頸的流行病學(xué)痙攣性斜頸是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙，據(jù)調(diào)查顯示在歐洲人群中痙攣性斜頸患病率為5.7/10萬[2]，在美國(guó)據(jù)估算患病率約為40/10萬，全球發(fā)病率大概為8.9/10萬，女性患者多于男性患者，男女病患比例大概為1∶1.2，且痙攣性斜頸可發(fā)生在任何年紀(jì)段，發(fā)病高峰年紀(jì)段為40～50歲[3]。絕大多數(shù)病例呈特發(fā)性的，約12%的病例呈現(xiàn)家族遺傳史[4]。同時(shí)痙攣性斜頸同時(shí)也能夠繼發(fā)于其它疾病，且由于不同醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)及診療水平的差別，往往會(huì)有漏診及誤診，故實(shí)際患病率可能更高。2痙攣性斜頸的臨床體現(xiàn)痙攣性斜頸因頸部肌肉的不自主收縮而重要體現(xiàn)為頭頸部的運(yùn)動(dòng)增多及姿勢(shì)異常，體現(xiàn)為頭頸部不自主地扭轉(zhuǎn)、側(cè)傾、前屈和后仰，常為不同運(yùn)動(dòng)方向、不同程度的組合。前期患者多體現(xiàn)為頸部肌群感覺異常，多體現(xiàn)為“推、拉”感，亦可有疼痛感或不自主扭轉(zhuǎn)，呈陣發(fā)性，且癥狀逐步加重，感覺詭計(jì)能夠緩和。后期則多體現(xiàn)為頭頸部不自主運(yùn)動(dòng)或明顯姿勢(shì)異常，呈持續(xù)性。此病臨床體現(xiàn)及病程個(gè)體差別較大，多數(shù)患者起病后癥狀會(huì)呈進(jìn)行性加重，以前5年較明顯，之后保持相對(duì)穩(wěn)定[5]。根據(jù)頭部重要的位置和運(yùn)動(dòng)方向可將痙攣性斜頸分為4型：2.1側(cè)傾型斜頸（laterocollis）頸部肌肉不自主收縮造成頭部向軀體左側(cè)或右側(cè)傾斜，重者耳部、顳部與肩膀靠近，多有同側(cè)肩膀上抬現(xiàn)象[6]。涉及肌群：屈向側(cè)的胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌。2.2后仰型斜頸（retrocollis）頸部肌肉不自主收縮造成頭部后仰，面部仰天[6]。涉及肌群：雙側(cè)頭、頸夾肌、頭、頸半棘肌和多裂肌。2.3前驅(qū)型斜頸（anterocollis）頸部肌肉不自主收縮造成頭部向胸前屈曲[6]。涉及肌群：雙側(cè)胸鎖乳突肌、前斜角肌。2.4旋轉(zhuǎn)型斜頸（simplerotarytorticollis）為臨床上最常見的一種類型，體現(xiàn)為頸部肌肉不自主收縮造成頭向軀體一側(cè)旋轉(zhuǎn)，根據(jù)肌肉收縮狀況又可分為頸肌痙攣和陣攣兩種[6]。涉及肌群：面部旋向側(cè)的頭夾肌、頸夾肌、對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌。3痙攣性斜頸的發(fā)病機(jī)制3.1痙攣性斜頸的病因?qū)W研究痙攣性斜頸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痙攣性斜頸的病因尚未闡明，現(xiàn)在認(rèn)為可能與遺傳、環(huán)境等多個(gè)因素有關(guān)；繼發(fā)性痙攣性斜頸多有明確的病因，如后腦炎綜合征、中風(fēng)后肌張力障礙和其它可造成基底神經(jīng)節(jié)損傷的神經(jīng)退行性疾病等[7]。3.2痙攣性斜頸的遺傳學(xué)研究現(xiàn)在的研究已發(fā)現(xiàn)超出20個(gè)基因（DYT1-DYT25）被證明與原發(fā)性肌張力障礙有關(guān)[4]。其中DYT1（TOR1A）多為全身型肌張力障礙，雖可出現(xiàn)斜頸，但并不作為重要癥狀出現(xiàn)[8]；DYT6（THAP1）和DYT7（Unknown）與成年人起病的局灶性肌張力障礙有關(guān)[9]；DYT23（CIZ1）、DYT24（ANO3）、DYT25（GNAL）基因均在痙攣性斜頸患者中檢出，其基因突變可能導(dǎo)斜頸，然而基因突變重要發(fā)生在家族性痙攣性斜頸患者[8]。即使大多數(shù)遲發(fā)型肌張力障礙患者都是散發(fā)的，但是都有相似的遺傳基礎(chǔ)，現(xiàn)在為止對(duì)于遲發(fā)型肌張力障礙患者的遺傳構(gòu)造仍不清晰[4]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，DYT25、DYT6、DYT1、DYT23基因的突變，可能造成痙攣性斜頸的發(fā)生[10]。