心梗心電圖診斷的幾個(gè)問題

心梗心電圖診斷的幾個(gè)問題

心電圖是診斷心臟?。ㄐ墓＃┑闹匾侄?。然而，在診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，敏感性和特異性有一定的限制。有些心梗的心電圖不是典型的，而有些普通的心電圖和疾病看起來像心梗的心電圖變化。因此,在心梗的心電圖診斷時(shí),應(yīng)對(duì)心電圖進(jìn)行全面分析,現(xiàn)將有關(guān)心梗心電圖較易混淆的情況加以鑒別,旨在使本病得到正確的診斷。1心的前通道是異常q波的識(shí)別1.1前間隔心梗鑒別正常人在心前導(dǎo)聯(lián)上應(yīng)出現(xiàn)RS波,有時(shí)在V1導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波,但V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波較少見。此種情況應(yīng)與前間壁心梗相鑒別,其鑒別要點(diǎn)是:①正常人在V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)QS波,若V1—V3導(dǎo)聯(lián)均呈QS波,除非電極安放位置不正確(偏向V2),否則均提示前間壁心梗或其他病理改變;②正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)的QS波光滑,無切跡及鈍挫,而前間隔心梗常有切跡及鈍挫,尤其多見于QS波的降支;③正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)的T波可直立,若T波倒置≥5mm,則提示前間隔心梗。1.2左側(cè)壁心梗左室肥厚時(shí)右心前導(dǎo)聯(lián)QS波很少發(fā)生在V3導(dǎo)聯(lián),更不會(huì)延伸至V4導(dǎo)聯(lián),若V3以左的導(dǎo)聯(lián),尤其是Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)上有異常Q波,則提示前側(cè)壁心梗。左室肥厚時(shí),即使因室間隔肥厚而在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深Q波,但通常Q波不寬,而心梗時(shí),Q波不僅增寬,且常伴切跡,左室肥厚伴勞損時(shí),無急性心梗時(shí)的ST—T演變規(guī)律。1.3對(duì)前壁心梗的排除本病多發(fā)生在肺氣腫的基礎(chǔ)上,可出現(xiàn)類似前壁心梗的心電圖,其鑒別特點(diǎn)是:①當(dāng)慢性肺心病心前導(dǎo)聯(lián)r波振幅無進(jìn)行性增高或呈QS波時(shí),或于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波時(shí),雖難以絕對(duì)排除同時(shí)存在心梗,但較多的是單獨(dú)由肺心病所引起;②慢性肺心病在發(fā)生上述心電圖改變的同時(shí),常伴有心臟垂直位和電軸右偏;③將心前導(dǎo)聯(lián)電極安放在比正常時(shí)低一肋位置再描記,肺心病則心前導(dǎo)聯(lián)的R波振幅將與正常時(shí)一樣,呈進(jìn)行性增高,而前壁心梗保持QS波;④肺心病無急性心梗時(shí)ST—T演變特點(diǎn)。1.4急性心梗的診斷和鑒別診斷急性心梗合并左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為8%,由于左束支阻滯激動(dòng)只能沿右束支下傳心室,改變了心室初始除極向量,左室延遲緩慢除極,急性心梗的典型心電圖改變已被掩蓋。此時(shí),應(yīng)重視急性心梗特征性ST—T改變和演變,注意左束支阻滯不典型的QRS波群表現(xiàn),結(jié)合臨床將有助急性心梗的診斷。下列幾點(diǎn)有助鑒別:①左束支阻滯時(shí),在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上,ST段不但下降反而抬高;②左束支阻滯時(shí),右胸導(dǎo)聯(lián)呈QS波,同時(shí)ST段抬高8mm以上或超過同一導(dǎo)聯(lián)T波的1/2;③左束支阻滯時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高,提示合并有下壁心梗;④左束支阻滯時(shí),I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波型。1.4.1主波方向上的特征①ST段抬高出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)與梗死部位有關(guān)(區(qū)域性),與QRS主波方向無關(guān);②如發(fā)生在胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度更明顯,呈凸面向上或弓背型;③有動(dòng)態(tài)變化符合急性心梗的ST—T演變規(guī)律。1.4.2伴壁心梗不發(fā)生明顯診斷掌握左束支阻滯時(shí)左室各部位除極向量的特點(diǎn),即可分析出其不同部位梗死時(shí)引起的一些特殊的不典型左束支阻滯心電圖改變:①V1初始r波增大,I、aVL、V5、V6出現(xiàn)q波提示有下間隔梗死;如伴V5、V6第1峰電壓降低、變形,提示穿壁間隔梗死;②V2—V4導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型,S波升支出現(xiàn)持續(xù)0.05s的切跡,I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波升支出現(xiàn)切跡均提示合并前壁心梗;③V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波降低中出現(xiàn)S波或呈短小的M或W型綜合征,提示合并前側(cè)壁心梗;④除V1導(dǎo)聯(lián),大多數(shù)胸導(dǎo)(特別是V4—V6導(dǎo)聯(lián))呈有明顯切跡的QS型或QRS電壓明顯降低,提示廣泛前壁心梗;⑤Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS電壓顯著降低,出現(xiàn)q波與終末S波應(yīng)想到合并下壁心梗。上述QRS波群改變?nèi)缤瑫r(shí)伴有特征性ST—T改變診斷意義更大。1.5左前分支阻塞和下壁心梗左前分支阻滯QRS初始0.02s向量向下,而下壁心梗使初始向量向上,二者并存時(shí)相互影響波群的典型表現(xiàn)。