腰骶干的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其臨床意義

腰骶干的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其臨床意義

腰仙女骨是仙女神經(jīng)的重要組成部分。由于它位于骨盆的后壁附近，受到穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，腰仙女骨的損傷在臨床上很少見。但是,隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快,各種嚴(yán)重的外傷事故亦隨之增加,但有關(guān)腰骶干的解剖學(xué)及損傷后診治的報(bào)道較少。本研究就腰骶干及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系和可能的損傷機(jī)制作一些探索,旨在為腰骶干損傷的診治及涉及該區(qū)域的手術(shù)操作提供一些解剖學(xué)資料。1腰脊干及周圍重要結(jié)構(gòu)的觀察選用31具(33側(cè),男31具,女2具)腰骶前區(qū)未被破壞的福爾馬林固定的教學(xué)用成人尸體,解剖出腰骶干及周圍的重要結(jié)構(gòu),觀察腰骶干的形成、變異和走行特點(diǎn),以及與其周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系(因標(biāo)本多為左側(cè)半,且女性例數(shù)少,故未單獨(dú)分列)。對(duì)具有臨床意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量,測(cè)量用游標(biāo)卡尺(精確到0.02mm),長(zhǎng)度單位均為毫米(mm),角度單位均為度(°)。2腰脊干及l(fā)5神經(jīng)的變化33側(cè)中22側(cè)有典型的腰骶干(66.67%),11側(cè)無(wú)典型腰骶干形成(33.33%)。腰骶干的起點(diǎn)位于骶骨翼前方、腰大肌內(nèi)側(cè)緣,緊貼骨面,中間僅隔一層很薄的筋膜,與骶髂關(guān)節(jié)上緣的距離約為(14.80±2.38)mm。其走行斜向外下,斜跨骶髂關(guān)節(jié)前面,經(jīng)髂總動(dòng)靜脈后側(cè)、閉孔神經(jīng)內(nèi)側(cè)下降入小骨盆,與第1、2骶神經(jīng)匯合,形成骶叢上干。在骶骨翼上緣水平與閉孔神經(jīng)之間隔以髂腰動(dòng)脈。因L4神經(jīng)加入骶叢的位置和比例變化較大,故腰骶干的長(zhǎng)度、寬度也各不相同,其長(zhǎng)度約(43.33±11.03)mm,寬度(9.09±2.05)mm,與中線的夾角為(36.37±3.84)°。腰骶干的終點(diǎn)約平S2椎體下緣水平,臀上動(dòng)脈在此處位于S1神經(jīng)和腰骶干之間或腰骶干外側(cè)。左髂總動(dòng)脈較右側(cè)稍長(zhǎng),外側(cè)與腰大肌毗鄰,髂總靜脈位于其內(nèi)側(cè)。右髂總靜脈的外側(cè)與腰大肌相鄰,右髂總動(dòng)脈位于其內(nèi)側(cè)。左右髂總動(dòng)脈至骶髂關(guān)節(jié)處即分為髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈兩大終支。多數(shù)情況下右髂總動(dòng)脈的分叉位置高于左側(cè)。在9例12側(cè)無(wú)典型腰骶干形成的標(biāo)本中,有2例雙側(cè)完整,其中1例左側(cè)無(wú)腰骶干形成,L4神經(jīng)前支的分支直接匯入骶叢上干,右側(cè)則形成了典型的腰骶干;另1例雙側(cè)均無(wú)腰骶干形成,L5神經(jīng)前支單獨(dú)加入骶叢上干。2例左側(cè)半標(biāo)本無(wú)腰骶干形成,L5神經(jīng)單獨(dú)加入骶叢并向閉孔神經(jīng)發(fā)出交通支。1例標(biāo)本右側(cè)無(wú)典型腰骶干,L5神經(jīng)向股神經(jīng)發(fā)出交通支。在上述無(wú)典型腰骶干形成的標(biāo)本中,L5的走行和毗鄰關(guān)系與腰骶干基本相同,但它的起點(diǎn)較恒定,粗細(xì)變化也比腰骶干小得多。所測(cè)L5神經(jīng)的數(shù)據(jù)如下:長(zhǎng)度(63.62±11.03)mm,寬度(6.65±1.57)mm,與中線的夾角為(35.85±6.88)°。L4橫突前面和下緣有腰大肌纖維附著,肌纖維的方向斜向前外。在其前內(nèi)側(cè)有L2神經(jīng)的分支和L3神經(jīng)緊貼其表面經(jīng)過,在其前下方股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和L4神經(jīng)發(fā)出加入腰骶干的交通支,成松散的一束跨過白色硬韌的髂腰韌帶進(jìn)入骨盆。