鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化規(guī)律及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者治療依從性及放療療效的影響

鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化規(guī)律及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者治療依從性及放療療效的影響

放射治療是大多數(shù)癌癥的治療方法。然而，放療引起的輻射損傷不僅增加了患者的痛苦，還繼續(xù)導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，導(dǎo)致輻射風(fēng)險(xiǎn)增加或治療中斷。因此,了解鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)變化規(guī)律,以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的必要性,具有現(xiàn)實(shí)意義。1對(duì)象和方法1.1病例年齡、性別、年齡預(yù)測(cè)結(jié)果收集2010-06-01-2012-06-30我院鼻咽癌放療患者106例,均經(jīng)組織學(xué)檢查確診為鼻咽癌。男90例,女16例。年齡19~76歲,中位年齡56歲。根據(jù)中國(guó)鼻咽癌2008年分期標(biāo)準(zhǔn),鱗癌97例,未分化癌5例,腺癌3例,腺鱗癌1例。Ⅱ期26例,Ⅲ期57例,Ⅳ期23例。所有患者預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月,無(wú)放療禁忌證。所有患者按病歷號(hào)隨機(jī)分入營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組(表1)。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1直線加速器加標(biāo)所有患者均采用ELEKTA公司precise6MVX直線加速器,給予6MXVX射線調(diào)強(qiáng)適形放療。腫瘤區(qū)DT為70Gy/(32~33)次,高危區(qū)DT為64~66Gy/(32~33)次,低危區(qū)DT為54~56Gy/(30~32)次。1.2.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用ES-PEN2002年制定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)采用陳春明報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn),即BMI<18.5kg/m2為低體質(zhì)量,結(jié)合患者一般狀況,如較差則評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不足。所有患者均每周進(jìn)行評(píng)估和篩查1次。1.2.3營(yíng)養(yǎng)教育制劑不同分組患者入住不同病區(qū)或相同病區(qū)的不同病房,避免相互間影響。當(dāng)NRS2002評(píng)分≥3時(shí)判斷為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組即給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù),進(jìn)行積極營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。優(yōu)先選擇EN,其次為普通膳食和EN制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用商用制品或我院營(yíng)養(yǎng)科配置的勻漿EN液;如EN不足或患者不能進(jìn)食時(shí),考慮給予部分或全部PN,PN選擇靜脈輸入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)品,或醫(yī)院配置“全合一”輸注袋或商品化三腔袋,PN液中均常規(guī)加入水溶性維生素、脂溶性維生素和礦物質(zhì)等。熱量供給按1.5×靜息能量消耗的總熱量,熱氮比為1∶150。營(yíng)養(yǎng)師全程參與患者飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程。對(duì)照組患者常規(guī)方式處理,放療期間無(wú)營(yíng)養(yǎng)師參與營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者自行進(jìn)食,以普食、流食和半流食為主,放射反應(yīng)重時(shí)給予葡萄糖、氨基酸和水溶性維生素等。1.3不良反應(yīng)及進(jìn)展近期療效按照WHO實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)(1981年)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(SD)和進(jìn)展(PD),以CR+PR為有效(RR);不良反應(yīng)按照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)3.0進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄兩組患者放療中斷率、完成率及最終完成放射劑量,以及放療期間NRS2002評(píng)分變化及營(yíng)養(yǎng)不足評(píng)定變化,測(cè)量放療前后體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。1.4質(zhì)量控制數(shù)據(jù)由接受過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行收集,采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)和方案。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)核實(shí)。1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料結(jié)果以表示,用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1兩組臨床資料比較放療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組CR23例,PR31例,NR1例,RR54例(98.2%);對(duì)照組CR17例,PR25例,NR9例,RR42例(82.4%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2=6.02,P=0.014。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組Ⅲ(χ2=4.45,P=0.035)和Ⅳ級(jí)(χ2=6.72,P=0.010)口腔黏膜損害明顯低于對(duì)照組,而其他不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。2.2兩組患者放療完成率、中斷率比較營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者放療完成率100.0%,中斷率7.3%(4/55),中斷治療的患者均在2周內(nèi)恢復(fù)治療并基本完成設(shè)計(jì)劑量,最終放射劑量平均為67.6Gy。對(duì)照組患者放療完成率86.3%(44/51),中斷率29.4%(15/51),中斷治療的患者有7例最終放棄繼續(xù)放療(最低放射劑量30.6Gy),最終放射劑量平均為64.1Gy。