4痙攣性斜頸的診療及鑒別診療現(xiàn)在對(duì)于痙攣性斜頸尚無規(guī)范的診療原則。不同患者發(fā)病部位、范疇和肌肉收縮強(qiáng)度存在較大差別，且大多數(shù)患者存在感覺詭計(jì)現(xiàn)象，因而臨床體現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上極易發(fā)生誤診或漏診。4.1痙攣性斜頸的診療首先擬定為肌張力障礙，再排除繼發(fā)性肌張力障礙，輔檢成果有參考靠意義。4.1.1臨床體現(xiàn)對(duì)于痙攣性斜頸的診療重要根據(jù)臨床體現(xiàn)，重要依賴具體的病史詢問和體格檢查，特別是對(duì)患者不自主運(yùn)動(dòng)的觀察和統(tǒng)計(jì)。4.1.2肌電圖檢查理解受累肌群，為肉毒素注射及外科手術(shù)治療提供參考根據(jù)。4.1.3頸部CT薄層掃描精確受累肌群，方便肉毒素注射及外科手術(shù)的精擬定位。4.1.4滕喜龍實(shí)驗(yàn)有最新的研究表明滕喜龍實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚍糯蟑d攣性斜頸患者的臨床癥狀，但是不會(huì)對(duì)面肌痙攣患者產(chǎn)生影響，這對(duì)診療痙攣性斜頸的診療可能含有指導(dǎo)意義[11]。4.2痙攣性斜頸的鑒別診療4.2.1癔癥性斜頸常突發(fā)起病，不自主運(yùn)動(dòng)呈多變性，與感覺不適同時(shí)出現(xiàn)，無感覺詭計(jì)，心理治療后可好轉(zhuǎn)。4.2.2繼發(fā)性痙攣性斜頸有明確的病因，如腦外傷、顱內(nèi)感染、毒物接觸等。多起病忽然，病程進(jìn)展快速，除頸部肌張力障礙外常隨著有其它神經(jīng)系統(tǒng)體征。4.2.3其它涉及頸椎病、關(guān)節(jié)炎、先天性頸肌力量不對(duì)稱、帕金森病、顳下頜關(guān)節(jié)綜合證等[3]。5痙攣性斜頸的治療辦法對(duì)于痙攣性斜頸的治療以口服藥品治療、肉毒素注射、外科手術(shù)為主，同時(shí)也涉及某些其它的治療手段。5.1口服藥品治療口服藥品治療含有其局限性，重要藥品涉及苯海索、苯二氮卓類、四苯喹嗪。苯海索作為典型治療藥品，但是其耐受性很低；苯二氮卓類（慣用涉及安定及氯硝安定）重要用于減輕肌張力有關(guān)性疼痛、焦慮及可能的肌張力震顫；四苯喹嗪盡管可能會(huì)有較好的療效，但因其含有造成抑郁及帕金森的副作用，因此屬于限制性用藥[6]?，F(xiàn)在口服藥品治療對(duì)患者的癥狀改善有限，療效欠佳。5.2物理治療涉及生物反饋治療、佩戴頸托等。研究表達(dá)單純的物理治療療效欠佳，局部BoNT注射聯(lián)合物理治療和單獨(dú)使用BoNT治療比較TWSTRS和Tsui評(píng)分并不會(huì)有很大變化（classⅡ，levelC），但物理治療仍有助于某些患者的癥狀緩和，如改善殘障、緩和疼痛、延長(zhǎng)BoNT療效（classⅢandⅣ，levelU）[12]等。5.3局部注射肉毒素肉毒桿菌毒素（BoNT）是一種由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，作用于神經(jīng)肌肉接頭處運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的鋅肽內(nèi)切酶[11]。通過特異性切割位于突觸前膜上的細(xì)胞膜突觸小體有關(guān)蛋白SNAP-25，干擾神經(jīng)末梢Ca2+的代謝，克制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的量子式釋放進(jìn)入突觸間隙，引發(fā)肌肉的化學(xué)性去神經(jīng)支配，造成神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，從而引發(fā)肌肉松弛，痙攣緩和，選擇性使肌肉收縮力減少同時(shí)不完全阻滯隨意收縮以達(dá)成治療目的[12]。BoNT是一種較為安全的治療手段，但其使用也存在潛在的副作用，涉及肌肉無力、呼吸困難、局部淤青、口干以及類似流感的癥狀，多數(shù)患者可自行緩和[13]。其中因A型肉毒素的不良反映發(fā)生率較B型低，作用時(shí)間更長(zhǎng)，故BoNTA使用頻率最高，B型只在特殊病例中使用[11]。