L4橫突尖距L5神經(jīng)起點(diǎn)約(64.85±7.09)mm,距腰骶干起點(diǎn)約(82.32±17.83)mm。股神經(jīng)于L4下緣穿入腰大肌纖維后部,約在腰骶關(guān)節(jié)平面于腰大肌外側(cè)緣穿出。股神經(jīng)的起點(diǎn)距腰大肌外緣約(23.12±6.82)mm。3腰脊干損傷的臨床發(fā)現(xiàn)和手術(shù)發(fā)現(xiàn)的意義長(zhǎng)期以來(lái)腰骶干一直被人們所忽視,對(duì)于腰骶干的形成、變異、走行、毗鄰關(guān)系及其臨床意義,國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道較少,而且多是在有關(guān)骨盆骨折合并腰骶叢損傷的的文獻(xiàn)中作附帶描述。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腰骶干部分由第4腰神經(jīng)纖維和全部第5腰神經(jīng)腹側(cè)支構(gòu)成。文獻(xiàn)根據(jù)分叉神經(jīng)的變異將國(guó)人腰骶干分為腰叢常見型(69.3%)、腰叢上移型(22.19%)、腰叢下移型(8.44%)3型。本研究觀察的標(biāo)本中典型的腰骶干(腰叢常見型)占66.67%,較上述比例稍低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腰骶干長(zhǎng)3～4cm,橫斷面呈卵圓形,寬約10cm,厚4cm,約含40個(gè)神經(jīng)束及許多神經(jīng)外膜成分。本研究測(cè)量的腰骶干的寬度為(9.09±2.05)mm,與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腰骶干的損傷多發(fā)生于不穩(wěn)定性骨盆骨折,這類患者的病情多較嚴(yán)重,神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)常被其他病情所掩蓋,因此早期容易漏診。由于腰骶干所處位置局部解剖關(guān)系復(fù)雜,發(fā)生損傷后臨床醫(yī)生往往因經(jīng)驗(yàn)所限不能準(zhǔn)確判斷病情,或由于病人傷后不能耐受較大的手術(shù)而被迫放棄手術(shù)探查的方案。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科曾收治1例TileC1型骨盆骨折致左側(cè)腰骶干損傷的病例,經(jīng)及時(shí)手術(shù)探查,松解受到粘連、壓迫的腰骶干,1個(gè)月后病人疼痛范圍明顯縮小,但足下垂癥狀尚無(wú)顯著改善。國(guó)外還報(bào)道過產(chǎn)婦分娩過程中發(fā)生腰骶干損傷的病例。本研究發(fā)現(xiàn),腰骶干、L5神經(jīng)跨過骶骨翼上緣進(jìn)入小骨盆后,向后外側(cè)走行,使其在骶骨翼上緣處呈弓弦狀繃緊,因此若發(fā)生骶骨翼骨折則很可能使該神經(jīng)卡入骨折間隙而受損。另外,若發(fā)生垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位,損傷一側(cè)的骨盆向后向上移位,也很容易使腰骶干和骶叢神經(jīng)一起受到牽拉損傷。據(jù)推測(cè),當(dāng)神經(jīng)根拉長(zhǎng)8%時(shí),可致靜脈淤積,而拉長(zhǎng)15%時(shí),血流完全阻斷。在對(duì)損傷的腰骶干或L5神經(jīng)的手術(shù)探查中。作者認(rèn)為應(yīng)注意以下兩點(diǎn):(1)探查左側(cè)腰骶干或L5神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意辨認(rèn)和處理髂腰動(dòng)脈;(2)探查右側(cè)腰骶干或L5神經(jīng)時(shí)除應(yīng)注意辨認(rèn)和處理髂腰動(dòng)脈外,還應(yīng)注意右側(cè)髂血管的靜脈靠外側(cè),血管壁較薄,須小心保護(hù)。牽開大血管時(shí)操作應(yīng)輕柔,以免損傷靜脈內(nèi)膜,否則會(huì)導(dǎo)致靜脈栓塞。本研究在尸解中發(fā)現(xiàn),L4橫突距腰骶干、L5神經(jīng)的起點(diǎn)均較遠(yuǎn):距腰骶干(82.32±17.83)mm,距L5神經(jīng)(64.85±7.09)mm,而且腰骶干、L5神經(jīng)前支入骨盆后的走行方向有一個(gè)向后的傾角,與腰大肌纖維的走行并不一致,因此認(rèn)為L(zhǎng)4橫突骨折損傷腰骶干或L5神經(jīng)的可能性不大,而經(jīng)過其前內(nèi)側(cè)的L2、L3神經(jīng)和位于其下方的L4神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)則更容易受損。股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)