兩組在放療完成率(χ2=6.011,P=0.014)、中斷率(χ2=7.376,P=0.007)以及平均放射劑量(t=2.201,P=0.030)方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組與對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)nrs2002初始營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中即發(fā)現(xiàn),在106例患者中,有14.2%(15/106)和61.3%(65/106)的患者就已經(jīng)屬于營(yíng)養(yǎng)不足(BMI<18.5kg/m2)和具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥3)。追蹤觀察發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥3分)在第3~4周發(fā)生率最高,分別為70.9%(39/55)和86.3%(44/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2=7.38,P=0.006。說(shuō)明隨著放療的進(jìn)行,更多的患者面臨著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.4食物指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者放療后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)明顯好于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05(表3)。3放療的營(yíng)養(yǎng)與放療價(jià)值營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的癥狀之一。有研究結(jié)果表明,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率高達(dá)26.35%,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到45.56%。頭頸部腫瘤更是如此。營(yíng)養(yǎng)不良常導(dǎo)致腫瘤相關(guān)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率提高,并導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、生存質(zhì)量下降并進(jìn)而降低生存期。因此,對(duì)于鼻咽癌患者,早期識(shí)別患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者采取營(yíng)養(yǎng)支持治療有可能改善患者的臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方法有多種,近年來(lái)比較可靠的方法有主觀全面評(píng)定量表(SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(MNA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)以及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)等,每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。但是NRS2002建立以來(lái),因其有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)且簡(jiǎn)便易行,得到大家認(rèn)可和廣泛應(yīng)用,并被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用。陳偉等進(jìn)行了NRS2002法對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究,結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國(guó)人群BMI正常值情況下,將該方法應(yīng)用于中國(guó)住院患者完全可行。需要指出的是,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并非營(yíng)養(yǎng)不足,而是指現(xiàn)有的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。因此,惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有著重要的臨床意義。在本研究中,初始的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中即發(fā)現(xiàn),在106例患者中,14.2%(15/106)和61.3%的患者(65/106)已經(jīng)屬于營(yíng)養(yǎng)不足(BMI<18.5kg/m2)和具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥3),說(shuō)明大部分鼻咽癌患者放療初始,即已經(jīng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。目前對(duì)于鼻咽癌,早期患者控制率可達(dá)70%~90%,而較晚期的患者局控率也>50%,5年總體生存率可達(dá)67%~80%。但是,作為其主要治療手段的放療,由于其嚴(yán)重毒副作用,特別是Ⅲ和Ⅳ級(jí)的口腔、口咽黏膜反應(yīng)率高達(dá)70%左右,往往導(dǎo)致患者進(jìn)食困難以致?tīng)I(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步匱乏,從而造成治療中斷、延期甚至放棄治療,導(dǎo)致療效降低。因此,放療也是患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加、營(yíng)養(yǎng)不足加重的重要因素。在本研究中,通過(guò)對(duì)放療過(guò)程的全程營(yíng)養(yǎng)監(jiān)控發(fā)現(xiàn),無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組還是對(duì)照組,在放射治療第3~4周,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率明顯增高,表明隨著放療的進(jìn)行,患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯惡化。對(duì)于鼻咽癌放療患者而言,尤其要重視放療第3~4周時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究還發(fā)現(xiàn),接受營(yíng)養(yǎng)支持治療者,能夠更好地接受放療,放療耐受性增加,從而能夠完成放射治療計(jì)劃并較好完成放療劑量。從近期療效看,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組明顯好于對(duì)照組,P<0.05;療效的差異顯然與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者由于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后可以接受更高的放療劑量有關(guān)。從觀察的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化來(lái)看,在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組,患者放