1.5.1合并壁梗死下壁心梗死①左前分支阻滯掩蓋下壁心梗:具有左前分支阻滯的特點(diǎn),Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型,但rⅢ>raVF>rⅡ,rⅡ可呈雙峰(或其前有q)提示合并下壁心梗;②下壁梗死掩蓋左前分支阻滯:Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型,此時(shí)如Ⅱ、Ⅲ、aVF電壓不降低(S波深),且無終末R波,提示合并左前分支阻滯,心電向量圖有助二者并存的診斷。另外左前分支阻滯引起初始向下的向量,還可使部分患者在V1、V2導(dǎo)聯(lián)r波前出現(xiàn)小q波,酷似前間隔心梗,此時(shí)第1肋間描記可使q波消失,有助排除前間隔心梗。1.5.2特征st-t的變換和發(fā)展Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,并符合梗死的演變,是診斷合并下壁心梗的有力證據(jù)。1.6急性心梗的診斷預(yù)激綜合征影響QRS波群初始向量,正向δ波可掩蓋梗死,負(fù)向酷似梗死,下列幾點(diǎn)有助二者并存的診斷:①ST—T改變與δ波方向無關(guān)(預(yù)激綜合征繼發(fā)性ST—T改變與δ波方向相反),符合急性心梗特征和演變規(guī)律;②有急性心梗的臨床癥狀和血清酶改變,有助急性心梗的診斷;③消除δ波后或呈順向型房室折返性心動(dòng)過速時(shí)揭示正路下傳有異常Q波,結(jié)合病史有助心梗的診斷。2v1和v2具有高r波識(shí)別能力2.1心梗與右束支阻滯的鑒別心梗合并右束支阻滯不影響心室除極的初始向量,僅使除極向量的后半部分發(fā)生改變,心電圖可將心梗與右束支阻滯都表現(xiàn)出來,只有后壁心梗并右束支阻滯較難鑒別,因二者的V1、V2均有高R波,要仔細(xì)觀察T波的改變,心梗時(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波高大,而單純右束支阻滯時(shí)常伴T波倒置。2.2側(cè)壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上異常q波①額面電軸右偏時(shí)多提示右室肥大;②明顯的右室肥大時(shí),異常Q波可在側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),但一般不在下壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),而正后壁心梗時(shí),常伴有下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上異常Q波。3選擇抗混疊置的x射線鑒別正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS波形,而在某些心梗患者,V1、V2導(dǎo)聯(lián)亦可出現(xiàn)同樣波形,故應(yīng)注意鑒別。前壁心梗時(shí),V1、V2可呈現(xiàn)rS波形,這個(gè)r波振幅不一定很小,但占時(shí)極短,僅0.01s左右。4壁心梗的診斷意義正常人尤其是肥胖者額面QRS向量環(huán)可較為橫置并順轉(zhuǎn),當(dāng)電軸小于+30°時(shí),在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)明顯Q波,甚至出現(xiàn)QⅢTⅢ波形。因此,在正確QⅢ或QⅢTⅢ時(shí)須十分慎重,但若同時(shí)出現(xiàn)下列心電圖表現(xiàn)時(shí)多應(yīng)考慮下壁心梗:①在Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)較顯著的Q波,特別是同時(shí)伴有倒置T波或QⅢ伴有QⅠ及QaVF但Q波>0.02s者即有診斷意義;②QⅢ伴有急性心梗ST—T改變,其意義更大;③正常QⅢ深吸氣后,由于心臟位置趨向垂直,因而Q波變小甚至消失,而不會(huì)加深。此外,在預(yù)激綜合征時(shí),Ⅲ導(dǎo)聯(lián)亦出現(xiàn)Q波,應(yīng)防止誤診為下壁心梗。5心梗的q波范圍aVL導(dǎo)聯(lián)的Q波診斷較困難,當(dāng)心臟位置較垂直,額面QRS波群平均電軸接近+90°時(shí),aVL導(dǎo)聯(lián)的波形常與aVR導(dǎo)聯(lián)的波形相近似,可出現(xiàn)倒置的P波、T波及深Q波(超過R波振幅)。此種Q波不足以診斷心梗,但在下列情況下應(yīng)考慮為梗死Q波:①aVL導(dǎo)聯(lián)P波正向,QRS呈高R波形,若Q波寬度大于0.04s,且振大小1/2R,或雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),但伴有急性心梗的ST—T改變者;②在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)上述改變的同時(shí),Ⅰ導(dǎo)聯(lián)亦出現(xiàn)Q波及ST—T改變者,則可肯定為高側(cè)壁心梗。6單次給藥后st段抬高和復(fù)極綜合征急性心梗早期ST段常單純表現(xiàn)為抬高而無異常Q波,此種情況需與下列情況鑒別:①變異性心絞痛,發(fā)作時(shí)ST段抬高伴有T波高聳,對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移,心絞痛緩解后ST段迅速回到等電位線,而心梗ST段抬高可以持續(xù)幾小時(shí)至幾天;②心室壁瘤:ST段抬高持續(xù)時(shí)間可達(dá)半年以上,同時(shí)伴有異常Q波;③早期復(fù)極綜合征:多見于正常人,在左胸導(dǎo)聯(lián)上或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上,自J點(diǎn)起ST段抬高,呈凹面向上型伴T波高聳,可持續(xù)數(shù)年;④急性心包炎:除aVR導(dǎo)聯(lián)外,多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,T波高聳,QRS波群低電壓。7大血鉀時(shí)前腦電t波的特征急性心梗早期T波高聳應(yīng)與以下情況鑒別:①后壁心梗時(shí)V1、V2可出現(xiàn)巨大R波,同時(shí)有巨大直立T波;②高血鉀時(shí),胸前導(dǎo)聯(lián)上可見有高尖而狹窄的T波;③左束支阻滯時(shí)可見右胸導(dǎo)聯(lián)的巨大直立T波