相對(duì)于其它治療辦法來說，局部注射BoNTA含有更加好的療效及更小的副作用，其起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)，副作用小，重復(fù)性好，能夠更加好地提高患者的生活質(zhì)量。局部注射BoNTA被美國(guó)FDA及世界絕大多數(shù)指南作為首選治療方案[14]。普通來說，注射BoNT后多于1周左右起效，有效率可達(dá)90%～95%，持續(xù)時(shí)間因人而異，多為3～4個(gè)月，復(fù)發(fā)后需重復(fù)注射[15]。對(duì)于初次接受BoNT治療，應(yīng)在肌電圖引導(dǎo)下進(jìn)行肌肉注射（ClassⅠ，levelA），對(duì)于BoNT治療效果欠佳的患者，使用肌電圖引導(dǎo)能夠提高療效（ClassⅢ，levelC）；同時(shí)對(duì)于目的肌肉多點(diǎn)注射比起單點(diǎn)注射含有跟好的療效（ClassⅢ，levelU）[10]。少部分患者療效不佳可能與肉毒素抵抗、誤診、未達(dá)最佳劑量、肌肉選擇錯(cuò)誤、未進(jìn)行肌電圖描記引導(dǎo)、隨時(shí)間推移疾病的演變、罕見的肌肉模式等有關(guān)[16]。5.4頸脊神經(jīng)聯(lián)合副神經(jīng)阻滯重要針對(duì)側(cè)屈型和旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的治療，選擇對(duì)應(yīng)的頸脊神經(jīng)和副神經(jīng)阻滯，以阻斷疼痛等刺激的傳導(dǎo)，解除局部肌緊張和痙攣，以達(dá)成糾正頸項(xiàng)部肌肉的陣攣性或強(qiáng)直性不自主收縮，并消除局部疼痛的目的[17]。5.5外科手術(shù)治療對(duì)于保守治療不滿意的患者，可考慮手術(shù)治療，重要涉及選擇性周邊神經(jīng)切斷術(shù)、Foerster-Dandy手術(shù)、立體定向腦深部構(gòu)造（蒼白球內(nèi)側(cè)、丘腦腹外側(cè)）毀損術(shù)、腦深部構(gòu)造（蒼白球內(nèi)側(cè)）慢性電刺激術(shù)5.5.1選擇性周邊神經(jīng)切斷和肌切斷手術(shù)（二聯(lián)術(shù)）現(xiàn)在國(guó)際上多采用的外科手術(shù)辦法，涉及切斷患側(cè)C1～C5神經(jīng)后支和頸部副神經(jīng)加頸肌，同時(shí)由于旋轉(zhuǎn)型和側(cè)屈型痙攣性斜頸患者的痙攣集群重要分布于一側(cè)頸神經(jīng)后支支配區(qū)域，手術(shù)切除C1～C5神經(jīng)后支和頸部副神經(jīng)可使得大部分痙攣肌肉得到有效緩和，故選擇性周邊神經(jīng)切斷術(shù)多用于旋轉(zhuǎn)型和側(cè)屈型病例[18]。且切斷神經(jīng)后支并不累積頸前肌群，不會(huì)損傷咽肌、膈肌及臂叢，手術(shù)比較安全，療效可靠，手術(shù)并發(fā)癥少，但是對(duì)于前支參加支配的痙攣肌群難以達(dá)成較好效果[18]。5.5.2Foerster-Dandy手術(shù)傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)辦法，枕后正中入路硬膜下雙側(cè)副神經(jīng)根和C1～C4脊神經(jīng)前根切斷術(shù)，療效較為確切，但由于雙側(cè)C4前根切斷后可造成膈肌麻痹，且術(shù)后部分患者可喪失頭部自主旋轉(zhuǎn)能力或肩部活動(dòng)能力、吞咽困難等并發(fā)癥。同時(shí)肌陣攣不不大于C1～C4范疇時(shí)療效不抱負(fù)，且手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，因此對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)生規(guī)定較高，在選擇適宜的病例、熟悉局部解剖、掌握顯微手術(shù)技巧的前提下才干確保療效[19]?，F(xiàn)在有報(bào)道顯示采用改良Foerster-Dandy手術(shù)（枕后正中入路硬膜下雙側(cè)副神經(jīng)根、C1脊神經(jīng)根切斷、C2～C4脊神經(jīng)前、后根選擇性部分切斷術(shù)）更加安全有效[19]。5.5.3立體定向腦深部構(gòu)造（蒼白球內(nèi)側(cè)、丘腦腹外側(cè)）毀損術(shù)該術(shù)式對(duì)部分患者有效，但有可能帶來偏癱、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥，且存在復(fù)發(fā)可能性，故臨床上使用較少，現(xiàn)在已廢棄，但仍合用于全身性肌張力障礙[18]。5.5.4腦深部構(gòu)造（蒼白球內(nèi)側(cè)）慢性電刺激術(shù)近年來應(yīng)用較多，是一種通過植入一種稱為神經(jīng)刺激器的醫(yī)療設(shè)備向大腦中特定的目的（蒼白球、丘腦底核）發(fā)送電脈沖，直接變化大腦的活動(dòng)，可明顯改善肌張力障礙患者的癥狀，盡管有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，但其影響普通來說是可逆的[20]。即使DBS用于治療運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)精神疾病含有悠久的歷史，但其基本原理和機(jī)制仍不清晰，有待進(jìn)一步研究[21]。5.6低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagnetstimulation，rTMS）一種新型的非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，運(yùn)用低頻rTMS通過瞬時(shí)電流產(chǎn)生的強(qiáng)大磁場(chǎng)，把磁場(chǎng)作用于大腦皮質(zhì)，克制大腦局部皮質(zhì)的興奮性，影響多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)體現(xiàn)和釋放，進(jìn)一步造成局部腦血流和代謝的減少，從而調(diào)節(jié)紋狀體蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性，最后對(duì)痙攣性斜頸患者的癥狀起到改善作用[22-24]。5.7其它涉及心理治療、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、特殊生活技能訓(xùn)練、感官控制等[25]。6小結(jié)痙攣性斜頸是臨床上最常見的一種局限性肌張力障礙，臨床上多隱匿起病，逐步加重，體現(xiàn)為頭頸部不自主運(yùn)動(dòng)，其診療重要根據(jù)臨床癥狀與體征（排除其它病變引發(fā)的繼發(fā)性肌張力障礙及假性肌張力障礙）。由于此病不僅可造成肌肉痙攣性疼痛，同時(shí)也對(duì)患者形象有較大影響，嚴(yán)重影響患者日常生活，造成患者身心受苦，對(duì)其采用適宜有效的治療相稱重要。A型肉毒毒素注射治療是一種效果必定的辦法，為現(xiàn)在絕大多數(shù)國(guó)家治療痙攣性斜頸的首選，臨床上重要待解決的問題是如何延長(zhǎng)BTX-A療效持續(xù)時(shí)間、避免抗體產(chǎn)生，同時(shí)結(jié)合口服藥品治療、支持治療，對(duì)于癥狀嚴(yán)重而其它治療無效的患者可采用手術(shù)治療，可明顯改善痙攣性斜頸的預(yù)后，提高勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量，除上述治療辦法外也有諸如經(jīng)顱磁刺激等含有應(yīng)用前景的新型治療手段。對(duì)于任何一種疾病的治療，涉及痙攣性斜頸的治療應(yīng)當(dāng)遵照個(gè)體化，真正從患者實(shí)際病情出發(fā)，而不是對(duì)不同的病例采用單一的治療辦法來實(shí)施千篇一律的治療，需要我們?cè)趯?shí)踐中不停進(jìn)行完善，為不同患者選擇最適宜的治療方案。即使現(xiàn)在對(duì)于痙攣性斜頸仍缺少特異性的治療手段，但隨著大家對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，將會(huì)對(duì)痙攣性斜頸有更加全方面的認(rèn)識(shí)，從而發(fā)現(xiàn)特異性的治療辦法。[參考文獻(xiàn)][1]JinnahHA，TellerJK，GalpernWR.Recentdevelopmentsindystonia[J].CurrOpinNeurol，，28（4）：400-405.[2]CoelhM，ValadasAF，MestreT，etal.Painandqualityoflifeinthetreatmentofcervicaldystonia[J].EurNeurolRev，，4（2）：74-78.[3]JankovicJ，AdlerCH，CharlesD，etal.Primaryresultsfromthecervicaldystoniapatientregistryforobservationofonabotulinumtoxinaefficacy（CDPROBE）[J].JNeurolSci，，349（1-2）：84-93.[4]TomicS，PetkovicI，PucicT，etal.Cervicaldystoniaandqualityoflife[J].ActaNeurolBelg，，116（4）：589-592.[5]馬凌燕，萬新華.痙攣性斜頸及其診療[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，，3（3）：332-336.[6]HanYI，StevensAL，DashtipourK，etal.Amixedtreatmentcomparisontocomparetheefficacyandsafetyofbotulinumtoxintreatmentsforcervicaldystonia[J].JNeurol，，263（4）：772-780.[7]CamargoCH，TeiveHA.Painreliefincervicaldystoniawithbotulinumtoxintreatment[J].Toxins（Basel），，7（6）：2321-2335.[8]ShankerV，BressmanSB.DiagnosisandManagementofDystonia[J].Continuum（MinneapMinn），22（4MovementDisorders）：1227-1245.[9]Dobri■i■V，Kresojevi■N，？譕arkovi■M，etal.Phenotypeofnon-c.907_909delGAGmutationsinTOR1A：DYT1dystoniarevisited[J].ParkinsonismRelatDisord，，21（10）：1256-1259.[10]LedouxMS，VemulaSR，XiaoJ，etal.Clinicalandgeneticfeaturesofcervicaldystoniainalargemulticentercohort[J].NeurologyGenetics，，2（3）：e69.[11]MatsumotoS，MurakamiN，KoizumiH，etal.EvaluationoftheEdrophoniumChallengeTestforCervicalDystonia[J].InternMed，，56（18）：2415-2421.[12]HuangL，ChenHX，DingXD，etal.Efficacyanalysisofultrasound-guidedlocalinjectionofbotulinumtoxintypeAtreatmentwithorthopedicjointbraceinpatientswithcervicaldystonia[J].EurRevMedPharmacolSci，，19（11）：1989-1993.[13]TroschMR.Aretrospective，Single-CentercomparativecostanalysisofOnabotulinumtoxinAandAbobotulinumtoxinAforcervicaldystoniatreatment[J].JManagCareSpecPha？鄄rm，，21（10）：854-860.[14]NakamuraY.Botulinumtoxinfortreatmentofthefocaldystonia[J].RinshoShinkeigaku，，57（7）：367-372.[15]Marion，HM.Britishneurotoxinnetworkrecommendationsformanagingcervicaldystoniainpatientswithapoorresponsetobotulinumtoxin[J].PractNeurol，，16（4）：288-295.[16]JinnahHA，GoodmannE，RosenAR，etal.Botulinumtoxintreatmentfailuresincervicaldysto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